Lungenentzündung, Pneumonie
Zusammenfassung
Die Lungenentzündung ist eine Entzündung des Lungengewebes und wird durch Bakterien, Viren oder Pilze verursacht. Die weitaus häufigste und damit auch klassische Lungenentzündung wird durch Pneumokokken hervorgerufen. Sie zeigt sich im Röntgenbild meist mit einem sehr typischen Befund, der dann einen der Lungenlappen betrifft und als Lobärpneumonie bezeichnet wird. Pneumonien, die anders in Erscheinung treten, nennt man deshalb un- oder auch atypische Pneumonien. Die atypischen Pneumonien werden meist durch Viren verursacht, können aber auch durch einige andere Bakterien als die Pneumokokken hervorgerufen werden. Einige Grunderkrankungen erhöhen die Wahrscheinlichkeit, an einer Pneumonie zu erkranken, weil sie die Lunge vorschädigen.
Das Erregerspektrum ist vom Ort der Ansteckung abhängig. Diesen zu kennen ist wichtig, um so schnell wie möglich eine weitgehend spezifische und somit auch effektive Behandlung beginnen zu können, ohne dass der tatsächlich verursachende Erreger bekannt ist. Infektionen, die man im Krankenhaus erwirbt, werden meist von Bakterien verursacht, die untypisch oder gegenüber einigen Antibiotika resistent sind. Sie sind deshalb schwerer behandelbar und verlaufen sogar häufiger tödlich. Die typischen Erreger werden in der Regel außerhalb des Krankenhauses erworben. Sie sind meist besser in den Griff zu bekommen. Die Therapie umfasst einige allgemeine Maßnahmen und eine möglichst erregerspezifische medikamentöse Therapie. Die bakteriellen Infektionen werden mit Antibiotika behandelt.
Die Sterblichkeit ist leider immer noch relativ hoch, vor allem infolge der im Krankenhaus erworbenen Infektionen. Die Komplikationen können in schweren Fällen zu einem Lungen- oder Herzversagen führen. Man kann sich z.T. durch Impfungen gegen eine Infektion schützen.
Allgemeines
Eine Lungenentzündung ist eine Entzündung des Lungenparenchyms, also des Lungengewebes, das am Gasaustausch beteiligt ist. Die Lunge heißt in der Fachsprache Pulmo. Der zentrale Stellenwert der Lunge für das menschliche Leben spiegelt sich schon in dem biblischen Ausdruck "der Atem des Lebens" wieder. In der Lunge findet nämlich der lebenswichtige Vorgang des Gasaustauschs statt. Das bedeutet, dass der Sauerstoff aus der Atemluft ins Blut gelangen kann und umgekehrt manche Abfallprodukte des Stoffwechsels, wie das Kohlendioxid, abgeatmet werden. Auch können z.B. inhalative Narkosegase über die Lunge ins Blut und damit ins Gehirn gelangen und auf umgekehrtem Wege wieder abgeatmet werden. Wenn nun durch Erkrankungen der Lunge deren wichtige Funktion gestört ist, kann dies zu einer potenziell lebensbedrohlichen Situation führen.
Die Lungenentzündung ist eine akute oder chronische Entzündung des Lungengewebes. An dieser Stelle stehen die primären, infektiösen Pneumonien, die meist bakteriell oder viral verursacht sind, im Vordergrund, da diese bei weitem die häufigste Ursache für Lungenentzündungen darstellen. Es kann sich bei der primären Lungenentzündung jedoch neben den infektiösen auch um chemische, physikalische oder auch allergische Ursachen handeln.
Häufigkeit
Pneumonien sind in den industrialisierten Ländern die häufigste Todesursache unter allen Infektionskrankheiten. Insgesamt stehen sie sogar an Platz 5 der Todesursachenstatistik.
In der Bundesrepublik erkranken jedes Jahr ungefähr 200.000 Menschen an einer Lungenentzündung. In Zeiten von Grippeepidemien kommt es immer wieder zu einem erheblichen Anstieg der Erkrankungen. Jeder Fünfte der Erkrankten wird im Krankenhaus behandelt. Wenn man die Statistiken der Krankenhäuser betrachtet, so sind ca. 5% aller Patienten, die im Krankenhaus behandelt werden, an einer Lungenentzündung erkrankt. Ungefähr 1-5% aller Patienten haben wiederum ihre Erkrankung erst im Krankenhaus erworben. Man nennt das eine nosokomiale Infektion.
