Transmembrandruck (TMP) im Minusbereich?

Dieses Thema im Forum "Dialyse" wurde erstellt von marley, 10.12.2007.

  1. marley

    marley Stammgast

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    Hallo, ich mal wieder,..:-)

    Habe hier im Forum über den TMP gesucht und leider nur einen Beitrag gefunden der meine Frage auch nicht wirklich beantworten konnte.

    Wie oder warum kommt es zu einem TMP im minus Bereich? und was macht man dagegen?
    Mein Chef konnte es mir nicht ausreichend beantworten,
    Wieviel minus ist tolerabel ( angebl. bis -16) und was macht man wenn der TMP z.B. - 20 ist ?
    Ist evtl. die Größe der Kapillare verantwortlich? und nimmt man dann eine kleinere ?

    Vielen Dank für Eure ( wie immer ) fachmännischen Antworten,
    lg Marley
     
  2. juliano

    juliano Junior-Mitglied

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    Hallo Marley, schon wieder ich!

    TMP im Minusbereich, korrekt oder nicht?

    Der TMP stellt nur die Druckverhältnisse während einer aktuellen Dialysesitzung bei Verwendung eines bestimmten Filters dar. Wenn Du einen Low-Flux-Filter verwendest, ist auf Grund des niedrigen UF-Faktors einer höherer TMP erforderlich als bei High-flux, wenn Du pro Zeit eine bestimmte Menge Flüssigkeit entziehen möchtest.

    Die Kapillarmembranen halten einen negativen Sog auf der Dialysatseite von mindestens 300 mm Hg aus. Da entsteht sicher kein Blutleck. Bei den Plattendialysatoren vor 20 J. war das etwas anders.

    Also, erlaubt ist, was die Maschine hergibt!!

    Bei GENIUS ist es etwas anders, da brauchst Du einen positiven Druck auf der Blutseite, um das UF-Volumen zu fördern. Ist in der Regel kein Problem, weil Du auf der einlaufenden Dialysatseite durch eine Klemme einen Sog erzeugen kannst. Früher wurde das mittels Schraubklemme am venösen Blutschlauch erreicht, einen positiven Druck auf der Blutseite zu erreichen. Ist heute wegen Hämolyse-Gefahr nicht mehr akzeptabel. Es gibt inzwischen auch so viele Filter mit hohem UF-Faktor, dass das nicht mehr nötig ist.

    Hat's geholfen???

    Vielen Dank auch für die Shunt-Punktionstechnik-Rückmeldung.

    In dem Sinne weiter

    happy puncturing !

    Grüsse

    Juliano
     
  3. marley

    marley Stammgast

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    Hallo Juliano,

    danke wieder mal für die Antwort, Aber >:verwirrt: bin ich gerade,
    so ganz kenne ich mich nicht aus.

    Was meinst Du mit "die Kapillaren halten einen neg. Sog auf der Dialysatseite von mind. 300 aus ?"
    Ich kann doch keinen TMP von -300 haben ??
    Wie ist das mit der " Backfiltration" ( d.h.doch, es gelangt Dialysat in das Blut,bei - TMP)


    Andere Frage war noch warum habe ich überhaupt einen - TMP ?
    ..und was macht man dann dagegen ??
    Wir arbeiten nur mit Gambro AK 200. Mit anderen Maschinen kenn ich mich garnicht aus.

    Ich hoffe ich nerve nicht, aber ihr seid ohnehin alle sooo geduldig:roll:

    lg Marley
     
  4. juliano

    juliano Junior-Mitglied

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    Sorry Marley, meine Antwort war etwas zu abstrakt.

    TMP (engl. transmembraneous pressure) heisst nichts anderes als Druck entlang der Dialysemembran.

    Auf der einen Seite fließt Blut durch den Filter mit einer beliebigen Geschwindigkeit. Je höher der Blutfluss, desto höher der Druck auf der Blutseite, da der der Widerstand im Abfluss durch die venöse Kanüle gehemmt ist. Auf der anderen Seite der Membran läuft im Gegenstrom Dialysat mit einer Flussgeschwindigkeit von meist 500 ml/min und erzeugt gewissermassen einen "Gegendruck". Wenn die Drücke auf beiden Seiten gleich sind, ist logischerweise der TMP gleich "null".

