Probleme bei der Bewilligung von SGB V-Leistungen

Dieses Thema im Forum "Ambulante Pflege / Private Kranken-Altenpflege zu Hause" wurde erstellt von lixtig, 13.02.2014.

  1. lixtig

    lixtig Senior-Mitglied

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    Hallo zusammen,

    ich bin Pflegedienstleitung in einem ambulanten Pflegedienst, und habe zur Zeit massive Probleme mit einer Krankenkasse im Rahmen der Bewilligung von SGB V Leistungen. Vielleicht hat jemand von euch schon mal ähnliche Erfahrungen gemacht


    Folgender Sachverhalt spielt sich immer wieder ab.

    Der Hausarzt stellt eine Verordnung häuslicher Krankenpflege über3x täglich Medikamentengabe aus, und die Krankenkasse ruft daraufhin die Patienten und deren Angehörige an, und terrorisiert diese die Medikamentengabe selber zu machen. Die Angehörigen werden massiv unter Druck gesetzt, dass dieses von Ihnen zu machen sei. Dabei spielt für die Krankenkasse keine Rolle, das die Angehörigen in einem anderen Haushalt leben oder berufstätig sind. Auch eine Überforderung der Angehörigen mit der medizinischen Versorgung interessiert die Krankenkasse nicht. Den Angehörigen wird unter anderem gedroht, dass das Pflegegeld gestrichen wird, wenn die Medikamentengabe nicht von den Angehörigen.

    Zudem terrorisiert die Krankenkasse auch die Hausärzte und stellt deren Verordnungen in Frage, sodass die trotz Notwendigkeit für die Patienten lieber keine Verordnung ausstellen.
    Als letztes leistet sich die Besagte Krankenkasse, dass die die Patienten unangekündigt zuhause besucht, um sich von der Notwendigkeit der Verordnung zu überzeugen und dort gegebenenfalls Angehörige erneut unter Druck zu setzen. Bis jetzt kamen die Sachbearbeiter der Kasse immer zu der Überzeugung, dass die Leistungen nicht nötig seien. (Ich frage mich immer, mit welchem medizinischen Fachwissen die Versicherungsfachangestellten ärztliche Diagnosen z.B. Demenz in Frage stellen können)

    Die Verordnungen sind fachlich durch entsprechende medizinischen Diagnosen begründet! Gespräche mit den Sachbearbeitern und deren Teamleitern sind bereits erfolgt, und führten leider zu keinem Erfolg

    Hat jemand ähnliche Erfahrungen gemacht und kann mir praktische Tipps geben. Mir geht es darum, die Patienten zu schützen. Die Patienten sind zum Teil bereit die Ansprüche bis vor das Sozialgericht durchzufechten. Das Problem ist nur, das der Pflegedienst nicht bei all diesen Fällen in Vorleistung gehen kann.


    Liebe Grüße


    Lixtig
     
  2. Auf der anderen Seite muss man aber auch die Pflegestufe hinterfragen......wenn gleich dreimal am Tag kein Angehöriger zu Hause macht ...wer erbringt denn die Pflegeminuten?...man muss das ganze auch mal global sehen....die Leute bekommen Pflegegeld ,die Pflegepersonen richtig gute Rentenbeiträge...und für Lesitungen des SGB V ist keiner da...schon komisch...teilweise wird bei Pflegestufe 2 Pflegeld bezogen ...aber nie einer da ,der mal eine Aspirin mittags geben kann.... Durch diese Medikamentgabe wird oft die Pflege gesichert und die Angehörigen aus der Pflicht genommen....bei Pflegestufe mit Geld-LE ärget es mich immer wenn der Pflegedienst jede Kleinigkeit des SGB V übernimmt...stelle ich immer die Berechtigung der Pflegestufe in Frage....auch mal die andere Seite betrachten,bei der Kasse arbeiten keine Unmenschen....aber man sieht ma wie das Systhem ausgenutzt wird.....auch ma darüber Gedanken machen.....wenn jemand Kombi-LE hat hinterfragen wir das gar nicht....aber wie gesagt bei voller Geldleistung darf man ja mal nachfragen oder? Ich hatte vor ca 15 Jahren mal nebenbei bei einem Pflegedienst gearbeitet...dann kam ich abends für eine Medikamentgabe in den Haushalt..am Tisch sassen die Pflegeperson( nicht dement) und An gehörige....shon damls hab ich mich gefragt ,wie soll das auf Dauer gezahlt werden...?Auf die Idee käme ich gar nicht,deshalb den Pflegedienst zu beauftragen......wie gesagt im die Gesamtsituation sehen....es gint genug Pflegedienste ,die den Leuten die Gesetzeslage nicht erklären(auf jeder VO oben rechts zulesen).....,,wir machen das schon für ihre Mutter``,hab ich bei meinem PD damals selber erlebt...das Pflegegeld wird heute oft als Rentenzulage gesehen....stellt Euch mal vor die Pflegekassen würden die Anträge für VH -Pflege genau prüfen...schätze mal jeder 3.ist gefaekt....das wisst ihr sicherlich auch ,wenn ihr jeden Tag im Haus seit....wird ja als normal geshen..,,wir haben ja Beitrge gezahlt``......
     
