3. Prinzipien der postoperativen Schmerztherapie
Patienten haben einen Anspruch auf die Linderung von Schmerzen. Die Therapie von Schmerzen in der postoperativen Phase zählt deshalb zu den originären Aufgaben der behandelnden Ärzte. Diese Aufgabe kann effektiv nur in enger Zusammenarbeit mit den Nachbardisziplinen und dem Pflegepersonal wahrgenommen werden. Die beteiligten Gruppen haben dabei jeweils eine spezifische Aufgabe zu erfüllen.
3.1 Schmerzmessung und -dokumentation
Den engsten Kontakt mit den Patienten haben die betreuenden Schwestern und Pfleger. Sie bemerken in der Regel als erste das Auftreten stärkerer Schmerzen. Durch regelmäßige zwei- bis dreimal tägliche Registrierung der Schmerzintensität sowohl in Ruhe als auch unter Belastung (Mobilisation, Husten) anhand einer einfachen · Skala z.B. fünfstufig verbal, zehnstufig numerisch:
0 = kein Schmerz ·
1 = mäßige Schmerzen ·
2 = mittelstarke Schmerzen ·
3 = starke Schmerzen ·
4 = stärkste vorstellbare Schmerzen
In der Krankenakte wird das Ausmaß der Schmerzen dokumentiert und transparent gemacht.
3.2 Interdisziplinarität
Durch Etablierung von Interventionssalgorithmen (z.B. Benachrichtigung des Stationsarztes bei mittelstarken Schmerzen, Hinzuziehung von Anästhesie / akutem Schmerzdienst bei therapieresistenten starken oder sehr starken Schmerzen) wird gewährleistet, daß kein Patient unnötig lange ohne wirksame Schmerztherapie bleibt. Die Umsetzung dieser Maßnahmen wird durch eine entsprechende Vereinbarung mit der Pflegedienstleitung erleichtert. · Primär verantwortlicher und behandelnder Arzt ist der Stationsarzt. Er ist erster Ansprechpartner und sollte deshalb mit den Grundzügen und Möglichkeiten der modernen Schmerztherapie vertraut sein. Mit diesem Wissen entscheidet er über die grundsätzliche Behandlungsstrategie und den Zeitpunkt, wann weitere Nachbardisziplinen zur Schmerztherapie herangezogen werden sollen. Es ist hilfreich, wenn für die verschiedenen operativen Disziplinen Therapie- und Überwachungsstandards entwickelt werden, die es dem Pflegepersonal ermöglichen, eine Basistherapie einzuleiten und fortzuführen. Die Therapie postoperativer Schmerzen beginnt nicht erst auf der Station, sondern kann in vielen Fällen sinnvoll schon vor, während oder direkt im Anschluß an den operativen Eingriff eingeleitet werden. Es macht deshalb Sinn, daß die verschiedenen an der Betreuung der Patienten beteiligten Kliniken ein gemeinsames, miteinander verzahntes Behandlungskonzept aufstellen. In einem solchen Konzept leitet im allgemeinen die Klinik für Anästhesiologie die Schmerztherapie so ein, daß sie auf der peripheren Station mit hoher Wahrscheinlichkeit erfolgreich weitergeführt werden kann. Dies setzt voraus, daß die Patienten schon im Aufwachraum erfolgreich therapiert und möglichst nur mit geringen Schmerzen auf die periphere Station verlegt werden.
3.3 Systemische Analgesie
Als sinnvolle Therapiestandards haben sich in zahlreichen Untersuchungen Kombinationen von Nicht-Opioid-Analgetika (sog. periphere Analgetika) und Opioiden (z.B. Morphin, Dipidolor) erwiesen. In einem solchen Therapiekonzept sollen die Nicht-Opioid-Analgetika eine Basisanalgesie gewährleisten, die bei Bedarf durch Einsatz der stärker wirkenden Opioide ergänzt wird. Dabei wird die Basisanalgesie (z.B. mit Novaminsulfon = Metamizol, Paracetamol, ASS, Diclofenac, Ibuprofen) nach einem festen Zeitschema (z.B. alle 4 oder 6 Stunden) verabreicht, unabhängig davon, ob der Patient Schmerzen angibt oder nicht. Diese Medikation reicht bei der Mehrzahl der Patienten vor allem am Op-Tag und am 1. postoperativen nicht aus und muß deshalb durch die zusätzliche Gabe von Opioiden ergänzt werden. Durch die Basisanalgesie wird die benötigte Opioiddosis jedoch um 30 - 50 % reduziert, da sich die Applikationsintervalle verlängern. Die analgetische Qualität ist verbessert und die Gefahr von leichten (z.B. Übelkeit, Erbrechen) und schweren (z.B. Atemdepression) Nebenwirkungen vermindert. In der ersten Phase müssen die Schmerzmitttel bei den meisten Patienten, wenn sie nicht in Regionalanästhesie operiert wurden, parenteral (möglichst intravenös titriert, ggf. subkutan) oder rektal appliziert werden. Bei Patienten mit erwartbar starken Schmerzen hat sich vor allem in der akuten postoperativen Phase das Prinzip der patientenkontrollierten Analgesie (PCA) als effektives Prinzip erwiesen. Wirksameit und Akzeptanz der PCA werden verbessert, wenn die Patienten schon präoperativ mit dem Prinzip vertraut gemacht werden und die PCA nach der initialen Opioidtitration von Beginn an schon im Aufwachraum eingesetzt wird. Der Anästhesist informiert den Patienten im Rahmen des Aufklärungsgesprächs über das Prinzip der PCA und den Operateur über die vorgesehene Art der postoperativen Schmerztherapie. Der Anästhesist übernimmt in Absprache mit dem Operateur die Einleitung der PCA im Aufwachraum.Sobald eine orale Einnahme möglich ist (bei Regionalanästhesien häufig sofort nach der Operation), sollten zumindest die Nicht-Opioide oral zugeführt werden. Dies erhöht die Akzeptanz und verbessert deshalb die Effektivität der Schmerztherapie.
