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flexi

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Quelle: www.heute.de 10.08.2006

Vierjähriger nach Routineeingriff hirntot

Tragischer Fehler in Hamburger Krankenhaus
Ein vierjähriger Junge hat nach einem Routineeingriff im Katholischen Kinderkrankenhaus Wilhelmstift in Hamburg irreparable Hirnschäden erlitten und ist ins Koma gefallen. Das Kind wird jedoch weiterhin mit Geräten künstlich am Leben gehalten. Das bestätigte am Donnerstag eine Sprecherin des Krankenhauses.
"Der Hirntod des Kindes bestätigt sich immer mehr", erklärte die Klinikleitung. Auf Wunsch der Eltern würden am Freitag aber erneut die Hirnströme gemessen. Das Kind hatte durch eine Überdosis Glukose bei einer Infusion nach der OP schwerste Hirnschäden erlitten.

Glukose-Infusion gegen Fieber
Der Vierjährige hatte nach einer problemlos verlaufenen Routine- Operation wegen einer Vorhautverengung starkes Fieber bekommen. Als das Fieber auch durch Zäpfchen nicht gesenkt werden konnte, verordnete eine 48 Jahre alte Ärztin nach Krankenhausangaben eine Glukose-Infusion mit einer fünfprozentigen Zuckerlösung, um dem Körper Nährstoffe zuzuführen.

Da es in der Station aber nur hochdosierte Glukose gab, ordnete die Ärztin an, diese 40-prozentige zu geben, sie aber nur kurz zu verabreichen. Nachdem die Ärztin zu einem neuen Fall gerufen wurde, habe niemand diese Infusion gestoppt, hieß es.
Wäre es nur eine Stunde früher bemerkt worden, hätte man sofort Insulin verabreichen können, um den Fehler zu beheben
Axel Hennenberger, Chefarzt Intensivabteilung Katholisches Kinderkrankenhaus Wilhelmstift
Wichtige Hirnteile zerstört
Durch die Überdosis kam es zu Krämpfen bei dem Kind und einer Hirnschwellung. "Wäre es nur eine Stunde früher bemerkt worden, hätte man sofort Insulin verabreichen können, um den Fehler zu beheben", sagte am Mittwoch der Chefarzt der Intensivabteilung der Klinik, Axel Hennenberger. Wichtige Teile des Hirns seien zerstört worden, alle zentralen Funktionen des Hirns versagten.
Die Ärzte im Wilhelmstift gehen nun vom Hirntod des Kindes aus. "Es ist das Recht der Eltern, immer Hoffnung zu haben", sagte Hennenberger. Aus medizinischer Sicht sei aber von einer "zu starken Schädigung des Gehirns" auszugehen.

Zuständige Ärztin beurlaubt
Der Geschäftsführer der Klinik, Berthold Bonekamp-Kerkhoff, sagte: "Wir sind von dem Fall zutiefst betroffen". Die Eltern des kleinen Jungen würden seelsorgerisch und psychologisch betreut. Das Krankenhaus wolle den Fall so schnell wie möglich lückenlos aufklären.
Die Ärztin wurde inzwischen beurlaubt. Nun seien Ärztekammer und Staatsanwaltschaft an der Reihe, meinte Bonekamp- Kerkhoff. Oberstaatsanwalt Rüdiger Bagger sagte dazu: "Die Behandlungsunterlagen sind durch die Fachabteilung des Landeskriminalamtes sichergestellt."
 

sisterNic

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Hallo Flexi..
vielen Dank für den Beitrag..

Kann momentan nur dazu sagen, dass ich entsetzt bin.

Sowas finde ich sehr nachlässig, wie da gehandelt wurde.

Lg,Nic
 

midnightlady24

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Schrecklich!!!

Ich hätte mich geweigert, diese Anordnung durch zu führen.
 

furunkel

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ich muss sagen dass ich das auch fahrlässig finde und dass ich ganz entsetzt darüber bin.
Ich glaube das diese Klinik schon mal wegen einen ähnlichen falles in
verruf geraten ist .Ist aber schon einige Zeit her.Liege ich da richtig?
:wut:
 
N

nachtfalter

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Ich hätte mich geweigert, diese Anordnung durch zu führen.

die ärztin selber hat die infusion angehängt, und dann keine weiteren anordnungen gegeben, also kann man den ks keinen vorwurf machen
 

Micke

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wo steht denn, dass die ärztin, die selber angehangen hat? ich les nur bei flexi, dass sie es angeordnet hat
 
