Tod nach Anästhesie

[Franz2]

Tödliche Panne am Narkosegerät
Unfallopfer mit Lachgas beatmet - 19-Jähriger stirbt auf OP-Tisch
Trostberg - Ein Fehler bei der Reparatur eines Narkosegeräts ist offenbar einem 19-jährigen Patienten im Krankenhaus Trostberg (Kreis Traunstein) zum tödlichen Verhängnis geworden. Der junge Mann, der nach einem Verkehrsunfall schwer verletzt in das Krankenhaus eingeliefert worden war, ist wahrscheinlich erstickt, weil er mit Lachgas anstelle von Sauerstoff beatmet wurde.
Christoph K. war Ende Januar mit seinem Zwillingsbruder verunglückt. Zuerst vom Notarzt betreut, wurde er ins Trostberger Krankenhaus transportiert. Doch noch in der Ambulanz starb Christoph K., der dort an ein Narkosegerät angeschlossen worden war, um ihn für die Behandlung zu betäuben.

Zunächst wurde vermutet, dass der Patient aufgrund innerer Verletzungen starb. Doch dann wunderte sich der Chefarzt über die rapide abgefallenen Blutgaswerte, berichtete Verwaltungschef Günter Buthke auf Nachfrage. Der Arzt habe das Gerät untersucht und den verhängnisvollen Fehler entdeckt.

Das Krankenhaus habe sofort die Polizei eingeschaltet. Der Traunsteiner Oberstaatsanwalt Helmut Vordermayer bestätigte, dass das Gerät vor der Behandlung des Patienten durch einen Mitarbeiter der Herstellerfirma repariert worden sei. "Das Narkosegerät wurde (...) aus technischer Sicht falsch zusammengebaut, indem die Anschlüsse für Lachgas und Sauerstoff im Gerät vertauscht wurden." Daher sei der 19-Jährige nicht mit Sauerstoff, sondern "überwiegend mit Lachgas versorgt worden". Laut Oberstaatsanwalt könnte das die mögliche Todesursache sein. Die Ermittlungen hierzu seien aber nicht abgeschlossen.

Auf die Frage, ob ein Narkosegerät vor einem Eingriff überprüft wird, sagte Verwaltungschef Buthke, in dem Gerät sei damals noch soviel Sauerstoff gewesen, "dass unsere Mitarbeiter bei der Überprüfung nichts festgestellt haben". Das Krankenhaus bedauere den Tod des jungen Mannes zutiefst, doch der Fehler sei bei den Wartungsarbeiten passiert. Keine Angaben konnte er darüber machen, ob der Patient die Unfallverletzungen überlebt hätte. Der Obduktionsbericht liege noch nicht vor.

VON CLAUDIA MÖLLERS


Quelle: *(Defekter) Link entfernt*


Datum: 26.03.2004

 

[WOFR]

Hallo @all,

auch hier wird wieder deutlich das trotz aller moderner Technik solche Todesfälle immer wieder vorkommen, wenn auch nur selten. Eine aktuelle Statistik besagt das etwa 0,0005% der Anästhesien in Detuschland tödlich verlaufen, also etwa 50 Todesfälle im Jahr aufgrund der Anästhesie.
In diesem Fall hätte nur ein kleiner Unterschied der Gasanschlüsse dieses verhindern können, wie z.b. bei Wandanschlüsse von Sauerstoff und Druckluft.
Mich regen solche "Unfälle" immer wieder an der Technik keinesfalls blind zu vertrauen.

bis denne
Frank

 

[Severin]

Das Krankenhaus bedauere den Tod des jungen Mannes zutiefst, doch der Fehler sei bei den Wartungsarbeiten passiert. Keine Angaben konnte er darüber machen, ob der Patient die Unfallverletzungen überlebt hätte. Der Obduktionsbericht liege noch nicht vor.

Ob es die Eltern des 19-jährigen wohl trösten wird dass es ein Fehler bei Wartungsarbeiten war und kein "menschliches Versagen"? Oder ob das ganze "nicht so schlimm" ist .. vielleicht wäre der Junge ja eh gestorben?

wie gut dass es "nur ein Fremder" für das Krankenhaus war .. wie würde der Fall wohl aussehen wenn es der Sohn des Chefarztes gewesen wäre?

Entschuldigt bitte .. aber mich regen solche Statements standardmäßig auf

 

[grobie]

Hallo, Kollegen!