3.4 Regionale Verfahren
Regionale Verfahren der Schmerztherapie sind besonders wirksam. Sie können sowohl präventiv (intraoperativ) begonnen werden als auch postoperativ, wenn die Basisschmerztherapie nicht ausreicht. Für die postoperative Schmerztherapie stehen insbesondere die verschiedenen Verfahren der kontinuierlichen regionalen Katheter-Analgesie zur Verfügung, aber auch lang wirkende Einzelblockaden. Sie ermöglichen in vielen Fällen eine suffiziente Schmerztherapie, selbst wenn systemische Analgetika nicht ausreichen, sind aber auch invasiver und erfordern häufig einen deutlich höheren Überwachungsaufwand. In einer Reihe von Studien konnten günstige Effekte der postoperativen regionalen Analgesie auf Morbidität oder Liegedauer nachgewiesen werden.
3.4.1 Periphere Katheterverfahren
Zu den sichersten regionalen Analgesieverfahren zählen die kontinuierlichen peripheren (Katheter-)Verfahren der Schmerztherapie wie Femoralis-blockaden. Hierzu werden aus-schließlich langwirkende Lokalanästhetika (Bupivacain oder Ropivacain), ggf. ergänzt mit Clonidin, eingesetzt. Die wesentliche Gefahr bei diesen Verfahren ist die sekundäre Katheterperforation in ein benachbartes Gefäß, (Gefahr der intravasalen Applikation). · Deshalb muß bei allen Katheterverfahren vor jedem neuen Anspritzen ein Aspirationsversuch unternommen und eine Testdosis von 5 ml Lokalanästhetikum gegeben werden. Die Lokalanästhetika dürfen bei Bolusgabe nur fraktioniert appliziert werden.
3.4.2 Rückenmarksnahe Katheterverfahren
Ein grundsätzlich höheres Risikopotential besteht bei den rückenmarksnahen Verfahren (meist Epiduralkatheter) zur Schmerztherapie. Hierbei kommen derzeit Lokalanästhetika und / oder Opioide (z.B. Morphin) und ggf. ergänzend Clonidin zum Einsatz. Nach Lokalanästhetika kommt es immer zu einer gewissen Beeinträchtigung der motorischen Funktionen und zu einer Sympathikusblockade. Patienten mit wirksamer rückenmarksnaher Analgesie dürfen nicht alleine aufstehen, da sie keine volle Kontrolle über den Gang besitzen. Durch die Sympathikusblockade kann es, insbesondere bei Volumenmangel, zu einem Blutdruckabfall kommen. Deshalb müssen beim Einsatz von rückenmarksnahen Lokalanästhetika die Kreislauffunktionen (Blutdruck, Puls) für mindestens 30 Minuten engmaschig überwacht werden. Diese Überwachung kann auch durch eine Pflegekraft erfolgen, wenn ein Arzt sofort erreichbar ist. Darüber hinaus muß die Ausbreitung der Analgesie nach kopfwärts in dieser Phase engmaschig überwacht werden. Steigt die Analgesie oberhalb des Bauchnabels, muß umgehend ein Arzt benachrichtigt werden. Weitere Risiken sind vor allema) die sekundäre Katheterperforation in ein benachbartes Gefäß, so daß es zu einer intravasalen Applikation kommen kannb) bei epiduraler Analgesie die sekundäre Duraperforation mit Gefahr einer hohen Spinalanästhesie bei Bolusgabe größerer Mengen Lokalanästhetikac) bei epiduraler und spinaler Analgesie die spinale oder epidurale Blutung (insbesondere bei Einsatz gerinnungswirksamer Medikamente)d) Infektion (Abszess) · Im Gegensatz zu den Lokalanästhetika führt die rückenmarksnahe Gabe von Opioiden zu keiner motorischen Beeinträchtigung und zu keiner Sympathikus-blockade. Es kann aber, auch noch Stunden nach der Gabe, zu einer Beeinträchtigung der Atemfunktion bis zum Atemstillstand kommen. Deshalb müssen Patienten mit rückenmarksnaher Opioidgabe regelmäßig und engmaschig, gerade auch in der Nacht, hinsichtlich der Atemfunktion (Atemfrequenz) und der Vigilanz (Wachheit, Ansprechbarkeit) überwacht werden. Bis zum ersten Morgen nach der erstmaligen epiduralen Opioidgabe ist eine stündliche Überwachung notwendig, dann reicht eine zweistündliche, später auch vierstündliche Überwachung aus. Bei der einmaligen spinalen Gabe von Morphin müssen Atemfrequenz und Vigilanz für 12 Stunden stündlich überwacht werden. Sinkt die Atemfrequenz unter 10 / Minute oder wird der Patient schlechter ansprechbar, muß umgehend ein Anästhesist hinzugezogen werden. Bei jedem Patienten muß eine Ampulle Naloxon sowie eine Spritze und Kanüle griffbereit am Bett des Patienten liegen, damit eine gravierende Atemdepression sofort adäquat behandelt werden kann.