N

nachtfalter

Gast
das stand in der zeitung bei uns
ich komme aus der gegend wo es passiert ist

in der zeitung

Mitten in der Behandlung wurde die Medizinerin, die schon seit 15 Jahren in der Klinik ist und als sehr erfahren gilt, zu einem Notfall gerufen. Der Ärztliche Direktor, Dr. Rolf Habenicht: „Die Ärztin hat die Glukose-Lösung selber verabreicht und auch nicht angeordnet, die Infusion zu entfernen.“ Ein schlimmes Versäumnis!

http://www.bild.t-online.de/BTO/news/aktuell/2006/08/11/klinik-pfusch/klinik-pfusch.html

da steht alles drinne
 

Scip

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Hi,
ich hab zwar keine Ahnung aber laut den Artikeln hat der Junge 500ml 40% Glucose bekommen. (= 200g Glucose). Ich kann mir irgendwie nicht vorstellen, dass man davon ins Koma fällt. Hatte er Diabetes M.??? Wog er nur 5kg??? Wie schnell wurde infundiert??? Was hat das Kind davor noch alles Infundiert bekommen?
Wie gesagt habe selbst nicht wirklich ahnung, war noch nie auf Intensiv eingesetzt, kann mir das Ganze aber nur schwer vorstellen???

Ich bin geschockt.....

Gruß
Scip
 

Elisabeth Dinse

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*grübel* Und eine Pflegekraft beobachtet 1 Stunde wie 500 ml Glucose einlaufen??? Verantwortung für die Überwachung der Infusion- kan das der Pflegekraft nicht komisch vor?

Elisabeth
 
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nachtfalter

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und das nur weil eine ärztin mist gebaut hat
bei aller liebe aber die ärztin darf nie wieder praktizieren:wut:
 

Scip

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@ nachtfalter:
Das ist ja gerade das Problem. Kann es nicht sein, dass es ein wirklich bedauerlicher schrecklicher Unglücksfall war?
Irgendjemandem (der Ärztin) o.ä. jetzt vorschnell die Schuld in die Schuhe zu schieben find ich anhand der Informationen, die man als Aussenstehender hat irgendwie zu einfach.
Und Sätze wie: " bei aller liebe aber die ärztin darf nie wieder praktizieren" erinnern mich an "Bild-Leser-Aussagen". Es ist zwar eine verständliche Reaktion aber die Objektivität lässt doch sehr zu wünschen übrig.
Oder weisst du genau wie der besagte Tag abgelaufen ist? So einfach ist es auch für uns Pflegekräfte nicht sich aus der Verantwortung zu ziehen, da wir -bei korrekter Anordnung etc.- die Durchführungsverantwortung für die Überwachung und Steuerung des Infusionsablaufs übernehmen....

Würde gerne mal von erfahrenen Leuten hören wie schlimm 200g Glucose/d bei einem 4 Jährigen normalerweise sind????

Gruß
Scip
 

midnightlady24

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Habe heute im Laufe des Nachmittages auch noch gelesen, dass die Ärztin es selber gemacht hat, also ist meine Aussage von vorher irrelevant.

ABER ... Als Pflegekraft habe ich die verantwortung der Beobachtung bei Fieberschüben nach OP`s und wenn ich sehe, dass da bedenklich lange eine Infusion läuft, die nur "kurz" laufen sollte, dann stell ich die ab! Wofür haben wir denn 3 Jahre Fachwissen am stück gepauckt und bilden uns fort, lernen durch Erfahrung .... doch nicht, um mich dann einer doofen Anordnung zu unterwerfen, obwohl ich weiß, das es gefährlich ist!!!

Meine Meinung!
 

Meggy

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Normalerweise halten bei Kindern die peripheren Venen eine hochprozentige Glucose-Infusion nicht aus, es hätte also entweder gar nicht angehängt werden dürfen oder nur unter sehr engmaschiger Überwachung.
Einen ZVK dürfte das Kind wegen einer Phimose-Po ja wohl kaum gehabt haben, oder war er doch kränker als gemeldet?
Auch massive Fieberschübe, wie es in der zitierten Pressemeldung steht, sind alles andere als eine zu erwartende Nebenwirkung dieser OP.

Nach dem ersten Schock nach Lesen der Meldung mehren sich bei mir nun die Fragezeichen.

????
 

sisterNic

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Hallo..

also, ich weiss auch nicht.

wenn ich als Ärztin mit 15 Jahren Erfahrung auf dem Gebiet 5%-e Glukose anhängen möchte und es ist keine da, kann ich da nicht eine PK bitten, etwas zu besorgen?

