Unerwünschtes Ereignis

Dieses Thema im Forum "Pflegestandards und Qualitätsmanagement" wurde erstellt von Lyte, 11.05.2009.

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Handlungsanweisung "Unerwünschtes Ereignis" Medi-Gabe

Diese Umfrage wurde geschlossen: 10.07.2009
  1. Ja, führen wir im Haus

    6 Stimme(n)
    23,1%
  2. Nein, führen wir nicht

    20 Stimme(n)
    76,9%
  1. Lyte

    Lyte Junior-Mitglied

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    Hallo ihr Lieben! :-)

    Ich habe eine spezielle Frage an euch, die mich sehr interessiert & ich für meine Praxisaufgabe benötige:

    Wenn ein Patient ein falsches Medikament erhält, welche Qualitätsschritte müsst ihr dann bearbeiten?

    z.B. in unserem Haus:


    • [FONT=Times New Roman, serif]Informationsgabe an Arzt[/FONT]​
    • [FONT=Times New Roman, serif]Patient informieren und über weitere Maßnahmen [/FONT] ​
    • [FONT=Times New Roman, serif]Überwachung des Patienten auf Reaktionen mit Nebenwirkungen, Schocksymptomatik[/FONT]​
    • [FONT=Times New Roman, serif]Stationsleitung informieren[/FONT]​
    • [FONT=Times New Roman, serif]Qualitätsmeldung an PDL[/FONT]​
    • [FONT=Times New Roman, serif]schriftliche Begründung des Mitarbeiters über die Vorkommnisse und Konsequenzen, welche auftraten bei Patienten[/FONT]​
    Gibt es bei euch sowas überhaupt?
    Kennt ihr die genauen Verfahrensschritten?

    Vor allem, was haltet ihr davon?

    Nützlich, sinnhaft, unnötig, übertrieben?


    Da mich das ganze sehr interessiert wie viele von euch das im Haus führen, habe ich eine kleine Umfrage dran gehängt.

    Achja, das HILFE! steht dafür, das auch viele bei meiner Umfrage mitmachen und ich so ergebnisorientiert für meine Praxisaufgabe arbeiten kann. :mrgreen:
     
  2. Lin

    Lin Poweruser

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    Gibt es, aber nicht in dem Ausmaß wie es in eurem Haus üblich ist.

    Bei uns:
    • Info an den behandelnden Arzt
    • Info an den Pat.
    • Überwachung des Pat.
    • Dokumentation
    Gruß,
    Lin
     
  3. bun

    bun Junior-Mitglied

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    hab sowas leider mal beobachten muessen
    war iv gabe

    benachrichtigung des stationsarztes
    dokumentation
    benachrichtigung des leitenden arztes der station
    benachrichtigung des apothekers
    benachrichtigung der schichtleitung
    benachrichtigung des pat/angehoerige
    gespraech mit berichsleitung
    ausfuellen einer "ereignis"-form
    verbot der krankenschwester weitere iv meds zu verabreichen
    abnahme einer pruefung ueber iv meds und ueber das med. dass verkehrt gegeben worden war
    (danach durfte sie wieder iv meds geben)
    engmaschige ueberwachung des pat. natuerlich


    ich kenne das protokoll selber nicht, aber so wurde es mir berichtet.

    war sehr traumatisch fuer meine kollegin

    lg bun
     
  4. Maniac

    Maniac Poweruser

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    Hmm, zum letzten Post lässt sich doch vermuten, dass dort vermehrt solche Ereignisse verschwiegen werden.

    Wenn dadurch ein Verbot für weiteres effizientes Arbeiten erfolgt, ich erst eine Prüfung machen muss, dann lass ich das doch lieber unter den Tisch fallen und regel das selber.
    (War jetzt eigentlich nicht auf mich bezogen ^^)

    Fehler passieren, dass ist ganz klar. Würd mir das jetzt passieren, würd ich versuchen alle Schuld meinem Arbeitgeber in die Schuhe zu schieben. Nichtmal Minimalbesetzung, aber 100% an leistung bringen können. Ein Unding!
     