3.4.2.1 Überwachung nach rückenmarksnaher Regionalanästhesie (Spinal-, Epiduralanästhesie)
Verantwortungsteilung zwischen Anästhesist und Operateur: Anästhesist und Operateur erfüllen bei ihrer perioperativen Zusammenarbeit eine gemeinsame Aufgabe im Dienst des Patienten. Dabei gilt es unbedingt Kompetenzlücken zu vermeiden! Dies geschieht am ehesten durch die Beachtung des anerkannten Grundsatzes, wonach derjenige Arzt, in dessen Organisationsbereich sich der Patient befindet, die primäre Verantwortung besitzt. Um dieser Verantwortung zu genügen und forensische Risiken zu vermeiden, muß der Blick auch über den eigenen Organisationsbereich hinausgehen: Das Wissen um Komplikationsmöglichkeiten auch aus dem je anderen Bereich und die Sensibilität des primär verantwortlichen Arztes für die Notwendigkeit der Hinzuziehung seiner Fachkollegen sind unabdingbar. So werden beispielsweise Komplikationen nach rückenmarksnahen Regionalanästhesien - unter Umständen mit der fatalen Folge einer irreversiblen Querschnittslähmung - mitunter erst nach Rückverlegung des Patienten auf die Normalstation erkennbar. Dies betrifft insbesondere epidurale oder spinale Infektionen und Blutungen. · Der Anästhesist ist für die korrekte Aufklärung über die, wenn auch sehr seltenen, Risiken einer Komplikation nach rückenmarksnahen Regionalanästhesieverfahren, einschließlich einer Querschnittsläsion verantwortlich. Er schuldet dem Patient die korrekte Durchführung und Überwachung in der direkten intra- und postoperativen Phase. Mit der Verlegung aus dem Aufwachraum oder von der Intensivstation geht die Zuständigkeit und Verantwortung in die Hände des Operateurs über.
3.4.2.1.1 Grundregeln
Die Gabe von niedermolekularem Heparin (NMH) erfolgt grundsätzlich am Vorabend der Operation. Eine zusätzliche Gabe am Morgen vor der Operation erhöht die Wirksamkeit der Prophylaxe nicht, vergrößert aber das Risiko epiduraler und spinaler Blutungen. Im weiteren Verlauf dürfen die maximalen für die Thromboembolieprohylaxe zugelassenen Tages-dosierungen der jeweiligen NMH nicht zu überschritten werden. · Bei Patienten unter niedermolekularem Heparin und liegendem Epiduralkatheter erfolgt keine Gabe von Thrombozytenaggregationshemmern, da hierdurch das epidurale / spinale Blutungsrisiko erhöht wird. · Einmal täglich erfolgt eine Inspektion der Kathetereinstichstelle, eine grobneurologische Untersuchung und eine Überprüfung der Wirksamkeit des Katheterverfahrens durch einen Anästhesisten. · Bei systemischen Infektionen, Fieber und Leukozytose oder lokalen Infektionszeichen erfolgt umgehend eine Benachrichtigung der Anästhesie , damit der Katheter möglichst schnell entfernt werden kann. Zunehmende Kreuzschmerzen oder ungewöhnlich lange mortorische Ausfälle sind häufig erstes Anzeichen einer epiduralen Infektion oder Blutung. Bei ausreichendem Verdacht auf eine epidurale Infektion sind umgehend eine systemische Antibiotikatherapie (z.B. Cefuroxim) und eine weitere Abklärung (Neurologie, ggf. Neurochirurgie) einzuleiten. Bleibende Folgen aufgrund einer blutungsbedingten Kompression können nur dann vermieden werden, wenn möglichst schnell eine Dekompression stattfindet. Bei zu-nehmenden Zeichen einer spinalen Kompression sind deshalb umgehend Anästhesie (zuständiger OA) und Neurologie zu verständigen. Mögliche Zeichen einer spinalen Kompression sind beginnende radikuläre Schmerzen, zunehmende sensible oder motorische Ausfälle (Beinschwäche, Blasenlähmung, unwillkürlicher Stuhlabgang) insbesondere trotz nicht erfolgter Gabe von Lokalanästhetika. Bei Gabe von Lokalanästhetika erfolgt tgl. ein Auslaßversuch (Ausnahme Phantomschmerzprophylaxe!). Das Auftreten einer spinalen / epiduralen Blutung ist bis zu 3 Tage nach Entfernen des Katheters beschrieben! Bei jeder Visite soll deshalb bei Patienten mit / nach epiduraler Katheteranlage nach solchen Symptomen gefragt werden.
3.5 Organisation
Die Klinik für Anästhesiologie. Intensivmedizin und Schmerztherapie ist unter den bestehenden Bedingungen für eine kontinuierliche 24-stündige Betreuung der postoperativen Schmerzpatienten nicht eingerichtet. Deshalb übernimmt die bettenführende Klinik die Routinebetreuung der Patienten auf den Stationen. Neben der direkten postoperativen Empfehlung über die durchzuführende Schmerztherapie steht jedoch zumindest tagsüber ein Arzt der Anästhesie zur Beratung und konsiliarischen Tätigkeit zur Verfügung. Von dort aus wird auch gewährleistet, daß alle Patienten mit einem peripheren oder rückenmarksnahen Katheter zumindest einmal täglich von einem Anästhesisten besucht werden. Dabei wird die Kathetereinstichstelle überprüft, eine neurologische Untersuchung durchgeführt und die Notwendigkeit der Fortführung der invasiven Schmerztherapie überprüft. In Absprache mit der bettenführenden Klinik und nach entsprechender Einweisung kann die weitere Gabe von Lokalanästhetika und / oder Opioiden durch einen Stationsarzt im Bereitschaftsdienst erfolgen. Die Routineüberwachung kann durch das Pflegepersonal der Station gewährleistet werden. Damit die höchstmögliche Sicherheit für die Patienten gewährleistet bleibt, werden die Katheterverfahren erst nach eingehender Einführung über das Procedere auf den Stationen eingesetzt.Schmerzen nach Operationen werden sich auch in Zukunft nicht gänzlich vermeiden lassen, sie lassen sich für die Patienten jedoch durch eine intensive Kooperation in aller Regel auf ein gut erträgliches Maß reduzieren. Dieser auf den ersten Blick scheinbar erhöhte Aufwand bedeutet für die Patienten eine wesentlich erleichterte Schmerztherapie, eine wesentliche Erleichterung des Pflegeaufwandes und eine beschleunigte Rekonvaleszenz.