  3. Elisabeth Dinse

    Elisabeth Dinse Poweruser

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    Damit erübrigen sich Mutmaßungen, dass hier Leistungen erschlichen werden sollen. Man muss sich net mit den Kassen gemein machen.

    Kassenärger: Wenn Leistungen verweigert werden - SWR Fernsehen :: MARKTCHECK :: Gesundheit & Ernährung | SWR.de ... weiter unten in dem Link sind Ansprechpartner aufgeführt.
    Wir werden uns wohl daran gewöhnen müssen, schneller einen Anwalt einzuschalten wenn es um Sozialleistungen geht. Kassen setzten darauf, dass der Bürger klein beigibt und lieber verzichtet als für sein Recht zu kämpfen. Und bei Schwerkranken lassen die Kassen ja nicht erst jetzt die Zeit für sich arbeiten. Da hat das Verschleppen schon so manchen Euro gespart weil der Kunde vorher starb.

    Versicherungsfachangestellten wird beigebracht, dass der Kunde eigentlich nur schnorren will. Und wenn ich das Post von PsychPf lese, dann scheint diese Einstellung auch außerhalb der Kassen Fuß zu fassen.

    Elisabeth
     
  4. narde2003

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    Erstmal lieber Psych-Pfleger, wären deine Beiträge deutlich besser zu lesen, wenn du weniger ... machen würdest und dafür lieber Absätze einfügen würdest.

    So nun zum eigentlichen Thema.

    Dir ist schon bewusst, dass man bei der Pflegestufe auch Kombileistungen bzw. Pflege durch den Pflegedienst beantragen kann. An die Rentenversicherung werden von der Pflegekasse für uns keine Beiträge bezahlt und das Pflegegeld, das bei den Kombileistungen übrig bleibt deckt sicher nicht den Zeitaufwand für unsere Leistungen.
    Meine Mutter hat die Pflegestufe 1, ist theoretisch mobil, aber leider Depressiv und dezent dement.
    Medikamente wurden anfangs mit einer Herausforderung an Logistik von gegeben. Ich verlasse morgens um 6.15 die Wohnung, die Tablettenschachtel in der Hand um dann an der U-Bahn festzustellen, Mist bist vorbei gelaufen. Also wieder zurück in den Bus und Muttern die Tabletten verabreichen, die um diese Zeit ungefähr soviel Lust hat diese zu nehmen wie unsere Katze bei Regen aus den Haus zu gehen.
    Wenn mein Mann Spätdienst hat bekam sie die Tabletten von ihm.
    Am Abend deutlich einfacher, weil da es ja nicht auf die Sekunde ankam, nur immer daran denken, nix ausmachen bei dem du nicht vorher daheim bist.

    Es sind auch 2 Paar Stiefel ob ich in der Klinik professionell für 7,7 Stunden pflege oder einen Angehörigen mit wenig Compliance, aber zum Glück muss ich in dem Fall ja nicht professionell reagieren, weil hier darf auch mir die nötige Distanz fehlen.

    Für uns sind somit die SGB V Leistungen von der Krankenkasse die notwendige Entlastung um sich weiterhin um die Kleinigkeiten wie kochen, waschen und putzen zu kümmern. Hätten wir diese Leistung der Krankenkasse nicht, wäre ich jetzt mit an Sicherheitgrenzender Wahrscheinlichkeit am Rande des Wahnsinns.