Die Techink, gerade in der Medizin, ist nur so gut wie ihr Benutzer!
Es sprach ein Gerätebeauftragter. (Ob der Anästhesist überhaupt in das Narkosegerät eingewiesen war????????

Mit den besten Grüssen
grobie

 

[Kartoffelbrei]

Fehler passieren halt immer nur anderen......

 

[WOFR]

Hallo @all,

Grobie du hast leider Recht, in meiner täglich Praxis erlebe ich es immer wieder das Ärzte die Gerätschaften mit denen sie umgehen häufig nur oberflächlich kennen. Wer gibt ihnen denn auch die Möglichkeit und Zeit sich in die Gerätschaften einzuarbeiten, bestimmt nicht der Chefarzt!!! "Wir haben dafür keine Zeit" ist leider zu oft die Ausrede. Zumeist sind es die Pflegekräfte, besonders auf einer Intensivstaion oder in der Anästhesie, welche die neuen Ärzte einarbeiten. Pflegekräfte müssen in einem Lernzielkatalog ihre Befähigung nachweisen, besonders in der Ausbildung. Ein Umdenken ist hier absolut vonnöten.

bis denne
Frank

 

[grobie]

Hey, Frank!

Ich habe die MedGV im Moment leider nicht vorliegen, aber sinngemäß steht folgendes darin: Jeder, der entsprechend qualifiziert ist, muss in jedes Gerät, dass unter die MedGV fällt, eingewiesen werden. Die Einweisung hat innerhalb der ersten Wochen nach der Einstellung zu erfolgen, Eine Arbeit ohne Einweisung an den medizinischen Geräten ist nicht zulässig. (D.h., wer nicht eingewiesen ist darf nicht die medizinischen Geräte bedienen!!!!! Eine Zuwiderhandlung ist absolut rechtswidrig!) Die Einweisungen sollten in jährlichem Abstand wiederholt werden.
Bei uns im Haus ist es so, dass jede Berufsgruppe ihre eigenen Geräte-Fuzzi's zu stellen hat. Ich bin einer davon. Eine berufsübergreifende Einweisung wird nicht gewünscht. (Das kann man kontrovers diskutieren.)

Mit den besten Grüssen
grobie 8)

 

[WOFR]

Hallo Grobie,

deine Aussage stimmt absolut, jeder hat eine Durchführungsverantwortung. Auch bei uns werden berufsübergreifende Einweisungen von seiten der Ärzte mit der Begründung abgelehnt, das Mediziner andere Fragen zum Gerät haben. Ich denke allerdings eher, es soll nicht hier das Ansehen der Ärzeteschaft nicht herabgesetzt werden soll. Dies kann ich aber nicht nachvollziehen, denn offenkundige Fachinkompetenz häufig gepaart mit Ignoranz zeigt eher einen nichtverantwortlichen Umgang mir der Gesundheit der Schutzbefohlenden (Patienten). Allerdings muss ich zugeben das gerade jüngere Ärzte zunehmend an einer adequaten Einweisung interresiert sind.
Grobie, zu diesen Geräte-Fuzzi's gehöre auch ich

bis denne
Frank

 

[flexi]

Hallo zusammen,
Die Medizingeräteverordnung (MedGV) wurde durch das Medizinproduktegesetz (MPG) abgelöst.
zu finden unter: *(Defekter) Link entfernt*
und die entsprechenden Bedingungen stehen in
*(Defekter) Link entfernt*
und dort im § 2,2:

(2) Medizinprodukte dürfen nur von Personen errichtet, betrieben, angewendet und in Stand gehalten werden, die dafür die erforderliche Ausbildung oder Kenntnis und Erfahrung besitzen.

und §2,5:

(5) Der Anwender hat sich vor der Anwendung eines Medizinproduktes von der Funktionsfähigkeit und dem ordnungsgemäßen Zustand des Medizinproduktes zu überzeugen und die Gebrauchsanweisung sowie die sonstigen beigefügten sicherheitsbezogenen Informationen und Instandhaltungshinweise zu beachten. Satz 1 gilt entsprechend für die mit dem Medizinprodukt zur Anwendung miteinander verbundenen Medizinprodukte sowie Zubehör einschließlich Software und anderen Gegenständen.

aber wer liest schon Bedienungsanleitungen...