4. 1. Standardtherapie bei postoperativen Schmerzen (Intraoperativ AWR)
Prinzip: Kombination eines sicheren, nebenwirkungsarmen, aber auch nur begrenzt wirksamen Analgetikums als Basismedikation mit einem stark wirksamen, aber auch nebenwirkungshöheren Opioid bei unzureichender Basisanalgesie · Ziel:Verbesserung Analgesie, Verlängerung Wirkungsdauer, Reduktion Nebenwirkungen · Durchführung: entsprechend der Anleitung durch Pflegepersonal, · Überwachung: nach Gabe von Dipidolor und Tramadol Überwachung der Atemfrequenz und Vigilanz, möglichst auch Pulsoximetrie für mindestens 60 Minuten Sedierungsgrad:
0 = keine Sedierung
1 = müde
2 = leicht weckbar
3 = schläfrig, schlecht ansprechbar
4 = nicht erweckbar
Benachrichtigung Arzt: bei AF < 10, Sättigung unter 93 % oder Sedierungsgrad 3 Basisanalgesie (Nicht-Opioid-Analgetikum) I II Medikament: Metamizol Paracetamol · Applikationsform: i.v. Kurzinfusion Supp. · Einzeldosis Erwachsene 1,5 — 2,5 g (30mg / kg) 2 g · Tageshöchstdosis Erw. 6 g 6 g · Einzeldosis Kinder 10 - 25 mg / kg 10 - 25 mg / kg · Tageshöchstdosis Ki 100 mg / kg 100 mg / kg · Applikationszeitpunkt vor OP-Ende Op-Ende Vorsicht: Hypotonie Lebererkrankungen · Kontraindikation: Allergie Leberinsuffizienz · Zusätzliche Opioid-Analgesie (Erwachsene) · Medikament: Dipidolor · Applikationsform: i.v. Einzeldosis 3,75 — 7,5 mg (2,5 - 5ml einer 10 ml Spritze mit 15. mg) · Intervall titrieren, bis nur noch leichte Schmerzen · (Stufe 1 - 2, VRS , 1 - 3 NRS) · Titrationsintervalle nicht unter 5 Minuten · maximale Dosis 15 mg · falls noch unzureichend: Rücksprache OA · Verlegung aus AWR bei leicht bis gut erträglichenSchmerzen · min. 30 Min. nach der letzten Gabe · Zusätzliche Opioid-Analgesie (Kinder bis 10 Jahre) · Medikament: Tramadol · Applikationsform: i.v. · Einzeldosis 1 mg / kg · (10 ml Spritze mit 50 mg:1 ml = 5 mg) · Intervall titrieren, bis nur noch leichte Schmerzen · Titrationsintervalle nicht unter 5 Minuten falls noch unzureichend: Rücksprache OA (z.B. Dipidolor titrieren) 4.2 Standardtherapie bei postoperativen Schmerzen (periphere Station) · Prinzip: Kombination eines sicheren, nebenwirkungsarmen, aber auch nur begrenzt wirksamen Analgetikums als Basismedikation mit einem stark wirksamen, aber auch nebenwirkungshöheren Opioid bei unzureichender Basisanalgesie Ziel: Verbesserung der Analgesie, Verlängerung der Wirkungsdauer, Reduktion der Nebenwirkungen Durchführung: entsprechend der Anleitung durch Pflegepersonal,Überwachung: nach Gabe von Dipidolor Überwachung der Atemfrequenz und Vigilanz für mindestens 60 Minuten in 15 minütigen AbständenSedierungsgrad: 0 = keine Sedierung 1 = müde 2 = leicht weckbar 3 = schläfrig, schlecht ansprechbar 4 = nicht erweckbar Benachrichtigung Arzt: bei Atemfrequenz < 10 oder Eintrübung, Sedierunggrad ³ 3 Basisanalgesie (Nicht-Opioid-Analgetikum) I II · Medikament: Metamizol .Paracetamol · Applikationsform: i.v. Kurzinfus. od. Tbl. od. Trpf. Supp od. Tbl. · Einzeldosis Erwachsene 1,5 — 2,5 = 30 mg / kg 2 g · Einzeldosis Kinder 10 - max. 25 mg / kg · Intervall am OP-Tag 4 stdl. 6 stdl. · Intervall ab 1. postop. Tag 6 stdl. 6 stdl. · max. Tagesdosis Erwachs. 7,5 g 6 g · maximale Tagesdosis Kinder 100.mg / kg · Zusätzliche Opioid-Analgesie (Erwachsene) · Medikament: Dipidolor · Applikationsform: subcutan (s.c.) · Einzeldosis 5. — 7,5. mg (in Einzelfällen .15 mg) · Intervall 4 - 8 stdl. nach Anforderung durch Pat. · maximale Dosis 30 mg (2 Ampullen) in 12 Stunden · falls noch unzureichend: Rücksprache Beispiel Empfehlung:falls Basisanalgesie unzureichend · Einzeldosis Dipidolor 7,5 mg s.c., maximal 15 mg in 6 Std. · Zusätzliche Opioid-Analgesie (Kinder bis 10 Jahre) · Medikament: Tramadol · Applikationsform: i.m. oder s.c. · Einzeldosis 1 mg / kg · Intervall 4 - 6 stdl. nach Anforderung durch Pat. · maximale Dosis 2,5 mg / kg in 12 Stunden - falls noch unzureichend: Rücksprache.