    Die Krankenkasse hat es bei uns bisher nicht angezweifelt, dass die SGB V Leistungen notwendig sind. Wir mussten bei der Genemigung einen Fragebogen der Kasse ausfüllen und begründen warum diese Leistung nicht von uns erbracht werden kann. Lixtig, kann es vielleicht an den Begründungen der Angehörigen liegen warum die Krankenkasse so darauf drängt, dass die Tablettengabe von den Angehörigen erbracht wird?

    Sonnige Grüsse
    Narde - die heute einen Tag Urlaub hat um ihn als "Muttertag" zu nutzen - Arztbesuche und die Kleinigkeiten die halt immer so anfallen
     
  5. Elisabeth Dinse

    Elisabeth Dinse Poweruser

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  6. lixtig

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    Hallo zusammen,

    mir scheint, wie Elisabeth Denise schon feststellt, dass PschPfleg das Wirtschaftsgebot einer Krankenkasse vertritt.

    Lixtig
     
  7. Elisabeth Dinse

    Elisabeth Dinse Poweruser

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    Ich denke, dass da noch ganz andere Ursachen hinter stecken. Die brauchen wir hier aber nicht erläutern. Wer die sonstigen Posts liest wird schon selbst erkennen, wo der Hase im Pfeffer begraben liegt.

    Zu deinem Problem. Hast du schon eine der in dem Link angegeben Institutionen kontaktiert? Welche Ideen haben die noch?

    Elisabeth
     
  8. Gucky

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    SGB V Leistungen müssen nur durch Verwandte/Angehörige erbracht werden wenn diese im selben Haushalt leben und auch dazu in der Lage sind.
    Selbst wenn mit im Haus, aber eigene komplette Wohnung würde Angehörige schon komplett aus dem Rennen nehmen.

    Da kann die Krankenkasse sich noch so anstellen.

    3x Medigabe ist zwar viel, aber wenn es wichtige Medikamene sind (und nicht nur eine ASS 100 mittags oder dergleichen) kann die Krankenkasse das nicht einfach umwerfen.
    Auch ich erlebe das Krankenkassen versuchen solche Einsätze zu reduzieren, lassen sich für den MDK regelmäßig den Mediplan zusenden, garniert mit der Bermerkung: Sie brauchen den Plan nicht in einen Extraumschlag packen, wir (die Sachbearbeiter der Kasse, die dazu nicht befugt ist!) schauen ja selbst rein.

    Und ja, auch die Arztpraxen bekomme da schonmal einen Anruf.
     
  9. Elisabeth Dinse

    Elisabeth Dinse Poweruser

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  10. Warum greift ihr denn gleich einen persönlich an,der die Sache mal anders betrachtet. Ich sage ja nicht ,dass das allgemein so ist.Ihr findet auch genug Material im TV und Internet , wo gezeigt wird, wie Pflegeleistungen erschlichen werden.(einfach mal russische Pflegedienste Berlin googeln).

    Auch das sind keine Einzelfälle. Natürlich stehen Patienten Leistunegn des SGB V zu. Es ist fakt .dass es Pflegedienste gibt, die auf den Mitnahmeeffekt aus sind.Damit meinen ich z.b. eine Patientin wird mit Fragmin s.c aus dem KH entlassen. Klarer Fall von HKP SGB V. Wird kein Mensch hinterfragen.
    Esgibbt Pflegedienste, da weiss man ganz genau, dass 4 Wochen später eine VO Medikament nachkommt.(Begründung : beginnende Demenz).

    Ich greife doch hier auch keinen persönlich an, auch ich sammele meine Erfahrungen. Auch die zusätzlichen Demenzleistungen (100,-der200,-monatlich)die laut Gesetzgeber wirklich nur der Betreuung dienen und keiner Grundpflege oder Hauswirtschaft.Auch da wird mit den Patienten oft verhandelt , diese anderwertig zu ,,verbrauchen``. Die VErsicherten verblabbern sich oft noch am Telefon, weil sie das gar nicht wissen, unterwas wie welche Lesitung fällt bzw. abgerechnet wird.Wird sogar von Seiten der Pflegekasse akzeptiert.