 

[KaTo]

Wenn dieser Bericht so stimmt, - man weiss ja, was Laien aus einer solchen Situation gerne machen-, liegt nach MPG zumindest ein grober Anwenderfehler vor. Jedes Narkosegerät muss eine funktionierende FiO² - Kontrolle haben. Einen Service- oder Technikerfehler kann ich als Anwender nicht sofort erkennen, aber es ist meine Pflicht, die Qualität und Quantität der Gase zu überprüfen, die ich einem Patienten in die Lunge blase!!! Und das Argument des Verwaltungsdirektors, von wegen da sei noch ausreichender Restsauerstoff gewesen... wer sowas ernsthaft behauptet, für den ist die Erde auch immer noch eine Scheibe

 

[carmen]

Hallo,

das die Wellen bei derartigen Zeitungskommentaren hoch schlagen, ist wohl für Jeden nachvollziehbar.
Natürlich muß JEDER Mitarbeiter, der medizinische Geräte bedienen soll, auch eine dementsprechende Einweisung erhalten (siehe Flexi's Bericht).
Die Mitarbeiter unserer Stat. weigerten sich vor ein paar Wochen, ein C-Pap Gerät bei einem Pat. zur Anwendung zu bringen, weil wir dieses Gerät eben noch gar nicht kannten.
Die Ärtze teilweise schon, doch wir Pflegekräfte nicht. Was auf einer Onkostation wohl nicht außergewöhnlich ist. Ich meine das Nichtkennen.
Unsere Ärzte wurden unfair zu uns, indem sie sagten, dass dieses Gerät im Schlaf zu bedienen sei, so einfach wäre die Handhabung.
Wir blieben dabei, dass wir das Gerät nicht ohne Einweisung anfassen.
Somit mußten die Ärzte das Gerät bedienen, bis am übernächsten Tag die Einweisung erfolgte.
Ohne Einweisung keine Inbetriebnahme, so einfach ist das und außerdem vom Gesetzgeber vorgeschrieben.

Doch, wie und womit sollte man das Gas von dem im Bericht genannten 02 Gerätes prüfen? Maske aufsetzen und an sich selber ausprobieren?
Wenn der Hersteller per Aufschriften auf das Gerät den Inhalt zur Pat.-Behandlung frei gibt und dafür mit dem Aufdruck bürgt, weshalb sollte das Pflegepersonal dann nochmals die Prüfung des Gases veranlassen?

Carmen

 

[KaTo]

Hallo,
Doch, wie und womit sollte man das Gas von dem im Bericht genannten 02 Gerätes prüfen? Maske aufsetzen und an sich selber ausprobieren?
Wenn der Hersteller per Aufschriften auf das Gerät den Inhalt zur Pat.-Behandlung frei gibt und dafür mit dem Aufdruck bürgt, weshalb sollte das Pflegepersonal dann nochmals die Prüfung des Gases veranlassen?

Carmen

Hallo Carmen,
genau darum geht es doch: bei einem Narkosegerät gehört die inspiratorische O² - Kontrolle zum Pflichtinventar, das IMMER angewendet werden muss so steht es im Medizin-Produkte-Gesetz.
Das ist wie mit Licht, Bremse und Reifen beim Auto: ohne fährst Du ja auch nicht los und wenn doch, trägst Du halt die alleinige Schuld, wenn etwas passiert. Ohne O²-Kontrolle darf man ein Narkosegerät garnicht betreiben. Sie nicht zu haben, zu benutzen, einzuschalten ist mehr als nur grob fahrlässig!
Man unterscheidet zwischen verschiedenen Haftungsgraden. Die Anwenderhaftung schließt einen gesetzkonformen und sorgfältigen Einsatz eines Narkosegerätes ein. Beides war offensichtlich der Fall.
Ich urteile deshalb so hart, weil die Notfalltherapie keine Nebenbeiaufgabe ist. Wer also in die Notaufnahme geht, um einen Patienten zu behandeln, sollte ein Profi sein. Der Patient hat schon genug Schwierigkeiten, und solte nicht auch noch mit inkompetentem Personal kämpfen müssen. Professionell war das jedenfalls nicht!
Gruss KaTo

 

[carmen]

Hi KaTo,

entschuldige bitte meine naiven Fragen, doch ich arbeite nicht auf einer ITV. Deshalb fragte ich aus dem Bauch raus.

Äh, Auto fahre ich auch nicht, hab Angst vor davor.

Aber danke für Deine einleuchtenden Erklärungen betreff des Narkosegerätes.
Hab dadurch wieder was gelernt.

Tschaui