Patienten haben einen Anspruch auf die Linderung von Schmerzen. Die Therapie von Schmerzen in der postoperativen Phase zählt deshalb zu den originären Aufgaben der behandelnden Ärzte. Diese Aufgabe kann effektiv nur in enger Zusammenarbeit mit den Nachbardisziplinen und dem Pflegepersonal wahrgenommen werden. Die beteiligten Gruppen haben dabei jeweils eine spezifische Aufgabe zu erfüllen.
3.1 Schmerzmessung und -dokumentation
Den engsten Kontakt mit den Patienten haben die betreuenden Schwestern und Pfleger. Sie bemerken in der Regel als erste das Auftreten stärkerer Schmerzen. Durch regelmäßige zwei- bis dreimal tägliche Registrierung der Schmerzintensität sowohl in Ruhe als auch unter Belastung (Mobilisation, Husten) anhand einer einfachen · Skala z.B. fünfstufig verbal, zehnstufig numerisch:
0 = kein Schmerz ·
1 = mäßige Schmerzen ·
2 = mittelstarke Schmerzen ·
3 = starke Schmerzen ·
4 = stärkste vorstellbare Schmerzen
In der Krankenakte wird das Ausmaß der Schmerzen dokumentiert und transparent gemacht.
3.2 Interdisziplinarität
Durch Etablierung von Interventionssalgorithmen (z.B. Benachrichtigung des Stationsarztes bei mittelstarken Schmerzen, Hinzuziehung von Anästhesie / akutem Schmerzdienst bei therapieresistenten starken oder sehr starken Schmerzen) wird gewährleistet, daß kein Patient unnötig lange ohne wirksame Schmerztherapie bleibt. Die Umsetzung dieser Maßnahmen wird durch eine entsprechende Vereinbarung mit der Pflegedienstleitung erleichtert. · Primär verantwortlicher und behandelnder Arzt ist der Stationsarzt. Er ist erster Ansprechpartner und sollte deshalb mit den Grundzügen und Möglichkeiten der modernen Schmerztherapie vertraut sein. Mit diesem Wissen entscheidet er über die grundsätzliche Behandlungsstrategie und den Zeitpunkt, wann weitere Nachbardisziplinen zur Schmerztherapie herangezogen werden sollen. Es ist hilfreich, wenn für die verschiedenen operativen Disziplinen Therapie- und Überwachungsstandards entwickelt werden, die es dem Pflegepersonal ermöglichen, eine Basistherapie einzuleiten und fortzuführen. Die Therapie postoperativer Schmerzen beginnt nicht erst auf der Station, sondern kann in vielen Fällen sinnvoll schon vor, während oder direkt im Anschluß an den operativen Eingriff eingeleitet werden. Es macht deshalb Sinn, daß die verschiedenen an der Betreuung der Patienten beteiligten Kliniken ein gemeinsames, miteinander verzahntes Behandlungskonzept aufstellen. In einem solchen Konzept leitet im allgemeinen die Klinik für Anästhesiologie die Schmerztherapie so ein, daß sie auf der peripheren Station mit hoher Wahrscheinlichkeit erfolgreich weitergeführt werden kann. Dies setzt voraus, daß die Patienten schon im Aufwachraum erfolgreich therapiert und möglichst nur mit geringen Schmerzen auf die periphere Station verlegt werden.
3.3 Systemische Analgesie
Als sinnvolle Therapiestandards haben sich in zahlreichen Untersuchungen Kombinationen von Nicht-Opioid-Analgetika (sog. periphere Analgetika) und Opioiden (z.B. Morphin, Dipidolor) erwiesen. In einem solchen Therapiekonzept sollen die Nicht-Opioid-Analgetika eine Basisanalgesie gewährleisten, die bei Bedarf durch Einsatz der stärker wirkenden Opioide ergänzt wird. Dabei wird die Basisanalgesie (z.B. mit Novaminsulfon = Metamizol, Paracetamol, ASS, Diclofenac, Ibuprofen) nach einem festen Zeitschema (z.B. alle 4 oder 6 Stunden) verabreicht, unabhängig davon, ob der Patient Schmerzen angibt oder nicht. Diese Medikation reicht bei der Mehrzahl der Patienten vor allem am Op-Tag und am 1. postoperativen nicht aus und muß deshalb durch die zusätzliche Gabe von Opioiden ergänzt werden. Durch die Basisanalgesie wird die benötigte Opioiddosis jedoch um 30 - 50 % reduziert, da sich die Applikationsintervalle verlängern. Die analgetische Qualität ist verbessert und die Gefahr von leichten (z.B. Übelkeit, Erbrechen) und schweren (z.B. Atemdepression) Nebenwirkungen vermindert. In der ersten Phase müssen die Schmerzmitttel bei den meisten Patienten, wenn sie nicht in Regionalanästhesie operiert wurden, parenteral (möglichst intravenös titriert, ggf. subkutan) oder rektal appliziert werden. Bei Patienten mit erwartbar starken Schmerzen hat sich vor allem in der akuten postoperativen Phase das Prinzip der patientenkontrollierten Analgesie (PCA) als effektives Prinzip erwiesen. Wirksameit und Akzeptanz der PCA werden verbessert, wenn die Patienten schon präoperativ mit dem Prinzip vertraut gemacht werden und die PCA nach der initialen Opioidtitration von Beginn an schon im Aufwachraum eingesetzt wird. Der Anästhesist informiert den Patienten im Rahmen des Aufklärungsgesprächs über das Prinzip der PCA und den Operateur über die vorgesehene Art der postoperativen Schmerztherapie. Der Anästhesist übernimmt in Absprache mit dem Operateur die Einleitung der PCA im Aufwachraum.Sobald eine orale Einnahme möglich ist (bei Regionalanästhesien häufig sofort nach der Operation), sollten zumindest die Nicht-Opioide oral zugeführt werden. Dies erhöht die Akzeptanz und verbessert deshalb die Effektivität der Schmerztherapie.