    Auch wundere ich mich oft über die Wundbehandlungen. Überall Wundmanagement und Wundmanager..tolle teure Wundauflagen die laut Hersteller tagelang verbleiben können. Aber auch hier gibt es vereinzelt Pflegedienste , die täglich wechseln ob notwendig oder nicht. D.h es fallen nicht nur die HKP-LE an , es werden auch die teuren Wundauflagen verschwendet , die nach einem Tag ihren -zweck gar nicht erfüllen können.Die Hauptsache der Mitnahmeeffekt,wenn schon im Haus dann richtig.

    Ist ja schön,dass hier nur Kollegen vertreten sind ,die in Vorzeige Pflegedienste arbeiten.Aber respektiert auch,dass ich andere Erfahrungen sammele und täglich miterlebe.

    Ist doch genauso, das es Verbände gibt,die auf _Teufel komm raus in Widersprüche gehen.Da wird die Pflegstufe mit 10 Minuten abgelehnt ..statt die Leute im häuslichen Bereich realistich zu beraten (wie es bei uns die Pflegestützpunkte machen), wird ohne sich die Situation im häusliche Bereich anzusehen bis zum Sozialgericht gegangen und oft noch gewonnen.Das sind die Fälle ,wo die Anrufe bei den Kassen eingehen,wie kann es sein ,dass mein Nqachbar mit Pflegestufe
    täglich die Zeitungen austrägt und die Hecke schneidet.Wenn das fair ist ,na dann prima...
     
  11. Elfriede

    Elfriede Poweruser

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    Danke !
    Bei dem Wild-West-Film, den ich täglich in der ambulanten Pflege sehe, tut die Kasse gut daran - endlich mal - hinzusehen.
    So werden Betriebe geschützt, die sauber arbeiten, und sonst aus dem Markt gedrängt würden.
     
  12. Kaum zu glauben...es versteht mich einer...genau das ist das Problem...die ,,Guten``die nach dem Gesetz arbeiten bleiben auf der Strecke...ist doch logisch ,dass der Versicherte zu dem Pflegedienst geht wo das meiste Pflegegeld hängen bleibt...und dazu werden dann die zusätzlciihen Demenz-LE abgerechnet.Auf dem Leistungsbogen wird Beteuung abgehakt ,aber gemacht wurde Grundpflege und Hauswirtschaft.....so ,,hausen``viele kleine Betriebe......demnächst wird es richtig lustig...mitlerweile vermitteln überregionale Pflegedienste polnische Hilfskräfte und rechnen komplett über Hauswirtschaft ab,d.h. die Verantwortung für die Pflege bleibt aber bei den Angehörigen. Die sehen aber nur das Geld....d.h.der Pflegedienst rechnet nbei PST2 +Demenz die 1250,- Sachleistung (natürlich nur über Hauswirtschaft,keine Doku notwendig) ab und verlangt dann noch 500,-zusätzlich.Die Angehörige haben dann eine billige Hilfskrat für 500,-...und das witzige ist die 6monatige Beratungsgespräche entfallen,weil ja der Pflegedienst im HAUS ist.Diese Masche kommt jetzt immer mehr..und die Kassen können nix machen...es ist nicht verboten komplett über Hauswirtschaft abzurechnen.....wie die Polinen beschäftigt werden..überprüft kein Mensch...und die 100,- oder 200,-Betreuung holen sie sich auch noch.Ist dann HKP angesagt wird ein regionaler PD hinzugezogen...Gott sei Dank ...lehnen die mitlerweile bei dieser Konstellation öfters mal die HKP ab....dass die Angehörigen auch mal merken auf was sie sich eingelassen ahben
     
  13. Elisabeth Dinse

    Elisabeth Dinse Poweruser

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    @PsychPfleg- es hat niemand bestritten, dass es Schnorrer gibt. Das war aber nicht die Frage der TE. Ich finde es unverfroren, alle Kunden sofort unter Generalverdacht zu stellen. Denn nix anderes bringst du hier zum Ausdruck. Und wie man den Urteilen entnehmen kann, liegst du mit deinen Ansichten zwar auf einer Linie mit den Anforderungen deiner AOK- bist aber weit entfernt von geltendem Recht.