    Da die Viskosität von Blut höher ist als die von Wasser, ist normalerweise der Druck auf der Blutseite höher. Auf diese Weise tritt (unkontrolliert??!!) Wasser aus dem Blut ins Dialysat über (=Ultrafiltrat). So war das ungefähr noch vor 20 Jahren.

    Ist heute inakzeptabel, deswegen Volumenkontrolle beim Wasserentzug.

    Dafür muss ich wissen, wieviel Wasser durch die Poren der Dialysemembran tritt, dies wird durch den Ultrafiltrationsfaktor (=UF-Faktor) der Membran definiert. Bei einem UF-Faktor von 4 treten 4 ml / Std. / mm Hg über. D. h. wenn der TMP = 1 ist (= 1 mm Hg), dann können in 1 Std. 4 ml entzogen werden. Das ist für eine normale Dialyse inakzeptabel. Also muss ich entweder den UF-Faktor ändern (was früher bei den wenig wasser-permeablen Membranen nicht möglich war) oder den TMP ändern. Bei der alten Centry II von Cobe wurde ein Sog durch eine Drossel vor dem Dialysateinlauf in den Filter erzeugt, auf diese Weise erhielt man einen Sog (= neg. TMP). Bezogen auf den TMP ist es völlig unerheblich, ob er von der Blutseite oder der Dialyseseite erzeugt wird. Entscheidend ist, dass genügend Wasser von der Blut- auf die Dialysatseite übertritt. Ob ich das über einen positiven Druck auf der Blutseite oder neg. Druck (=Sog) auf der Dialysatseite erreiche ist, spielt keine Rolle Hauptsache die Membran hält den Druckunterschied aus.

    Die Situation hat sich insofern geändert als häufig high-flux-Filter eingesetzt werden. Die haben einen UF-Faktor von 40 - 80. Bei einem TMP von 10 erziele ich daher z. B. eine UF-Menge von 800 ml / Std., bei 100 mg Hg sogar von 8.000 ml / Std.!!! Dabei ist es unwichtig, ob der Gradient von der Blut- oder Dialysatseite her kommt. Hauptsache: es muss ein Druckunterschied an der Membran in Richtung Dialysat sein.

    Bei der GENIUS-Maschine funktioniert es nur, wenn die UF-Pumpe gewissermassen aus dem Überschuss arbeitet (= pos. "Systemdruck").

    Ich hoffe, das ist soweit klar. UF-Faktor und TMP sind die Grenzbedingungen für den Wasserentzug. Solange ein positiver TMP besteht bei einem eingestellten Flüssigkeitsentzug, kann von der Dialysatseite keine Flüssigkeit aus den Dialysat "rückfiltrieren" (=Backfiltration). Die Rückfiltration wurde und wird gefürchtet wegen der Gefahr von Übertritt von Cytokinen aus dem Dialysat in den Kreislauf. Solange man Membranen mit einem niedrigen UF-Faktor verwendet, ist dies relativ unwahrscheinlich. Bei den High-flux-Membranen ist es eher möglich, dass bereits nach einem Viertel der Passage das überschüssige Wasser entfernt ist, von da an strömt Dialysat gewissermassen als Infusionslösung in den Kreislauf. Deswegen müssen heute hohe Anforderungen an die Dialysatqualität gestellt werden, denn wer lässt sich schon gerne "Leitungswasser" der Stadt in den Kreislauf infundieren.

    Um es noch einmal auf den Punkt zu bringen: Der TMP gibt im wesentlichen nur Aufschluss über den Wasserdurchlässigkeit des Filters. Bei einem (hohen) positiven TMP ohne Wasserentzug dürfte mutmasslich ein Filter mit hohem UF-Faktor zum Einsatz kommen. Bei einem "Billig-Filter" mit niedrigem UF-Faktor und hohem Wasserentzug (=Ultrafiltration) entsteht ein negativer TMP, der allerdings die Rückfiltration von (kontaminiertem) Dialysat verhindert.

    Wenn ich also in einem Katastrophengebiet (Erdbeben) Dialyse unter schwierigen Bedingungen mit schlechter Wasserqualität durchführen müsste, würde ich eher einen Filter mit niedrigem UF-Faktor und ggflls. neg. TMP einsetzen.