  5. Lyte

    Lyte Junior-Mitglied

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    DAS kann ich mir durchaus vorstellen. Und ich dachte schon, wir wären krass drauf mit "an den Pranger" stellen.
     
  6. Lyte

    Lyte Junior-Mitglied

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    Sind diese bei euch schriftlich oder mündlich hinterlegt?

    Bei uns gibt es eine schriftliche Verfahrensanweisung und mich interessiert vor allem bei den Usern hier, ob es auch eine schriftliche Hinterlegung gibt!
     
  7. Lin

    Lin Poweruser

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    Schriftlich - seit der KTQ-Zertifizierung :mrgreen:.

    Zur Zeit wird auch noch an einem Fehlermeldesystem via Intranet gearbeitet. Für was genau, weiß ich leider noch nicht.

    Gruß,
    Lin
     
  8. robby109

    robby109 Junior-Mitglied

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    OP
    Guten Abend,
    wir haben auch ein Dokumentationssystem via Intranet;was ist wann bei wem mit welchen Folgen passiert, wer war dabei,welche Maßnahmen wurden eingeleitet etc.
    Zusätzlich natürlich Info an behandelnden Arzt/Oberarzt, an die Schichtleitung und auch an die Leitung, Pflegebereichsleitung wird dann von der Leitung informiert.
    Bin mir sicher, dass es bei falscher i.v. Gabe auch bei uns zu sanktionen kommen wird, hab aber noch von keinem Fall gehört, deshalb kann ich dazu nichts sagen:gruebel:
     
  9. Neuroschwester84

    Neuroschwester84 Senior-Mitglied

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    Hallo ihr lieben,
    hab mal in unseren standards geblättert und darüber nichts gefunden.
    Kommt es doch mal vor (manchmal schlucken die Patienten ja auch die Tabletten von den Mitpatienten :-)knockin:-), dann erfolgt Info an Stations- oder diensthabenden Arzt, Dokumentation im Pflegebericht und Übergabe an nächste Schicht und verstärkte Krankenbeobachtung des Betroffenen.
    I.v.-Gabe falsch zu machen ist bei uns noch nicht vorgekommen (ich persönlich schau lieber 2 mal drauf ob ich das richtige Medikament habe und das hat mich schon manchmal vor einer Fehlgabe bewahrt).

    Bzgl der harten Sanktion: das finde ich sehr übertrieben, so was kann jedem jederzeit passieren (und vielleicht Ärzten noch eher als Pflegekräften). Die Schwester ist sicherlich mit ihrem schlechten Gewissen gestraft genug gewesen und wird in Zukunft doppelt und 3-fach aufpassen).

    Für die Fehlgabe von Medikamenten extra eine Richtlinie aufzustellen, finde ich unnötig, da jeder weiß wie er sich zu Verhalten hat in so einem Fall (Info Arzt, Beobachtung u Doku)-denkt man zumindest.
    LG
     
  10. Teilzeitschwester

    Teilzeitschwester Poweruser

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    In der Klinik der Maximalversorgung in der ich tätig bin, gibt es ein Formular über " Auftreten eines unerwünschten Ereignißes"-man kann es anonym oder auch nicht anonym ausfüllen
    Inwieweit es genutzt wird, kann ich nicht beurteilen.(Qualitätsmanagement...)

    ABER auch erlebt habe ich, daß auf einer Station einem Patient über 3Tage ein falsches Medikament iv gegeben wurde.Grund war, daß es einen Kurvenübertragungsfehler gegeben hatte.(hier Verwechslung Albumin-/-Globulingabe, so ist es mir zu Ohren gekommen)
    Dies fiel dem Professor bei Visite auf,
    die Stationsleitung wurde aus diesem Grund ihrer Leitung entbunden und versetzt.
    -kein Kommentar meinerseits-

    Möchte noch hinzufügen,daß dem Patient keinen Schaden hinzugefügt wurde.
    Mit den beteidigten Pflegepersonen,die das Medikament verabreicht hatten,fanden Einzelgespräche statt.
    Die chronische Unterbesetzung der Station spielte dabei keine Rolle.
     
