Was ist das Wichtigste in der Patientenkurve?

Dieses Thema im Forum "Pflegeplanung, Pflegevisite und Dokumentation in der Pflege" wurde erstellt von PePaMel, 08.04.2011.

  1. PePaMel

    PePaMel Gast

    Hi,

    stellt Euch vor Ihr könnt Eure Wunschpatientenkurve kreieren (auf Papier oder PC), was dürfte auf gar keinen Fall fehlen?

    Vielen Dank für Eure Ideen,
    Mel
     
  2. Elisabeth Dinse

    Elisabeth Dinse Poweruser

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    Ich hab zwei Patientenkurven mit entwickelt und bei einen Pflegedokumentationsbogen mitgewirkt.

    Es geht net darum, was andere wichtig finden... sondern was in deinem Bereich von Bedeutung ist. Das ist wie bei der Frage: welche Krankheiten gibt es auf der Intensivstation.

    Papier begrenzt die Menge der Daten. Aber auch am PC musst dich einschränken. Nix ist schlimmer als wenn unnötige Daten gesammelt werden bzw. man erst schauen muss, wo man was dokumentiert.

    Elisabeth
     
  3. Keen01

    Keen01 Senior-Mitglied

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    Hallo Zusammen

    Also ich finde das ist eine schwierige Frage weil wie Denise schon angemerkt hat ist es wichtig das Sie zum Jeweiligen Arbeitsbereich passen muss.

    Wichtig ist das Sie Übersichtlich ist und man schnell auf die Benötigten informationen zugreifen kann.

    Die Dokumentation sollte auch so aufgebaut sein das man nicht doppelt Dokumieren muss um ein korrekte dokumentation zu machen

    Wichtig ist aber auch das jeder mitarbeiter auch richtig mit der Dokumentation umgeht und daher muss sie leicht verständlich sein

    Wir arbeioten mit GODO LINE Pflegedokumentation da diese schön übersichtlich ist, die Blätter sind unterschiedlich groß und fablich getrennt sind.

    MFG Keen01
     
  4. PePaMel

    PePaMel Gast

    Hier geht es nicht um meinen Bereich oder eine bestimmte Fachrichtung. Es geht um die Frage, was darf in keinem Bereich fehlen. Was sind die wichtigsten grundsätzlichen Dinge die in keiner Kurve (vorzugsweise erst mal Allgemeinstation) fehlen dürfen?

    Wir haben schon viele Ideen und Vorschläge, aber vielleicht gibt es ja was woran wir noch nicht gedacht haben.

    Vielen Dank,
    Mel
     
  5. Phoenix79

    Phoenix79 Gast

    Ich würde mir wünschen das die Pat.kurven eindeutig sind. Unsere sind das nämlich leider nicht, so dass in jedem Team, jemand was anderes für richtig hält und so einträgt, was dann sehr problematish ist, wenn Springer im Team aushelfen.

    Ich geb euch mal einige Beispiele. (Wir haben Tageskurven, wo wir stündlich abkreuzeln, was gemacht wurde oder stattfand)

    - Überwachung Stuhlgang: die einen sind der Meinung, ich kreuze das jedesmal ab, wenn ich den Pat. lagere, weil ich dann schaue ob er Stuhlgang hatte. Ich bin der Meinung, ich kann nur was überwachen was auch stattgefunden hat, also kreuze ich es nur ab, wenn der Pat. auch Stuhlgang hatte.
    - Ständige Überwachung: die einen sagen, sie kreuzeln es stündlich, da wir ja permanent beim Pat. sind und ihn/sie nicht alleine lassen. Die anderen sagen, wenn ich das abkreuzle bedeutet das, da wo ein Kreuz ist, hat man den Pat. nicht überwacht. also wird es auch nicht abgekreuzt.

    Ich wünsche mir eine eindeutige und entbürokratisierte Doku.

