Verwendung von Diclofenac als Gel/Emulgel/Salbe

[stormrider]

Ich arbeite in einem ambulanten Pflegedienst und stelle seit geraumer Zeit fest, dass meine Kollegen fast schon exzessiv bei diversen Gelenk- und Muskelschmerzen die Patienten mit Diclofenac haltigen Gel/Salbenpräparaten einbalsamieren. Den Patienten gefällt das in der Regel. Sie fühlen sich in ihren Beschwerden ernst genommen.

Darunter befinden sich auch Patienten, die aufgrund jahrelanger oraler Einnahme von Diclofenac Präparaten ohne entsprechende Magenschutztherapie irreversible Magen-/Darmschädigungen erworben haben, die teilweise bis zu einer Magenteilresektion führten.

Ich persönlich halte gerade bei diesen Patienten nichts von einer regelmäßigen Anwendung dieser Medikamente, da ich darin auf Dauer eine Gefährdung des sowieso schon angeschlagenen Magen/Darm-Traktes sehe.

Wie seht ihr das?
Sehe ich das Problem zu eng? Sind die Wirkstoffaufnahmen wirklich so gering, dass eine Schädigung ausgeschlossen ist?

 

[flexi]

Hallo
hier mal ein Auszug aus der Gebrauchsinformation eines Diclofenac-haltigen Gelpäparates:

Wenn Diclo-Gel Sandoz großflächig auf die
Haut aufgetragen und über einen längeren
Zeitraum angewendet wird, ist das Auftreten
von Nebenwirkungen, die ein bestimmtes
Organsystem oder auch den gesamten Organismus
betreffen, wie sie unter Umständen
nach systemischer Anwendung Diclofenac-
haltiger Arzneimittel auftreten können,
nicht auszuschließen. Sehr selten wurde
über Magen-Darm-Störungen, generalisierten
Hautausschlag, Überempfindlichkeitsreaktionen
in Form von örtlicher Haut- und
Schleimhautschwellung (sog. QuinckeÖdem)
und Atemnot sowie Photosensibilität
berichtet.

Vielleicht gibt es gleiche Hinweise bei den bei euch angewandten Produkten?
Sicher ist es auch eine Frage der Stärke, denn die ist bei unterschiedlichen Produkten auch anders.

 

[stormrider]

Solche Aussagen befinden sich auf den Waschzetteln der diversen Diclofenac Produkte. Außerdem findet sich auch häufig ein Hinweis, dass eine Anwendung nur über 1-2 Wochen erfolgen sollte, solange der Arzt nichts anderes sagt. Der Arzt sagt: Nehmen sie eine Diclo Salbe.

Fakt ist ja, das Diclofenac die Bildung von Prostaglandinen hemmt. Diese aber enorm wichtig sind für den Abfang der Säurewirkung auf den Magen selbst. Mit anderen Worten: Magen verdaut sich selbst wenn keine Prostaglandine vorhanden sind. Was ja auch durch zahlreiche magengeschädigte Patienten bewiesen ist, die aufgrund ihrer Beschwerden viele Jahre lang Diclofenac ohne entsprechende Magenschutztherapie eingenommen haben.

Ich habe dann mal nachgerechnet:
100 g Diclofenac ratiopharm enthalten 1 g Diclofenac natrium
Zäpfchen werden üblicherweise in der Dosis von 50 oder 100 mg verabreicht

Damit entspricht eine Tube Diclofenac ratio. 20 Zäpfchen a 50 mg.

Eine Patientin, die nur 1 Zäpfchen (50mg) pro Tag erhalten darf, unter Magenschutztherapie, wird hemmungslos eingeschmiert und erhält so zumindest rechnerisch mindestens die doppelte Tagesdosis, da eine Tube a 100g locker in 20 Tagen aufgebraucht ist. Manchen scheint nicht bewußt zu sein, welche Mengen des Wirkstoffs da an den Patienten geraten.