  11. Lyte

    Lyte Junior-Mitglied

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    Hallo zusammen! :smlove2:

    Vielen lieben Dank für all die, die bis jetzt so eifrig mitgemacht haben! :-)
    Dankeschön!!!!


    @ Neuroschwester84:
    Süße Katze hast du im Avatar. Erinnert mich e bissel an Emily the Strange :mrgreen:


    @ Teilzeitschwester:
    Das verstehe ich ehrlich gesagt auch nicht!
    Wieso muss eine Stationsleitung ihren Kopf herhalten, deren Aufgabenbereich ein anderer ist und nicht jede einzelne Überprüfung ihres Mitarbeiters?

    Klar, soll eine Stationsleitung mal mitgehen um zu schauen wie diese arbeitet. So kenn ich es zumindest im unserem Haus!

    Aber sie kann ja wohl kaum riechen, das in diesem Moment eine falsche i.v. Gabe läuft!
    Dafür fehlt mir jegliches Verständnis für diese Sanktionswillkür!

    Ich verstehe zu meist auch nicht, was die Chefetage (PDL, Ärztliche Direktion) da für ein Denkproblem haben?

    Wollen die einfach nur aus dem Schneider sein und das Gefühl haben überhaupt etwas getan zu haben, egal zu welchem Preis?

    Zum Thema chronische Unterbesetzung.
    Da reg ich mich jedesmal über das Gemeckere auf.
    Vllt. bin ich da zu kurzsichtig, mögt mich gerne darüber aufklären!

    Aber wenn das GESAMTE Team oder Haus sich hinstellt und protestiert (öffentlich, wenn sie das darf! Private Einrichtungen haben ja ein absolutes Verbot) und diesen Umstand beklagt, dann werden wie ja wohl kaum das ganze Team kündigen!?

    Und bei den ver.di Demos rege ich mich auch auf!
    Soooooviel Geld haben wir noch nie bekommen. Und die 75 € Brutto die dieses Jahr wieder erstreikt wurden, kann man ja an wenigen Finger abzählen was davon noch bleibt.
    Da kann man doch generell statt mickrige Lohnerhöhung für mehr Personal streiken???

    So, das war ein Themaabscheifung meinerseits *ungs* :knockin:
    Aber mich regen echt einfach nur die Zustände auf!
     
  12. Teilzeitschwester

    Teilzeitschwester Poweruser

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    @Lyte
    Diesen Vorgang habe ich mit Absicht nicht kommentiert-nicht nur ich war damals vollkommen schockiert...nicht nur ich habe danach einen Umsetzungsantrag gestellt.
    "Man munkelt"dass dies nicht der einzige Grund zur Stationsleitungs-Neubesetzung war.Es zeigt, wer wirklich-wenns drauf ankommt hinter Dir steht-traurig.
     
  13. alesig

    alesig Poweruser

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    Hallo
    Bei falscher Medikation erfolgt Info an den behandelnden Arzt und manchmal an den Patient.
    Je nach Medikament wird dann Überwacht was nötig ist.
    Alesig
     
  14. KatharinaEB

    KatharinaEB Newbie

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    Hallo!
    Da muss ich aber meinen Senf dazu geben.Wieso durfte die Kollegin dann nur nach Abnahme einer erneuten Prüfung i.v.Med. geben?!
    Auch in diesem Beruf bin ich trotzdem Mensch und Menschen können Fehler machen.(Sollte natürlich nicht passieren.)
    Außerdem ist es doch nur gut,daß sie ihren Fehler zugegeben hat und sich voll der Verantwortung gestellt hat und somit Gegenmassnahmen getroffen werden konnten.Das macht auch nicht jeder!!!
    Ansonsten ist es bei uns ganz ähnlich von wegen Meldung an CA und Monitorüberwachung usw.

    LG Katharina:flowerpower:
     
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