    Nebenbei- verlorene Klagen kosten die Kasse auch Geld. wer kommt dafür eigentlich auf? Wird der entsprechende Sachbearbeiter, der die Fehlentscheidung getroffen hat, zur Kasse gebeten? Meiner Meinung nach müsste dies so laufen. Ebenso gehört in Rechnung gestellt, wenn durch verweigerte Therapien eine kostenintensive Behandlung nötig wird. Ich bin mir sicher, dass bei persönlicher Haftung so mancher Sachbearbeiter sich ganz schnell vom Generalverdacht verabschieden wird.

    Elisabeth
     
  14. ludmilla

    ludmilla Poweruser

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    Mal vorweg, ich kann hier die Argumente für beide Sichtweisen verstehen. Allerdings sollte man weder Versicherte und Antragsteller noch die Sachbearbeiter unter Generalverdacht stellen.
    Ich finde es genauso unverfroren, den Sachbearbeitern der Kasse zu unterstellen, dass sie erst mal grundsätzlich alles ablehnen. Das ist an Stammtischniveau fast nicht mehr zu überbieten. Die überwiegenden GVK-Leistungen sind gesetzlich geregelt und es besteht gar kein Spielraum. Auf der anderen Seite muss die Bevölkerung auch verstehen, dass weder SGB V noch SGB XI Leistungen eine Vollversorgung bieten und aufgrund dessen auch Überprüfung der Anspruchsberechtigung stattfinden muss.

    Wie genau soll das aussehen, Sachbearbeiter haften zu lassen? Auch Sachbearbeiter machen Fehler und wahrscheinlich in den meisten Fällen nicht um Antragsteller böswillig zu schaden....Echt Elisabeth, manchmal kann man nur den Kopf schütteln
     
  15. Elisabeth Dinse

    Elisabeth Dinse Poweruser

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    Warst du schon mal in der Bittstellerposition? Egal ob als Betroffener oder als Pflegedienst. Vieles relativiert sich, wenn man erst die Seite gewechselt hat. Und manchmal ist man erschrocken/entsetzt, was da Kranken und Pflegebedürftigen zugemutet wird.

    Ansonsten- die Aussage der TE war eindeutig:
    Da erübrigt sich ein Diskurs in die Niederungen der Kassen.

    Elisabeth
     
  16. ludmilla

    ludmilla Poweruser

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    Liebste Elisabeth,
    wieso unterstellts du mir die entsprechenden Hintergründe nicht beurteilen zu können. Es ist zwar für die Diskussion nicht relevant und geht dich zudem nichts an, aber ja ich kenne beide Seiten aus ganz persönlicher Erfahrung und gerade die der Antragsteller (Bittsteller halte ich für einziemlich bescheurtes Wort) mehr als mir lieb ist. Aus beruflicher Sicht begegnen mir ab auch häufig sehr engagierte Sachbearbeiter, die z.T. sehr bereitwillig, kulant Einzelfallentscheidungen im Sinne der Versicherten treffen.
    Und auch wenn ich gegen die ein oder andere Sachbearbeiterentscheidung Widerspruch eingelegt habe, bin ich sehr weit davon entfernt zu denken, dass diese Entscheidungen nur so getroffen werden um die Leute ihrer gesetzlich zusteheneden Leistungen zu berauben oder gar Macht zu demonstrieren und Menschen zu ärgern.
    In fast allen Fällen hat es gereicht, die Leute auf die bestehende Rechtslage aufmerksam zu machen um letztlich die beantragte Leistung zu erhalten.
    Und es gibt immer wieder sehr komplexe Fälle, wo Entscheidungen nicht so einfach sind. Das einige gesetzliche Regelungen nicht nachvollziehbar sind, dafür können in der Regel die Sachbearbeiter nichts.

    Ludmilla
     
  17. narde2003

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    Lieber Psychpfleger,
    du darfst hier gerne Absätze benutzen, kostet nix mehr wie ...
    Erleichtert aber das Lesen extrem.
     