Ich denke, gegen die Theorie ist nichts einzuwenden.
Habe ich evtl. etwas übersehen was eine solche Argumentation nicht zuläßt?

Ich wollte dieses Thema auf der nächsten Dienstbesprechung vorbringen. Da brauche ich hieb- und stichfeste Argumente, da meine Kollegen teilweise etwas engstirnig sind.

 

[UlrichFürst]

Ich denke, gegen die Theorie ist nichts einzuwenden.
Habe ich evtl. etwas übersehen was eine solche Argumentation nicht zuläßt?

Ich denke, viel interessanter als der Wirkstoffgehalt des Präparates ist die biologische Verfügbarkeit und die Pharmakokinetik:

aufgrund der geringen systemischen Resorption von Diclofenac bei topischer Anwendung
ist eine Überdosierung sehr unwahrscheinlich.[...]Die perkutane Resorption nach Applikation von 2,5 g Voltaren Emulgel pro 500 cm2 Haut liegt bei etwa 6 % der aufgetragenen Diclofenac-Dosis [...] Durch Okklusionsverband während 10 Stunden kann die perkutane Resorption von Diclofenac um das Dreifache erhöht werden.
[...]Die maximalen Plasmakonzentrationen von Diclofenac sind nach topischer Applikation von Voltaren Emulgel etwa 100-mal niedriger als nach oraler Therapie mit Diclofenac-Natrium. Die Plasmaspiegel reichen zur Erklärung der beobachteten therapeutischen Wirksamkeit allein nicht aus; diese wird vielmehr mit dem Vorliegen deutlich höherer Wirkstoffkonzentrationen unterhalb der Auftragestelle erklärt. Mehrtägige Anwendung von Voltaren Emulgel
bei entzündeten Handgelenken von Polyarthritikern führte zu ca. 20- bis 70-mal höheren Konzentrationen im Synovialgewebe der behandelten Gelenke als im Plasma. Die gemessene Konzentration von Diclofenac im hierbei untersuchten Synovialgewebe lag zwischen 0,41 und 8,62 μmol/kg. Die Konzentrationen in der Synovialflüssigkeit überstiegen ebenfalls deutlich die Plasmaspiegelwerte.

Wobei bei uns wohl schon ein Fall aufgetreten ist (Magengeschwür nach Voltarensalbe). Allerdings hat diese Patientin das Zeugs wohl Tubenweiße verschmiert und das auch noch am ganzen Körper...
Sorry, zum Rechnen bin ich jetzt zu faul...
Ulrich

 

[stormrider]

Oh dankeschön für die Zahlen. Solche Aussagen habe ich vorhin nicht gefunden. Das ist ja erstaunlich wenig, was da wirklich aufgenommen wird. Mir war zwar bekannt, dass man keinen Rückschluss 1:1 zur oralen Gabe machen kann, aber doch mit wesentlich mehr.

 

[Gerrit]

Hallo,

die exzessive Anwendung ist alleine schon deshalb fraglich weil die Patienten ja scheinbar Schmerzen haben - sonst wäre eine solche ausufernde Behandlung nicht nötig.
Gedankenanstoß: Hausarzt --> systemische (zentral wirkende) Langzeitmedikation?

Apropos - hat eigentlich jemand Erfahrungen mit den vielbeworbenen Voltaren Pflastern? Wie lange wirken die denn? Mag ja gerade im ambulanten Bereich sinnvoll sein könnte ich mir vorstellen - wenn man nur 2x am Tag kommt und die Patienten dann seit 14 h wieder Schmerzen haben?

Grüsse,

Gerrit

 

[stormrider]

die exzessive Anwendung ist alleine schon deshalb fraglich weil die Patienten ja scheinbar Schmerzen haben - sonst wäre eine solche ausufernde Behandlung nicht nötig.
Gedankenanstoß: Hausarzt --> systemische (zentral wirkende) Langzeitmedikation?

Stimmt, das ist auch meine Argumentation.