    Schlussendlich: ein negativer TMP ist überhaupt kein Problem, da die Membran den maximalen Druck von 400 mm Hg sowohl von der Blut- als auch Dialysatseite aushalten muss.

    Ganz zum Ende: es gibt keine dummen Fragen!!

    Grüsse

    Juliano
     
  5. marley

    marley Stammgast

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    Hallo liebe(r?) Prof. Dr. Dr. der Dialyse: Juliano:mryellow:

    Wow, danke für diese ausführliche Antwort, jetzt muß ich mir nur noch einen PC suchen wo ich mir das ausdrucken kann,

    es ist mir sowieso alles an der Dialyse ein bisserl schleierhaft, war schlecht in Mathe, Physik und Chemie und arbeite jetzt mit ( für mich!) so komplizierten Sachen !!!

    Herzliche, dankbare Grüße

    Marley
     
  6. juliano

    juliano Junior-Mitglied

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    Liebe Marley, vielen Dank für die Titelverleihung!! Mir macht's einfach nur Spass, meine Erfahrung anderen verständlich mitzuteilen.

    Das Lernen hört nicht mit der Schule auf, insofern nutzt auch der beste Abschluss nichts, wenn später keine Fragen mehr gestellt werden. Du machst es genau richtig!!

    Vielleicht noch ein paar Beispiele zum TMP: in der 80-iger Jahren war die AV-Filtration "in", d. h. Katheter in Arterie und Vene, die Blutpumpe ist der Kreislauf des Patienten. Wenn der arterielle Mitteldruck (= 1/3 syst u. 2/3 diastolisch) bei ca. 60 mm Hg liegt, wird nur wenig Filtrat produziert. Durch Anschluss eines Ablaufbeutels mit relativ dünnem Innendurchmesser eines Ablaufschlauches entsteht eine Sogwirkung infolge der ununterbrochenen Flüssigkeitssäule. Wird jetzt das Bett hochgefahren auf 100 cm über dem Boden und der Beutel liegt unten, dann entsteht ein zusätzlicher Sog von 100 cm Wassersäule entsprechend ca. 70 mm Hg (aus der Meteorologie: 760 mm Hg Luftdruck = 1.013 mbar Wassersäule). Die Gleichung heisst somit: 60 - (-70) = +130 mm Hg TMP. Bei einem UF-Faktor von 10 käme dann schon ein Filtrat (theoretisch) von 1,3 L / Std. zusammen.

    Die früheren Filter aus Cuprophan hatten oft nur einen UF-Faktor von 3. Damit waren UF-Mengen von 800 ml / Std. kaum zu erreichen. Wenn jetzt ein Pat. noch Diabetiker ist und mit hohen Blutzuckerwerten zur Behandlung kommt, dann hat er einen erhöhten osmotischen Druck. 100 mg/dl Glucose entsprechen 5,5 mMol/l und damit einem Druck von 5,5 mOsmol/L. Dieser Druck steht dem Wasserentzug auf der Blutseite entgegen. Deswegen hat man früher teilweise Glucose-Konzentrationen von bis zu 500 mg/dl im Dialysat verwendet, um den Wasserentzug zu verbessern.

    Das gleiche macht man heute in der PD: dort werden auch verschiedene Glucose-Konzentrationen verwendet, um den Wasserentzug zu ermöglichen.

    So, das war's erst mal.

    Grüsse und schönes Wochenende

    Juliano
     
  7. pooh

    pooh Newbie

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    Hallo,

    habe gerade den Beitrag mit interesse gelesen. In meiner Dialyse gibt es leider mit dem TMP auch immer Unstimmigkeiten. Ich habe dazu auch noch eine Frage: Welchen Einfluß hätte die Erhöhung des Dialysatflusses QD auf den TMP? Müßte er dadurch nicht auch steigen?