3.4 Regionale Verfahren
Regionale Verfahren der Schmerztherapie sind besonders wirksam. Sie können sowohl präventiv (intraoperativ) begonnen werden als auch postoperativ, wenn die Basisschmerztherapie nicht ausreicht. Für die postoperative Schmerztherapie stehen insbesondere die verschiedenen Verfahren der kontinuierlichen regionalen Katheter-Analgesie zur Verfügung, aber auch lang wirkende Einzelblockaden. Sie ermöglichen in vielen Fällen eine suffiziente Schmerztherapie, selbst wenn systemische Analgetika nicht ausreichen, sind aber auch invasiver und erfordern häufig einen deutlich höheren Überwachungsaufwand. In einer Reihe von Studien konnten günstige Effekte der postoperativen regionalen Analgesie auf Morbidität oder Liegedauer nachgewiesen werden.
3.4.1 Periphere Katheterverfahren
Zu den sichersten regionalen Analgesieverfahren zählen die kontinuierlichen peripheren (Katheter-)Verfahren der Schmerztherapie wie Femoralis-blockaden. Hierzu werden aus-schließlich langwirkende Lokalanästhetika (Bupivacain oder Ropivacain), ggf. ergänzt mit Clonidin, eingesetzt. Die wesentliche Gefahr bei diesen Verfahren ist die sekundäre Katheterperforation in ein benachbartes Gefäß, (Gefahr der intravasalen Applikation). · Deshalb muß bei allen Katheterverfahren vor jedem neuen Anspritzen ein Aspirationsversuch unternommen und eine Testdosis von 5 ml Lokalanästhetikum gegeben werden. Die Lokalanästhetika dürfen bei Bolusgabe nur fraktioniert appliziert werden.
3.4.2 Rückenmarksnahe Katheterverfahren
Ein grundsätzlich höheres Risikopotential besteht bei den rückenmarksnahen Verfahren (meist Epiduralkatheter) zur Schmerztherapie. Hierbei kommen derzeit Lokalanästhetika und / oder Opioide (z.B. Morphin) und ggf. ergänzend Clonidin zum Einsatz. Nach Lokalanästhetika kommt es immer zu einer gewissen Beeinträchtigung der motorischen Funktionen und zu einer Sympathikusblockade. Patienten mit wirksamer rückenmarksnaher Analgesie dürfen nicht alleine aufstehen, da sie keine volle Kontrolle über den Gang besitzen. Durch die Sympathikusblockade kann es, insbesondere bei Volumenmangel, zu einem Blutdruckabfall kommen. Deshalb müssen beim Einsatz von rückenmarksnahen Lokalanästhetika die Kreislauffunktionen (Blutdruck, Puls) für mindestens 30 Minuten engmaschig überwacht werden. Diese Überwachung kann auch durch eine Pflegekraft erfolgen, wenn ein Arzt sofort erreichbar ist. Darüber hinaus muß die Ausbreitung der Analgesie nach kopfwärts in dieser Phase engmaschig überwacht werden. Steigt die Analgesie oberhalb des Bauchnabels, muß umgehend ein Arzt benachrichtigt werden. Weitere Risiken sind vor allema) die sekundäre Katheterperforation in ein benachbartes Gefäß, so daß es zu einer intravasalen Applikation kommen kannb) bei epiduraler Analgesie die sekundäre Duraperforation mit Gefahr einer hohen Spinalanästhesie bei Bolusgabe größerer Mengen Lokalanästhetikac) bei epiduraler und spinaler Analgesie die spinale oder epidurale Blutung (insbesondere bei Einsatz gerinnungswirksamer Medikamente)d) Infektion (Abszess) · Im Gegensatz zu den Lokalanästhetika führt die rückenmarksnahe Gabe von Opioiden zu keiner motorischen Beeinträchtigung und zu keiner Sympathikus-blockade. Es kann aber, auch noch Stunden nach der Gabe, zu einer Beeinträchtigung der Atemfunktion bis zum Atemstillstand kommen. Deshalb müssen Patienten mit rückenmarksnaher Opioidgabe regelmäßig und engmaschig, gerade auch in der Nacht, hinsichtlich der Atemfunktion (Atemfrequenz) und der Vigilanz (Wachheit, Ansprechbarkeit) überwacht werden. Bis zum ersten Morgen nach der erstmaligen epiduralen Opioidgabe ist eine stündliche Überwachung notwendig, dann reicht eine zweistündliche, später auch vierstündliche Überwachung aus. Bei der einmaligen spinalen Gabe von Morphin müssen Atemfrequenz und Vigilanz für 12 Stunden stündlich überwacht werden. Sinkt die Atemfrequenz unter 10 / Minute oder wird der Patient schlechter ansprechbar, muß umgehend ein Anästhesist hinzugezogen werden. Bei jedem Patienten muß eine Ampulle Naloxon sowie eine Spritze und Kanüle griffbereit am Bett des Patienten liegen, damit eine gravierende Atemdepression sofort adäquat behandelt werden kann.