Allerdings ist die Lösung des Problems nicht so einfach. In der ambulanten Pflege hat man es mit einer Vielzahl von Ärzten zu tun. Leider sind diese Ärzte manchmal extrem schwierig. Es dauert lange, bis man eine positive Änderung im Sinne des Patienten erreicht hat.

Es gibt aber auch Patienten, die einfach nur mehr Aufmerksamkeit einfordern. Ich kenne diese Patienten schon sehr lange und bin mir definitiv sicher, dass sie keine großen Beschwerden haben. Eine Patientin klagt z.B. über Schmerzen in der Schulter, obwohl sie eine umfassende Schmerztherapie bekommt. Anhand ihrem Verhalten erkenne ich aber, dass sie, wenn überhaupt, nur einen leichten Schmerz verspürt. Die offensichtlich gezeigte Schonhaltung wird nämlich bei Ablenkung plötzlich völlig vergessen. Den Patienten geht es aus meiner Sicht eher um mehr Zuwendung.

Die Reaktion einiger Kollegen, direkt zur Diclofenac Tube zu greifen, begreife ich deshalb nicht. Die eigentliche Ursache ist einfach nicht erkannt worden. Ich löse das Problem anders, z.B. kurze leichte Massage des Schulterbereiches. Der Effekt ist im Endeffekt der gleiche. Patient fühlt sich verstanden, entspannt sich und alles ist wieder gut.

Mich stört die Gedankenlosigkeit und Unsensibilität der Kollegen. Patient piepst, gleich mit der Keule zuschlagen. Wenn Patient häufig piepst nehmen wir immer wieder die gleiche Keule. Eine andere Alternative wird überhaupt nicht in Erwägung gezogen.

Abgesehen davon igbt es auch noch einen unschönen nebeneffekt. Diese Gelpräparate sind in der Regel nicht sehr hautfreundlich. Sie trocknen die Haut doch teilweise stark aus. Die Patienten beklagen sich dann mit Recht über Symptome wie z.B. Hautjucken.

Diesen Kreislauf möchte ich durchbrechen. Die Schiene über den Konzentrationsvergleich war ein spontaner Gedanke, nur oberflächlich kurz angedacht. Kommt davon, wenn man sich nicht voll darauf konzentrieren kann Die Antwort von Ulrich Fürst hat mich wieder wachgerüttelt. Echt peinlich, soweit hätte ich wirklich denken müssen.

Meines Wissens wirken Voltaren Pflaster 24 Std., ich habe aber keine Praxiserfahrung damit. Das wäre auch nicht die Lösung für meine vorgetragene Problematik, weil es sich hier um Patienten handelt wo Diclofenac aufgrund der vorhandenen Magenschädigung eigentlich nicht mehr angewendet werden dürfte.

 

[Gerrit]

Das ist eine schwierie Sache mit der Einschätzung. Die Problematik Schmerzen bei dritten Einzuschätzen ist nur allzu vertraut... *seufz*
Ich neige ja selbst oft genug dazu zu denken dass bei manchen unserer Schmerzpatienten eher ein psychisches bzw. psychosoziales als ein somatisches Problem im Vordergrund steht.

Bei Deiner Argumentation solltest Du auch bedenken:

• wenn Du Patienten ablenkst, ist das eine wirksame nichtmedikamentöse Schmerzintervention. Sitzt der Patient danach wieder allein zuhause im Sessel und langweilt sich vielleicht auch noch, kann er die Schmerzen sehr wohl wieder anders wahrnehmen als wie wenn er abgelenkt ist.
• für Massage gilt das gleiche. Du hast es schon geschrieben: der Patient entspannt. Körperlich und seelisch.
  Aufgrund der Abhängigkeit von dritten kann man sich dann wieder darüber streiten ob es eine wünschenswerte Therapie ist - akut beeifnlussen tut sie den Schmerz (und meist tut sie auch gut )
• Schmerzen sind nicht gleich Schmerzen. Selbst wenn manch Patient Schmerzmittel erhält, müssen sie noch lange nicht immer (gut) wirken. Beispiel: tut ihr die Schulter weh wegen ihrer Arthrose oder plagt sie eine Post-Zoster-Neuralgie?
• Schonhaltungen resultieren aus erlernten Verhaltensmustern (Fear-avoidance-Modell: ein tolles Wortkonstrukt) und sind - einmal gelernt - schwer wieder wegzubekommen.
  Der Patient hat gelernt: wenn ich meine Schonhaltung nicht einhalte, habe/bekomme ich Schmerzen. Selbst unter guter Schmerzeinstellung ist das Verhalten z.T. schwer zu verändern.
  Bei guter Schmerztherapie kann die Schonhaltung unbewusst aufgegeben werden wenn man abgelenkt ist. Das sollte also eigentlich kein Argument sein.