    Gruß, Pooh
     
  8. waltraut märkisch

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    Hallo, habe alle Einträge zu dem Thema gelesen. Eigentlich müssten die Maschinen bei einer Grenzwertüberschreitung Alarm auslösen! Wenn nicht, dann solltet Ihr die Maschine/n für den Techniker aus dem Verkehr ziehen. Sicherlich ist es richtig, evtl. einen Low-Flux Dialysator mit niedrigerem UF-Faktor zu benutzen, aber es gibt trotzdem Pat. mit guter Restdiurese, bei denen keine UF eingestellt werden muss. Nicht alle Dialysezentren haben so ein ultrareines Dialysat wie bei der Genius.
    Folgende Maßnahmen könnten den TMP postiv beeinflussen:
    Blutpumpengeschwindigkeit reduzieren (hierduch Veränderung des blutseitigen Druckes), Flüssigkeit infundieren( Wichtig!! Menge wiederum abfiltrierende, hierdurch dialysatseitige Drucherhöhung).
     
  9. Stüvi

    Stüvi Newbie

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    Hallo juliani,

    ich habe gerade deine Berichte über den TMP gelesen. Echt gelungen! Du kannst gut erklären.
    Gruß, Stüvi:-)
     
  10. flux

    flux Newbie

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    so richtig beantwortet wurde die frage eigentlich nicht. der TMP definiert sich aus der differenz vom mittleren blutduck zum mittleren dialysatdruck. ist dieser positiv findet eine filtration vom blut ins dialysat statt. ist er negativ heisst das eigentlich, dass der dialysatdruck hoeher ist als der blutdruck und das wuerde bedeuten, dass ein volumenstrom vom dialysat ins blut stattfindet.

    ich weiss ja nicht, woher marley die -16 mmHg bezieht. ist das eine geraeteanzeige? dann resultiert diese eventuell aus einer nicht ganz praezisen messung. zur bestimmung vom TMP braucht man eigentlich vier druecke:

    - den eingansdruck und den ausgengsdruck auf der blutseite
    - den eingangsdruck und den ausgangsdruck auf der dialysatseite

    aus eingangsdruck und ausgangsdruck wird der mittlere druck bestimmt.

    die dialysemaschinen, die ich bisher gesehen habe messen gar nicht an allen vier filterzugaengen und koennen somit gar nicht den TMP korrekt bestimmen. aber hier kann ich mich auch irren. vielleicht haben neuere maschinen hier mehr sensoren.
     
  11. Werner Rathgeber

    Werner Rathgeber Stammgast

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    Ähm,

    könnte es sein, das der venöse Druckabnehmer mit Blut vollgelaufen ist und daher falsch misst?

    Passiert mir manchmal bei der 4008!

    Wenn das Blut wieder draußen ist, gibt es auch wieder die gewohnten Drücke.

    Viele Grüße

    Werner
     
  12. flux

    flux Newbie

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    sorry juliano, deine antworten sind sehr ausfuehrlich und zeugen von grosser praktischer erfahrung. bezeuglich TMP und backfiltration gibt es allerdings ein paar logische irritationen.

    stimmt nicht ganz. der TMP bezieht sich auf die differenz der mittleren druecke entlang der membran. es kann aber trotzdem in einem teilbereich der membran vorkommen, dass auf der dialysatseite eine hoeherer druck vorherrscht, als auf der blutseite. das kommt insbesondere beim gegenstromprinzip vor. der blutdruck ist am blutausgang am geringsten. genau hier kommt aber das dialysat in das filtergehaeuse und dort ist der druck vom dialysat ja am hoechsten. ist er an dieser stelle hoeher als am blutausgang kommt es zur backfiltration. durch ultrafiltration kann man es mithilfe eines hohen TMP schaffen, blutseitig in jedem bereich der membran ueber den lokalen dialysatdruck zu kommen. erst dann wird die backfiltration unterbunden.

    einen hohen TMP ohne wasserentzug kann es gar nicht geben. der TMP ist eigentlich folge einer stattfindenden filtration. bei ausgeglichener bilanz gibt es keinen TMP, weil es keinen effektiven volumenstrom ueber die membran gibt.
    ein hoher UF-faktor bedeutet eine hohe durchlaessigkeit der membran was wiederum einen geringeren TMP hervorruft, denn der durchflusswiderstand hat sich verringert.
    der satz mit dem billig-filter ist dann voellig konfus: niedriger uf-faktor aber hohe ultrafiltration fuehrt zu negativem TMP?

    negativer TMP wuerde hoeren druck auf filtratseite bedeuten und infolge dessen haette man einen volumenstrom vom filtrat zum blut, was du wohl eigentlich vermeiden willst.

    ein TMP von 400 wirkt zwischen blut- und filtratseite. es gibt keinen TMP nur auf der blutseite. ein TMP von 400 heisst, dass der mittlere druck auf der blutseite 400 mmHg hoeher ist, als auf der filtratseite - egal ob dort ein negativer oder positiver druck anliegt.
     