Pathophysiologie der Pneumonie
Die Lunge hat einige Abwehrmechanismen, die das Eindringen von Fremdstoffen oder Erregern normalerweise verhindern sollen. Kleine Härchen, so genannte Zilien, sitzen auf der Oberfläche der Luftröhre und der großen Bronchien. Sie bewegen sich kontinuierlich Richtung Mundraum und befördern auf diese Weise Schleim nach oben. Dadurch wird verhindert, dass Staubpartikel in die Alveolen gelangen oder sich dort ablagern können. Mit der Atemluft gelangen also eigentlich nur kleinste Teilchen mit einer Partikelgröße von 0,3-5 µm Größe in die Lungenbläschen. Wenn doch einmal Partikel die Alveolen erreichen, können diese normalerweise von Zellen verdaut und abtransportiert werden. Wenn die mechanischen Abwehrmechanismen der Lunge gestört sind, werden diese kleinsten Fremdkörper hier abgelagert. Es kommt zu einer Entzündungsreaktion, die sich dann je nach Abwehrlage des Patienten weiter ausbreitet.
Die klassische und auch heute noch die häufigste unter den primären, infektiösen Pneumonien ist die:
Lobärpneumonie
Sie verläuft in mehreren Stadien und kann eigentlich in jedem Lungenlappen auftreten. Die erste Phase dauert nur einen Tag und heißt Anschoppung. Es handelt sich um einen Flüssigkeitsübertritt aus den Gefäßen in die Alveolen, also in die Lungenbläschen. Es schließt sich die zweitägige Phase der so genannten roten Hepatisation an. Dabei treten rote Blutkörperchen und Gerinnungsfaktoren in die Alveolen über. Die Gerinnungsfaktoren bilden ein dünnes Netz aus Fibrin, das sich in die Alveolen legt. In den nächsten vier Tagen wandern weiße Blutkörperchen in die Lungenbläschen ein. Dieses Stadium der Pneumonie wird als graue Hepatisation bezeichnet.
Wenn sich nach 8 Tagen die Ablagerungen auflösen und verflüssigen, beginnt das Stadium der gelben Hepatisation. Dann löst sich die Lungenentzündung und das Stadium der Heilung beginnt. Die vollständige Resorption dauert ca. vier Wochen. Obwohl sich die Patienten nach Antibiotikagabe recht schnell wieder wohlfühlen, kann dieser lange Verlauf nicht abgekürzt werden, was relativ häufig zu Rückfällen führt. Bleibt das Stadium der Heilung aus, "organisiert" sich die in die Alveolen übergetretene Flüssigkeit. Das bedeutet, es baut sich in so genanntes Granulationsgewebe um. Diesen Vorgang nennt man Karnifikation.
Herdpneumonie
Die Herdpneumonie, die meist durch Strepto-, Staphylo-, aber auch durch Pneumokokken verursacht wird, zeigt keine so typischen Stadien. Es sind einzelne alveoläre Herde, die eventuell zusammenfließen und so ein größeres Infiltrat bilden.
Interstitielle Pneunomie
Auch bei der interstitiellen, meist von Viren oder Mykoplasmen verursachten Pneumonie findet man kein so spezifisches Geschehen in der Lunge.
Einteilung
nach dem röntgenologischen Befund
Die Entzündungsherde sind im Röntgenbild als so genannte Verschattungen, also Verdichtungen, sichtbar. Sie stellen sich unter Röntgenstrahlen dichter als das übrige Lungengewebe dar und sind somit weißlicher.
nach der Lokalisation
Je nach dem, welche Teile des Lungengewebes betroffen sind, unterteilt man in eine interstitielle und eine alveoläre Pneumonie. Bei der interstitiellen Lungenentzündung ist das Gewebe betroffen, das die Alveolen umgibt. Demgegenüber spielt sich die alveoläre Pneumonie tatsächlich im Gewebe der Alveolen, also den Lungenbläschen ab. Je nach Ausdehnung teilt man die alveoläre Pneumonie in eine Lobär- oder Herdpneumonie ein.
nach der Ausdehnung
Die lobäre Pneumonie, auch Lobärpneumonie genannt, betrifft einen gesamten Lungenlappen. Eine lobuläre Pneumonie spielt sich hingegen innerhalb eines Lungenläppchens ab. Es sind also ein oder mehrere Entzündungsherde entstanden, weshalb diese Lungenentzündung auch als Herdpneumonie bezeichnet wird.
Ursachen
Die infektiöse Pneumonie wird meist durch Bakterien hervorgerufen, kann aber auch durch Pilze, Parasiten oder Viren verursacht sein. Die Erreger einer infektiösen Pneumonie können entweder über den Blutstrom oder aber über die Atemluft übertragen werden. Meistens handelt es sich jedoch um eine Infektion, die über die Luft, also aerogen, übertragen wird. Mit welchen Erregern man rechnen muss, ist für die Therapie von großer Bedeutung.