Langes Schreiben, kurzer Sinn: Wer Schmerz angibt, hat Schmerzen. Wir können's halt nicht nachmessen, auch wenn's mir dann auch manches mal leichter fallen würde so manchem Patienten die Schmerzen zu glauben.

Dein Vorgehen erscheint mir auch logischer. So lange Du den gleichen Effekt ohne Medikamente erzielen kannst wie mit, solltest Du es wohl ohne Versuchen. Sicherlich kann - gerade aus Schmerzerkrankungen - auf diese Art viel Zuwendung vom Patienten "herausgeschlagen" werden, aber ich finde, es ist halt oft SUPER schwierig abzuschätzen was "echte Schmerzen" und was "seelische Schmerzen" sind.

Grüsse,

Gerrit

 

[stormrider]

Das ist eine schwierie Sache mit der Einschätzung. Die Problematik Schmerzen bei dritten Einzuschätzen ist nur allzu vertraut... *seufz*

Sicher ist das eine schwierige Sache und ich stimme deinen 4 aufgezählten Punkten voll und ganz zu.

Langes Schreiben, kurzer Sinn: Wer Schmerz angibt, hat Schmerzen. Wir können's halt nicht nachmessen, auch wenn's mir dann auch manches mal leichter fallen würde so manchem Patienten die Schmerzen zu glauben.

Ich nehme jede Schmerzäußerung ernst.
Mir geht es eher darum, diesen Kreislauf der fast reflexartigen Reaktion auf die Schmerzäußerung des Patienten mit Griff zur Diclofenac Tube zu stoppen. Das hat für mich nichts mehr mit professioneller Pflege zu tun.

 

[Gerrit]

Mir geht es eher darum, diesen Kreislauf der fast reflexartigen Reaktion auf die Schmerzäußerung des Patienten mit Griff zur Diclofenac Tube zu stoppen. Das hat für mich nichts mehr mit professioneller Pflege zu tun.

Sicher richtig. Wäre auch zu einfach gewesen...

Grüsse,

Gerrit

 

[schnuckl]

Zitat aus einem Sportforum:
Diclofenac (Gel) hat neben der sehr guten Schmerzlindernden und Entzündungshemmenden Wirkung leider die Eigenschaft querbrückenbildung zwischen den Muskelfasern zu verursachen. Normalerweise verlaufen die Muskelfasern ja parallel und verschieben sich bei kontraktion parallel zueinander. durch die ausbildung von querbrücken sind die muskelfasern gegeneinander nicht mehr richtig beweglich, bei starker muskelkontraktion reißen diese Querbrücken ein, was natürlich wieder Verletzungen in der Muskulatur verursacht. Was macht man also? Man packt wieder Diclofenac drauf und der Kreislauf beginnt von vorne.
Zitat Ende

Ist das Unsinn oder was dran?

Hintergrund: Ich habe wegen Rückenproblemen (wieder) mit Hanteltraining begonnen, nun leichte vordere Schulterschmerzen vom Bankdrücken und diese mit besagtem Gel behandelt. Bitte meine Anfrage nicht falsch verstehen, ...dass ich wahrscheinlich zu schnell zuviel Gewicht auflegte und mich evtl nicht richtig warm machte ist mir klar. Mir geht es allein um die "Querbrücken-Behauptung".