    Warum muss ich z.Bsp. wenn ich eine komplette Grundpflege mache, noch extra Intimpflege, Auge-,Nasen-,Ohrenpflege abzeichnen. Das gehört doch dazu und steht außerdem in der Pflegeplanung.
    Als ich das im Qulitätszirkel ansprach, hieß es "Wird vom MDK so verlangt" als ich dann beim MDK mal nachfragte hieß es: "Wir geben nur Richtlinien vor, die Umsetzung liegt in der Eigenverantwortung der Krankenhäuser und Pflegedienste. :weissnix:

    Ich muss noch dazu sagen, dass unsere komplette Doku Firmenintern erstellt und gedruckt wird. Ich bin zwar auch im Qualizirkel, aber leider haben wir, als diejenigen die tagtäglich mit der Doku umgehen, so gut wie kein Mitspracherecht, wenn es um Änderungen geht, da beruft man sich dann wieder auf die Vorgaben vom MDK. Eine "vorgefertigte Doku" wie aus dem Krankenhaus oder zum Teil auch aus der ambulanten Pflege (ich fand die von DAN eigentlich nicht schlecht) gibts bei uns nicht. Ich weiß nicht ob es für die außerklinische Intensivpflege sowas überhaupt gibt!?
     
  6. narde2003

    narde2003 Board-Moderation
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    Dennoch mache ich eine Augenpflege häufiger als eine Grundpflege und brauche so die Möglichkeit diese abzuzeichnen, oder?
    Bei einem Patienten mit Diarrhoe wirst du auch häufiger eine Itimpflege vornehmen als Ganzkörperwaschung.
     
  7. Elisabeth Dinse

    Elisabeth Dinse Poweruser

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    Macht durchaus Sinn auf einer peripheren Station, wenn du auf eine höhere Einstufung kommen willst.
    S3-Überwachung gibt vor: mind 3 Parameter-ein regelmäßiges Intervall (mind.3stdl.)- über mind 12 Stunden.
    Du beobachtest den Stuhlgang, wenn es da Probleme gibt- z.B. Obstipation bei Opiatgaben.
    Ein Kürzel/Kreuzchen setzen ist eine Sekundensache.

    Im Intensivbereich erfolgt (sollte erfolgen) die Einstufung in der Regel nach TISS o.ä. Instrumenten.

    Die Grundpflege zu splitten ist bedingt sinnvoll- siehe nardes Argument.

    Das jedes Team etwas anderes für wichtig hält dürfte mehr als logisch sein. Wenn ich einen Pat. postop. betreue, so liegen dei Schwerpunkte anders, als wenn ich einen neurologischen Pat. habe.
    Hier ist eindeutig die Fachkompetenz gefragt... die eine entsprechende Planung erstellen sollte, damit Generalisten wissen, worauf es ankommt.

    Was ich übrigens absolut hasse, wenn man ausschließlich wegen dem MDK, dem Kadi, der PDL oder sonst wem dokumentiert. Bei dieser Einstellung ist jede Doku eine unnötige Zusatzbelastung.

    Wer bestimmt den in der Qualigruppe, was da dokumentiert werden soll? Woher kommen die Kollegen?

    Elisabeth

    Elisabeth
     
  8. Phoenix79

    Phoenix79 Gast

    Es geht hier nicht um Einstufungen, ich bin ja im außerklinischen Bereich, es geht auch nicht um Sekunden, sondern darum, dass jeder anders kreuzelt und es einfach keine Einheitlich keit gibt und es zu Problemen kommt, wenn jemand aus einem anderen Team aushilft und es dann so abzeichnet wie er es von da kennt und es dann keine Durchblick mehr gibt, was richtig ist.
    Im stationären Bereich vielleicht. Bei uns nicht.
    Ja, aber da ich nicht stationär arbeite, kommt es nicht drauf an was wer für sinnvoll hält, sondern was korrekt ist und ich kann dann nicht mit Tageskurven arbeiten, wo jeden Tag anders gekreuzt wird. Wo an einem Tag z.Bsp. Überwachung Stuhlgang zweistündlic mit dem Lagerungswechsel abgezeichnet wird, weil die Kollegin das so kennt und am anderen Tag ist es gar nicht abgezeichnet, weil der Pat. keinen Stuhlgang hatte und ich der Meinung bin, dass dann auch nichts zum überwachen da ist.