  18. lixtig

    lixtig Senior-Mitglied

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    Hallo zusammen, ich glaube ich muss hier einiges darstellen. Ich stelle hier nicht die Krankenkassen unter einen generalverdacht, aber ich sehe momentan die Sache bei einer Kasse so, dass die Leistung Medikamentengabe grundsätzlich abgelehnt wird.
    Mir geht es nicht darum, Leistungen als pflegedienst zu erschleichen, wie hier bereits berichtet wurde, sondern nur darum, das die Patienten adäquat versorgt werden.
    Viele Dinge der Krankenkasse sind aber einfach nicht zu verstehen.
    Ich möchte hiermit noch einmal Deutlich machen, bei was für Patienten die geschieht:

    • Demente Patiente unterhalb Pflegestufe I
    • Patienten wo wir als Pflegedienst die kompletten sachleistungen abrechnen
    • Patienten bei denen wir Kombipflege machen
    • Hochgradig demente Patienten
    • Blinde Patienten

    Laut Krankenkasse können die Patienten die Medikamentengabe selbstständig durchführen. Die Sachbearbeiter kommen unangekündigt bei diesen Patienten zu Kontrollbesuchen vorbei und befragen diese. Die Ärzte und Angehörigen von den Patienten werden ebenfalls massiv unter Druck gesetzt. Ich frage mich immer wieder, ob dieses Vorgehen der Krankenkasse rechtsmäßig ist. Ich habe meine Patienten ausführlich beraten, und die meisten von diesen sind bereit, Ihre Ansprüche gegenüber der Krankenkasse vor dem Sozialgericht einzufordern. Dies bedeutet zwar, viel Stress für die Patienten. Aber ansonsten würden Sie die notwendigen z.T. lebenswichtigen Medikamente nicht erhalten.
    Ich als Pflegedienstleitung stehe zur Zeit in engem Kontakt zum Berufsverband

    Habt Ihr noch weitere Tipps, wie man Patienten schützen kann

    Lixtig
     
  19. narde2003

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    Hallo Lixtig,

    ich verstehe dein Dilemma und stelle mir gerade vor, meine Mutter bekäme solchen Besuch.
    Die hat mir nämlich gestern erzählt, dass sie schon seit mindestens 2 Wochen keine Medikamente mehr bekommt, aber wäre ja nicht schlimm, braucht sie eh nicht, es geht ihr ja gut.
    Gut, dass sie die Türe nicht öffnet...

    Nur um es klarzustellen - sie hat die Tabletten, die sie per se als sowieso "böse" empfindet ausgeblendet aus ihrem Leben.
    Würde sie die Tabletten eigenverantwortlich nehmen gäbe es jetzt 2 Möglichkeiten: Garnicht oder mehrfach und sicher nicht so wie verordnet.

    Ich bewundere alle ambulanten Dienste, die überhaupt diese Leistungen noch erbringen. Die Zeit die dafür vorgesehen ist, reicht bei meiner Mutter sicher nicht aus, weil sie tausend Ausreden hat, warum man ihr diese Tabletten einfach hinstellen soll, sie würde sie dann schon nehmen, oder auch nicht.

    Heute verbringe ich meinen Tag mit den Fahrten zwischen der Apotheke und zu Hause, weil das neu verordnete Medikament leider nicht geteilt werden darf und dann am Samstag einen Ansprechpartner zu bekommen, der der Apotheke das ok gibt, die niedrigere Dosierung auszugeben. Die ist aber leider auch nicht auf Lager, ebenso wie die höhere die ich gestern bestellt bekommen habe.
    Aber was gibt es an so einem Frühlingshaften Tag schöneres? Übrigens das Pflegegeld geht nicht an uns, sondern wird zusätzlich für Förderangebote für Demente ausgegeben.

    sonnige Grüsse
    Narde
     
  20. Liebe Frau Dinse,

    auch die bösen Sachbearbeiter ,die mit Sicherheit keine Unmenschen haben pflegebedürftige Eltern,kranke oder behinderte Kinder,sind selber krank....ect. sie müssen sich halt an Gesetze halten,weil sie unter einer ständigen Kontrolle stehen,die vom Gesetzgeber vorgegebn werden. Und oft wird mit den Pflegediensten auch gut kooperiert und man kann Einzelfallentscheidungen machen...aber es gib t halt diese PD ,die gar nicht kooperieren wollen und den Versicherten suggerieren ,dass die Kassen schlecht sind. Sie werden es nich glauben Frau Dinse...es gibt viele Menschen ,die mit ihren Kassen zufrieden sind und meistens sind es die ,die vorher Kontakt aufnehmen und sich nach der Gesetzeslage beraten lassen und nicht erst vom Pd,der es so darstellt wie es für ihn ideal wäre...
     
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