Karsten

 

[Gerrit]

Hallo Karsten,

ich will nicht behaupten dass das völliger Quark ist (hab' nur mal kurz die Fachinfo durchgesehen, da steht nix disbezüglich drinnen). Allerdings dürfte das - wenn's denn so sein sollte - nicht von praktischer Bedeutung sein.
Das was an Wirkstoff bei der normalen Anwendung von transdermalem Diclo aufgenommen wird ist recht wenig, bestenfalls 6% des Wirkstoffes. Bei 10 mg/g wären das bei 25 g (!) Salbe 15 mg Diclofenac. Wir geben manchen unseren Patienten bis zu 150 mg am Tag oral (mit einer 99%igen Bioverfügbarkeit) über Tage hinweg und die bewegen sich auch nach dem Absetzen wunderbar. Wäre es mit den Querverbindungen so wäre wie beschrieben, dann würden sich unsere Patienten doch nicht mehr bewegen...
Auch habe ich nichts gefunden über Bewegungsschmerzen nach dem Absetzen von Diclo, was die Sache noch unwahrscheinlicher macht.


Denkbar ist eher dass es durch eine lokale Entzündung Veränderungen bilden, das Medikament dürfte da eher entgegenwirken.

Grüsse,

Gerrit

 

[schnuckl]

Danke für die schnelle Antwort, werde das Gel bei Bedarf wieder verwenden da es wirklich schnell und ohne Hautprobleme zu verursachen half.

Gruss Karsten

 

[UlrichFürst]

Danke für die schnelle Antwort, werde das Gel bei Bedarf wieder verwenden da es wirklich schnell und ohne Hautprobleme zu verursachen half.

Besser aufwärmen und langsamer auftrainieren mit anschließendem Dehnen hat nicht nur weniger Nebenwirkungen, sondern auch noch den Vorteil, dass sich die Muskeln nicht verkürzen...

Ulrich

 

[Maniac]

Dehnen ist immer so ne Sache. Ich selber habe mir bisher kein urteil bilden können.

Hier mal ein Link zu Pro und Kontra Dehnen
Ausdauerservice.de

Ein Zitat daraus

Die australischen Experten stellten dabei fest, Stretching wirkte dem Auftreten von Schmerzen in einem so geringen Ausmaß entgegen, dass Sportler diesen Effekt als nicht nennenswert bezeichneten. Darüber hinaus beugten die Dehnungsübungen auch Verletzungen nicht signifikant vor.

 

[UlrichFürst]

Dehnen ist immer so ne Sache. Ich selber habe mir bisher kein urteil bilden können.

Ein Zitat daraus[...]

Die australischen Experten stellten dabei fest, Stretching wirkte dem Auftreten von Schmerzen in einem so geringen Ausmaß entgegen, dass Sportler diesen Effekt als nicht nennenswert bezeichneten. Darüber hinaus beugten die Dehnungsübungen auch Verletzungen nicht signifikant vor.

Hab ich ja auch nicht behauptet.
Aber man bekommt u. U. andere Probleme (habe ich persönlich): Durch ausreichende Muskelverkürzungen wird man nicht nur ungelenkiger als solches, sondern kann manchen Bewegungen schlicht nicht mehr ausführen. Davon abgesehen, habe ich z. B. Schmerzen im Knie (gehabt), weil meine Beinmuskulatur soweit verkürzt war, dass es mir meine Kniescheibe zu fest auf's Gelenk gedrückt hat. usw. usf.

Ist aber ein langer Prozeß und nicht durch 5 Wochen Training zu erreichen

Ulrich

 

[schnuckl]

Dehnen ist immer so ne Sache. Ich selber habe mir bisher kein urteil bilden können.

Hier mal ein Link zu Pro und Kontra Dehnen
Ausdauerservice.de

Ein Zitat daraus

Interessanter Link, Thanks, da wir etwas abdriften eröffne ich einen neuen Fred.