  13. Autarky

    Autarky Junior-Mitglied

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    Vielen Dank Flux,

    war durch Julianos Erklärung total :verwirrt: und kannte mich gar nicht mehr aus. Mein logisches Denken hatte einen Systemabsturz. Jetzt ist die Welt wieder in Ordnung, dachte schon, ich müßte mal ein Antvirenprogramm durch meinen Kopf laufen lassen. Also vielen Dank, jetzt habe ich es auch geschnallt!

    Schena Gruaß

    der Jochen
     
  14. flux

    flux Newbie

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    :up:

    das schwierige ist wohl immer sein eigenes logisches verstaendnis in verstaendliche worte zu packen. ich moechte meinen, eine bildhafte darstellung der verhaeltnisse im haemofilter/dialysator fuehrte zu einem einfacheren verstaendnis.

    :rocken:
     
  15. Autarky

    Autarky Junior-Mitglied

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    Genau werter Flux, der Mensch ist ein Seh-Tier. Nicht umsonst holt er sich die meisten Infos über die Augen. Eine Zeichnung wäre deshalb gut gewesen. An der Erklärung an sich lag es ja nicht, die waren ja gut und verständlich, nur die Beispiele sagten ja wieder genau das Gegenteil von seinen Ausführungen und da hatte ich ein Problem :gruebel:
    TMP war für mich bisher der lästige Wert, der nach jedem Alarm einen Folgealarm auslöste. Jetzt kann ich mir vorstellen, daß die Regelei zum Erreichen der gewünschten UF-Rate, ganz schön aufwendig und sensibel ist, und deshalb dieser Regelkreis auch leicht in´s Schwingen gebracht werden kann.
    Das ganze hat meine Beziehung zur Maschine verbessert, daher Danke an Euch beiden.

    Schena Gruaß

    der Jochen
     
  16. Baerle

    Baerle Gast

    Liegt tatsächlich ein negativer TMP ( Druck auf der Dialysatseite größer als auf der Blutseite ) vor wird dem Patient Dialysat infundiert.
    Grundsätzlich ist eine negative TMP-Anzeige ein Alarmzeichen. Bei einem Highfluxdialysator ist der Faktor in der Regel um die 40. Dies bedeutet das bei einem angenommenen negativen Transmembrandruck von 20 mmHg (20 x 40=) 800 ml Dialysat pro Stunde dem Patienten zugeführt wird.
    Alle gängigen Dialysegeräte haben zusätzliche Sicherheitsüberwachungen die eine unkontrollierte Zuname mit großer Sicherheit ausschließen, meistens handelt es sich um einen Messwertfehler der Druckmessfühler, eine vergessene Heparinisierung oder um einen verstopften Hydrophobfilter ( der Filter, der verhindert das Blut über den Schlauch zum Druckaufnehmer gelangt).
    Beim Auftreten eines negativen TMP sollten der arterielle und der venöse Schlauch vom Patienten zur Maschine nebeneinander gehalten werden. Ist das Blut im venösen Schlauch heller als im arteriellen findet tatsächlich eine Zuführung von Dialysat zum Patienten statt. In diesem Fall muß sofort ein patientensicherer Zustand hergestellt werden, zum Beispiel durch das ausschalten des Dialysegerätes oder z.B. bei der Fresenius 4008 durch das ausstecken des Netzkabels worauf dieses Gerät in den Notbetrieb geht und nur noch die Blutpumpe und die Luftfalle aktiv sind.

    Wenn keine Farbdifferenz zwischen arteriellem und venösem Schlauch zu erkennen ist kann eine Zwischenwiegung des Patienten sinnvoll sein um ganz sicher zu gehen. Aber wie gesgt, bei den heutigen Geräten ist die tatsächlich auftretende Backfiltration sehr unwarscheinlich.

    Noch eine Möglichkeit ist kurz auf Spiegel senken ( im Blasenfänger ) zu gehen um eventuelle Feuchtigkeit, die den Hydrophobfilter verstopft hat, zu beseitigen.