3.4.2.1 Überwachung nach rückenmarksnaher Regionalanästhesie (Spinal-, Epiduralanästhesie)
Verantwortungsteilung zwischen Anästhesist und Operateur: Anästhesist und Operateur erfüllen bei ihrer perioperativen Zusammenarbeit eine gemeinsame Aufgabe im Dienst des Patienten. Dabei gilt es unbedingt Kompetenzlücken zu vermeiden! Dies geschieht am ehesten durch die Beachtung des anerkannten Grundsatzes, wonach derjenige Arzt, in dessen Organisationsbereich sich der Patient befindet, die primäre Verantwortung besitzt. Um dieser Verantwortung zu genügen und forensische Risiken zu vermeiden, muß der Blick auch über den eigenen Organisationsbereich hinausgehen: Das Wissen um Komplikationsmöglichkeiten auch aus dem je anderen Bereich und die Sensibilität des primär verantwortlichen Arztes für die Notwendigkeit der Hinzuziehung seiner Fachkollegen sind unabdingbar. So werden beispielsweise Komplikationen nach rückenmarksnahen Regionalanästhesien - unter Umständen mit der fatalen Folge einer irreversiblen Querschnittslähmung - mitunter erst nach Rückverlegung des Patienten auf die Normalstation erkennbar. Dies betrifft insbesondere epidurale oder spinale Infektionen und Blutungen. · Der Anästhesist ist für die korrekte Aufklärung über die, wenn auch sehr seltenen, Risiken einer Komplikation nach rückenmarksnahen Regionalanästhesieverfahren, einschließlich einer Querschnittsläsion verantwortlich. Er schuldet dem Patient die korrekte Durchführung und Überwachung in der direkten intra- und postoperativen Phase. Mit der Verlegung aus dem Aufwachraum oder von der Intensivstation geht die Zuständigkeit und Verantwortung in die Hände des Operateurs über.
3.4.2.1.1 Grundregeln
Die Gabe von niedermolekularem Heparin (NMH) erfolgt grundsätzlich am Vorabend der Operation. Eine zusätzliche Gabe am Morgen vor der Operation erhöht die Wirksamkeit der Prophylaxe nicht, vergrößert aber das Risiko epiduraler und spinaler Blutungen. Im weiteren Verlauf dürfen die maximalen für die Thromboembolieprohylaxe zugelassenen Tages-dosierungen der jeweiligen NMH nicht zu überschritten werden. · Bei Patienten unter niedermolekularem Heparin und liegendem Epiduralkatheter erfolgt keine Gabe von Thrombozytenaggregationshemmern, da hierdurch das epidurale / spinale Blutungsrisiko erhöht wird. · Einmal täglich erfolgt eine Inspektion der Kathetereinstichstelle, eine grobneurologische Untersuchung und eine Überprüfung der Wirksamkeit des Katheterverfahrens durch einen Anästhesisten. · Bei systemischen Infektionen, Fieber und Leukozytose oder lokalen Infektionszeichen erfolgt umgehend eine Benachrichtigung der Anästhesie , damit der Katheter möglichst schnell entfernt werden kann. Zunehmende Kreuzschmerzen oder ungewöhnlich lange mortorische Ausfälle sind häufig erstes Anzeichen einer epiduralen Infektion oder Blutung. Bei ausreichendem Verdacht auf eine epidurale Infektion sind umgehend eine systemische Antibiotikatherapie (z.B. Cefuroxim) und eine weitere Abklärung (Neurologie, ggf. Neurochirurgie) einzuleiten. Bleibende Folgen aufgrund einer blutungsbedingten Kompression können nur dann vermieden werden, wenn möglichst schnell eine Dekompression stattfindet. Bei zu-nehmenden Zeichen einer spinalen Kompression sind deshalb umgehend Anästhesie (zuständiger OA) und Neurologie zu verständigen. Mögliche Zeichen einer spinalen Kompression sind beginnende radikuläre Schmerzen, zunehmende sensible oder motorische Ausfälle (Beinschwäche, Blasenlähmung, unwillkürlicher Stuhlabgang) insbesondere trotz nicht erfolgter Gabe von Lokalanästhetika. Bei Gabe von Lokalanästhetika erfolgt tgl. ein Auslaßversuch (Ausnahme Phantomschmerzprophylaxe!). Das Auftreten einer spinalen / epiduralen Blutung ist bis zu 3 Tage nach Entfernen des Katheters beschrieben! Bei jeder Visite soll deshalb bei Patienten mit / nach epiduraler Katheteranlage nach solchen Symptomen gefragt werden.
3.5 Organisation
Die Klinik für Anästhesiologie. Intensivmedizin und Schmerztherapie ist unter den bestehenden Bedingungen für eine kontinuierliche 24-stündige Betreuung der postoperativen Schmerzpatienten nicht eingerichtet. Deshalb übernimmt die bettenführende Klinik die Routinebetreuung der Patienten auf den Stationen. Neben der direkten postoperativen Empfehlung über die durchzuführende Schmerztherapie steht jedoch zumindest tagsüber ein Arzt der Anästhesie zur Beratung und konsiliarischen Tätigkeit zur Verfügung. Von dort aus wird auch gewährleistet, daß alle Patienten mit einem peripheren oder rückenmarksnahen Katheter zumindest einmal täglich von einem Anästhesisten besucht werden. Dabei wird die Kathetereinstichstelle überprüft, eine neurologische Untersuchung durchgeführt und die Notwendigkeit der Fortführung der invasiven Schmerztherapie überprüft. In Absprache mit der bettenführenden Klinik und nach entsprechender Einweisung kann die weitere Gabe von Lokalanästhetika und / oder Opioiden durch einen Stationsarzt im Bereitschaftsdienst erfolgen. Die Routineüberwachung kann durch das Pflegepersonal der Station gewährleistet werden. Damit die höchstmögliche Sicherheit für die Patienten gewährleistet bleibt, werden die Katheterverfahren erst nach eingehender Einführung über das Procedere auf den Stationen eingesetzt.Schmerzen nach Operationen werden sich auch in Zukunft nicht gänzlich vermeiden lassen, sie lassen sich für die Patienten jedoch durch eine intensive Kooperation in aller Regel auf ein gut erträgliches Maß reduzieren. Dieser auf den ersten Blick scheinbar erhöhte Aufwand bedeutet für die Patienten eine wesentlich erleichterte Schmerztherapie, eine wesentliche Erleichterung des Pflegeaufwandes und eine beschleunigte Rekonvaleszenz.