    Und weswegen dokumentierst du dann?

    Im Qualizirkel, werden nur die Qualitätsstandards von uns bearbeitet. Das machen Kollegen aus verschiedenen Teams aus ganz Deutschland.
    Die Dokumentation selbst bestimmen die zwei Qualitätsbeauftragten. aber frag mich jetzt bitte nicht was die für eine Ausbildung haben. Auf jeden Fall keine medizinische. Wahrscheinlich ist unsere Dokumentation auch deshalb so missverständlich.
     
  9. Elisabeth Dinse

    Elisabeth Dinse Poweruser

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    Ich dokumentiere weil ich den Erfolg meiner Pflegeleistungen transparent machen möchte. Und damit ist mir eine indivduelle Pflege wichtig- die sich an einer entsprechenden Planung fest macht.

    Deine Tageskurve kannst du durchaus so gestalten, dass die entsprechenden "wichtigen" Maßnahmen gekennzeichnet werden- und wenn es per Marker ist. Sie leiten sich aus deiner Pflegeplanung ab.

    Das viele Pflegekräfte nach dem Prinzip handeln: mach ich schon immer so- kann man wohl kaum einer Dokumentation ankreiden.

    Ich hatte ja oben schon geschrieben, dass ich eine Pflegedoku in einem KH der Maximalversorguzng eingeführt habe. Es funzt einfach net, ein Blatt reinzureichen und nun macht mal. Man muss die Kollegen dort abholen, wo sie stehen. Und wenn sie an dem Punkt stehen: jeder angeführte Punkt muss abgearbeitet werden- egal ob relevant oder net... dann musst eben auf der Ebene 'Fachkompetenz erwerben' anfangen. ist sicher aufwändiger, aber es lohnt sich in jedem Falle. Nur Zeit musst für sowas einplanen und bereit sein, immer wieder die Doku zu aktualiseren, zu verbessern.

    Nur in einer Qualigruppe sitzen und etwas festlegen- da geb ich dir recht: schade um die vertane Zeit.

    Elisabeth
     
  10. lolobea

    lolobea Junior-Mitglied

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    Für mich gehören auf jeden Fall in eine Doku:

    Die Vitalzeichen, der Gesundheitszustand, besondere Vorkommnisse (z.B.hat der Patient neben seinen sontigen Medis, irgendwas anderes bekommen)

    Je nach Fachbereich, individuellere Dokumentationen.
    Es versteht sich von selbst das Dokus von Intensivstationen sich nicht auf einer Inneren, alleine vom zeitlichen Aufwand her umsetzen lassen können.
     
  11. sr.c.b.

    sr.c.b. Senior-Mitglied

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    ambulante Pflege
    Am allerwichtigsten finde ich ein vernünftiges Stammblatt mit:
    - allgemeine Patientendaten ( Name, Geb.datum, Adresse)
    - Diagnosen
    - Ansprechpartner (Tel.)
    - Betreung eingerichtet ja oder nein
    - Allergien/ Unverträglichkeiten nein oder falls ja wogegen
    - Patientenverfügung ja oder nein und ganz wichtig: wo
    - Telefonnummer vom Hausarzt ( in der ambulanten Pflege)

    In der ambulanten Pflege auch sehr, sehr wichtig: Die Leistungsnachweise, denn ohne die gibt es kein Geld , damit sichern wir sozusagen unseren Job!!!!!
    Ansonsten ist es unabhängig von den MDK-Anforderungen sicher immer vom Patienten und seinem Krankheitsbild abhängig, was man wichtig oder weniger wichtig findet.
     
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