    Ein frohes Weihnachtsfest und einen guten Rutsch ins neue Jahr wünscht euch

    Bäerle
     
  17. homburger

    homburger Junior-Mitglied

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    "patientensicherer Zustand" durch Ausschalten bzw. Netzstecker ziehen ?
    Bevor man zu solch "rabiaten" Mitteln greift, sollte man zunächst einfach die Behandlung unterbrechen! Es gibt doch genügend reguläre Möglichkeiten die Maschine unter normalen und kontrollierten Bedingungen zu stoppen. Wenn man zu aufgeregt ist um die richtigen Tasten zu drücken, dann reicht es auch aus wenn man einfach eine Blutpumpentür öffnet und schon stoppt das Blutsystem.

    Dann atmet man tief durch und überlegt sich welche Massnahme als nächstes die richtige ist, z.B. Überprüfung des Hydrophobfilter für den venösen Druck.
     
  18. Baerle

    Baerle Gast

    Nochmal: Ist das Blut im venösen Schlauch heller als im arteriellen Schlauch wird Dialysat in das Blut gedrückt. Dies geschieht nur, wenn eintechnischer Defekt vorliegt ( z.B. ein Ventil nicht mehr schließt ). In diesem Fall muß der Patient weg vom Dialysatkreis. Stoppen der Blutpumpe bringt nichts da die Klemme der Luftfalle nicht schließt und somit weiterhin Dialysat zum Patienten gelangt.

    Aber wie gesagt, bei den heutigen Geräten ist die Überwachung sehr genau und dieser Fall kann eigentlich nicht mehr eintreten ohne das ein entsprechender Alarm abgesetzt wird und das Gerät automatisch in den sicheren Zustand ( Bypass durch schließen des Dialysatzu- und Rücklaufventils ) geht.
     
  19. homburger

    homburger Junior-Mitglied

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    Auch dies möchte ich gerne berichtigen, die venöse Klemme schliesst bei jedem Alarm im Blutsystem. Egal ob venöser Druck, arterieller Druck, TMP, Blutlecksensor, der Luftdetektor oder der optische Detektor alarmiert. Öffnet man die Tür der Blutpumpe, so stoppt diese sofort. Als Folge davon fällt der Druck ab, es kommt zu einem Alarm und die venöse Klemme schliesst.

    Das Öffnen der Blutpumpe ist in einer hektischen/stressigen Problemsituation eine einfache und wesentlich angemessenere Massnahme als das Ausschalten des Gerätes oder das ziehen des Netzsteckers. Nach einem Blutalarm (durch das öffnen der Klappe) und der Lösung des Problems / der Stresssituation hat man so die Möglichkeit die Dialyse ganz normal fortzusetzen.

    Der patientensichere Zustand hat im Übrigen nichts mit der BypassSchaltung des Dialysats zu tun. Dieser Bypass wird lediglich bei Alarmen im Dialysatsystem (Temperatur / Leitfähigkeit) oder bei den internen Druckhaltetests geschalten.

    patientensicherer Zustand heisst: Blutpumpenstop, venöse Klemme geschlossen, Ultrafiltration gestoppt
     
  20. Baerle

    Baerle Gast

    Also nochmal:
    Ist durch die hellere Färbung des Blutes im venösen Schlauch zur Färbung des Blutes im arteriellen Schlauch eine Infundierung von Dialysat ins Blut sicher so liegt ein Gerätedefekt vor. Der Patient muß weg vom Gerät und er kann auch nicht zurück ans Gerät bevor dieses repariert wurde. Türen öffnen ändert nichts daran, das Gerät ist kaputt. Da die venöse Messstelle den venösen Patientendruck misst und die Klemme beim Türöffnen nicht schließt sinkt dieser erst wenn der Patient einen Blutdruckabfall hat. Wird er aber bei einer Backfiltration nicht haben, der steigt weil er ja weiterhin Dialysat infundiert bekommt.
    Wir hatten eine Zuname von vier !!! Litern innerhalb einer dreiviertelstunde, nehmt also eine deutliche Hellfärbung in venösen Zulaufschlauch ernst, auch wenn es mit den neuen Geräten sehr unwarscheinlich ist und der Fall bei diesem Betreiber mit einer MTS 2008 vorgekommen ist.
     
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