4. 1. Standardtherapie bei postoperativen Schmerzen (Intraoperativ AWR)
Prinzip: Kombination eines sicheren, nebenwirkungsarmen, aber auch nur begrenzt wirksamen Analgetikums als Basismedikation mit einem stark wirksamen, aber auch nebenwirkungshöheren Opioid bei unzureichender Basisanalgesie · Ziel:Verbesserung Analgesie, Verlängerung Wirkungsdauer, Reduktion Nebenwirkungen · Durchführung: entsprechend der Anleitung durch Pflegepersonal, · Überwachung: nach Gabe von Dipidolor und Tramadol Überwachung der Atemfrequenz und Vigilanz, möglichst auch Pulsoximetrie für mindestens 60 Minuten Sedierungsgrad:
0 = keine Sedierung
1 = müde
2 = leicht weckbar
3 = schläfrig, schlecht ansprechbar
4 = nicht erweckbar
Benachrichtigung Arzt: bei AF < 10, Sättigung unter 93 % oder Sedierungsgrad 3 Basisanalgesie (Nicht-Opioid-Analgetikum) I II Medikament: Metamizol Paracetamol · Applikationsform: i.v. Kurzinfusion Supp. · Einzeldosis Erwachsene 1,5 — 2,5 g (30mg / kg) 2 g · Tageshöchstdosis Erw. 6 g 6 g · Einzeldosis Kinder 10 - 25 mg / kg 10 - 25 mg / kg · Tageshöchstdosis Ki 100 mg / kg 100 mg / kg · Applikationszeitpunkt vor OP-Ende Op-Ende Vorsicht: Hypotonie Lebererkrankungen · Kontraindikation: Allergie Leberinsuffizienz · Zusätzliche Opioid-Analgesie (Erwachsene) · Medikament: Dipidolor · Applikationsform: i.v. Einzeldosis 3,75 — 7,5 mg (2,5 - 5ml einer 10 ml Spritze mit 15. mg) · Intervall titrieren, bis nur noch leichte Schmerzen · (Stufe 1 - 2, VRS , 1 - 3 NRS) · Titrationsintervalle nicht unter 5 Minuten · maximale Dosis 15 mg · falls noch unzureichend: Rücksprache OA · Verlegung aus AWR bei leicht bis gut erträglichenSchmerzen · min. 30 Min. nach der letzten Gabe · Zusätzliche Opioid-Analgesie (Kinder bis 10 Jahre) · Medikament: Tramadol · Applikationsform: i.v. · Einzeldosis 1 mg / kg · (10 ml Spritze mit 50 mg:1 ml = 5 mg) · Intervall titrieren, bis nur noch leichte Schmerzen · Titrationsintervalle nicht unter 5 Minuten falls noch unzureichend: Rücksprache OA (z.B. Dipidolor titrieren) 4.2 Standardtherapie bei postoperativen Schmerzen (periphere Station) · Prinzip: Kombination eines sicheren, nebenwirkungsarmen, aber auch nur begrenzt wirksamen Analgetikums als Basismedikation mit einem stark wirksamen, aber auch nebenwirkungshöheren Opioid bei unzureichender Basisanalgesie Ziel: Verbesserung der Analgesie, Verlängerung der Wirkungsdauer, Reduktion der Nebenwirkungen Durchführung: entsprechend der Anleitung durch Pflegepersonal,Überwachung: nach Gabe von Dipidolor Überwachung der Atemfrequenz und Vigilanz für mindestens 60 Minuten in 15 minütigen AbständenSedierungsgrad: 0 = keine Sedierung 1 = müde 2 = leicht weckbar 3 = schläfrig, schlecht ansprechbar 4 = nicht erweckbar Benachrichtigung Arzt: bei Atemfrequenz < 10 oder Eintrübung, Sedierunggrad ³ 3 Basisanalgesie (Nicht-Opioid-Analgetikum) I II · Medikament: Metamizol .Paracetamol · Applikationsform: i.v. Kurzinfus. od. Tbl. od. Trpf. Supp od. Tbl. · Einzeldosis Erwachsene 1,5 — 2,5 = 30 mg / kg 2 g · Einzeldosis Kinder 10 - max. 25 mg / kg · Intervall am OP-Tag 4 stdl. 6 stdl. · Intervall ab 1. postop. Tag 6 stdl. 6 stdl. · max. Tagesdosis Erwachs. 7,5 g 6 g · maximale Tagesdosis Kinder 100.mg / kg · Zusätzliche Opioid-Analgesie (Erwachsene) · Medikament: Dipidolor · Applikationsform: subcutan (s.c.) · Einzeldosis 5. — 7,5. mg (in Einzelfällen .15 mg) · Intervall 4 - 8 stdl. nach Anforderung durch Pat. · maximale Dosis 30 mg (2 Ampullen) in 12 Stunden · falls noch unzureichend: Rücksprache Beispiel Empfehlung:falls Basisanalgesie unzureichend · Einzeldosis Dipidolor 7,5 mg s.c., maximal 15 mg in 6 Std. · Zusätzliche Opioid-Analgesie (Kinder bis 10 Jahre) · Medikament: Tramadol · Applikationsform: i.m. oder s.c. · Einzeldosis 1 mg / kg · Intervall 4 - 6 stdl. nach Anforderung durch Pat. · maximale Dosis 2,5 mg / kg in 12 Stunden - falls noch unzureichend: Rücksprache.