Sie müsste doch über die massiven NW von G40% Bescheid wissen.

Auch wenn ich zu einem Notfall gerufen werde, so muss ich zumindest einem Anwesenden Bescheid geben, auf das Kind zu achten.

Leider ist nicht ersichtlich, wann es Jemandem auffiel, dass der Kleine Fieber bekam, noch ob eine engmaschige Überwachung durchgeführt wurde.

Sowas kommt dann immer bei internen Untersuchungen zutage, denn es muss ja dokumentiert sein, wie das alles vor sich ging.

Wie genau es jetzt zustande kam, wer Schuld hat und wer nicht, können wir als Aussenstehende nicht sagen.

Wir können den Eltern trotz des schrecklichen Unglücks, was Ihnen widerfahren ist, nur die Daumen drücken, dass sie die Situation so gut wie möglich meistern.

Und an uns stelle ich ich die Bedingung, dass wir nicht nur unser Tun und Handeln hinterfragen, sondern auch ab und zu einmal das der Ärzteschaft.
Denn dies sind schliesslich Menschen wie wir, die Fehler machen..

Nic
 

stationswicht

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wenn die Ärztin eine ist, die ihren Beruf liebt und auch nur ein kleines bisschen Mensch ist, ist sie meiner Meinung nach genug gestraft!

und wer von den PKs hat nicht schon mal etwas vergessen, auszurichten oder zu übergeben?! der Unterschied ist nur die Tragweite des Versäumnisses

ich will das jetzt nicht in die "sowas-passiert-nun-mal-Schiene" drängen, aber ich hoffe immer nur, dass mir so etwas mal nicht passiert - passiern kann es aber glaube jedem
 

nightshade

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Hallo.Ich finde diese Nachricht auch wirklich sehr sehr erschreckend und schlimm.Und sowas darf nicht passieren,trotzdem geb ich Dir Recht.Wir sind alles nur Menschen.Erinnere mich aus privaten Bereich auch an eine Situation,wo ein Arzt Mist gebaut hat.Was jedoch nicht so dramatisch geendet ist.Ein Bekannter meiner Eltern hat sich bei einen Fussballspielspiel eine massive Prellung im Unterschenkel zugezogen.Beim Orthopäden klagte über ständige schmerzen und erhielt immer wieder nur eine Spritze.Er kippte plötzlich um und lag im Koma,Blutvergiftung.Einen damals 34J.Vater wurde das Bein abgenommen und schwebte in Lebensgefahr.Doch auf der anderen Seite,war er ein furchtbar guter Arzt.Der auch Vielen Amputationen erspart hat,durch sehr gute Therapien.Hm,schwieriges Thema.
 

spflegerle

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Anlässlich dieses Ereignisses stelle ich mir die Frage, ob es auch für Pflegekräfte ein anonymes Fehler-Berichtssystem gibt. Die Frage habe ich allerdings an anderer Stelle hier im Forum bereits gestellt, falls jemand die Antwort darauf kennt, oder darüber diskutieren will, möge dies bitte in folgendem Thread tun: Pflegefehler-Thread

Und nur damit keine Mißverständnisse auftreten: Ich möchte den hier betroffenen Personen keinerlei Fehler unterstellen, dies steht mir gar nicht zu, da ich keinerlei Informationen bezüglich dieses konkreten Ereignisses habe.

Gruß spflegerle
 

klywalda

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Hallo,
auch ich frage mich die ganze Zeit "Was ist mit den Pflegekräften?"Es war doch eine Wachstation, hat niemand den Jungen betreut ?
Schwer vorzustellen und ich kann nur sagen es tun mir alle Beteiligten unendlich leid und ich wünsche mir ,daß ich mich nie fragen muß ob ich etwas hätte merken müßen oder verhindern können
 

Elisabeth Dinse

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Die postoperative Überwachung wurde offensichtlich von Mutter und Großmutter erbracht: http://www.sueddeutsche.de/,spom3/panorama/artikel/689/82607/
Wenn man jetzt noch zugibt, dass zuwenig Personal zur Überwachung da war, käme das einer Bankrotterklärung des KKH gleich. Obwohl ich mir kaum vorstellen kann, dass nach so einer detaillierten Beschreibung der Vorgänge mit Namen und Adresse überhaupt irgendeine Mutter ihr Kind dort therapieren lassen wird.

Elisabeth
 
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