Die Wahrscheinlichkeit, mit der Erreger bei einem Individuum eine Pneumonie verursachen können, hängt einerseits davon ab, inwieweit die Person mit Erregern in Berührung gekommen ist, also von der so genannten Exposition, außerdem von der Abwehrlage des Patienten, also der Immunität, und schließlich von der Agressivität, der so genannten Pathogenität des Erregers. Außerdem sind natürlich bestehende Grunderkrankungen für die Entstehung sekundärer Pneumonien mitverantwortlich.
Übertragung
Die Erreger stammen entweder aus der eigenen Nasen-Rachenraumflora oder werden von anderen Kranken durch Husten oder Niesen übertragen.
Ein Häufigkeitsgipfel wird vor allem für die Virus- und Pneumokokkenpneumonie in den kalten Monaten beobachtet. Es gibt natürlich Gebiete, in denen zu einer bestimmt Zeit z.B. Grippeviren besonders stark verbreitet sind, so dass hier natürlich auch die Gefahr der Ansteckung erhöht ist. Man spricht von einer Epidemie, oder wie man im Allgemeinen sagt: "Die Grippe geht um."
Die Häufigkeit, mit der einzelne Erreger Lungenentzündungen verursachen, hängt auch davon ab, welchen Keimen man ausgesetzt war, also auch vom Ort der Ansteckung. Man unterscheidet nämlich zwischen im Krankenhaus erworbenen, so genannten nosokomialen Lungenentzündungen und außerhalb der Klinik erworbenen Infektionen, weil sich das Erregerspektrum und somit auch die Therapie unterscheiden.
Außerhalb der Klinik erworbene Pneumonie
Die außerhalb der Klinik erworbene Pneumonie des Neugeborenen oder Säuglings ist meist durch Pneumokokken oder Hämophilus influenza verursacht. In diesem Alter spielen aber auch Chlamydien, Pneumocystis carinii, RS-Viren und Mykoplasmen eine Rolle bei der Entstehung der Pneumonie.
Junge Patienten erkranken in 30-60% der Fälle an Pneumokokken. Aber auch hier sind Hämophilus influenza, Chlamydien, Mykoplasmen und Viren von Bedeutung. Unter den Viren sind Adeno-, Influenza A- und B-Viren sowie Parainfluenzaviren vertreten. Eine virale Pneumonie kann durch eine Superinfektion z.B. mit Staphylokokken kompliziert werden. Ältere Patienten über 65 Jahre erkranken meist an den gleichen Erregern wie die jungen Patienten. Zusätzlich führen aber auch gramnegative Keime, wie Klebsiellen, Enterobakter und E. coli, bei diesen Patienten zu einer Erkrankung.
Nosokomial erworbene Pneumonie
Es gibt Faktoren, die die Entstehung einer Lungenentzündung begünstigen. Vorerkrankungen haben dabei ebenso wie die Abwehrlage des Patienten einen entscheidenden Einfluss. Auch Patienten, die über lange Zeit intubiert und beatmet werden, eine Magensonde haben, oder aspiriert, also Flüssigkeit oder einen Fremdkörper eingeatmet haben, sind gefährdet, an einer Pneumonie zu erkranken. Denn die Abwehmechanismen der Lunge werden vorgeschädigt, was den Bakterien den Weg zur Besiedelung der Lunge ebnet.
Die Erreger sind meist Mikroorganismen, die schon zu Beginn des Krankenhausaufenthalts den Patienten erreichen. Zwar kommen eigentlich alle Erreger in Frage, es handelt sich jedoch meistens und zwar im Durchschnitt bei 70% der Fälle um gramnegative Bakterien. Die Erreger, die im Krankenhaus zu Pneumonien führen, sind sehr gefürchtet, da es sich meist um schwierig zu behandelnde Lungenentzündungen handelt. Sie werden z.B. durch Keime hervorgerufen, die gegen viele Antibiotika therapieresistent sind. Es handelt sich um Pseudomonas aeruginosa, Klebsiellen, Enterobacter, E.coli, Proteus und Serratia. Neben diesen kommen aber auch Staphylokokken sowie Legionellen vor. Die Anaerobier kommen vor allem in Lungenabszessen und bei einer Aspirationspneumonie vor. Sehr gefürchtet ist die Infektion mit multiresistenten gramnegativen Kokken. Dazu zählen der MRSA, ein Staphylokokkus aureus, der gegen Methicillin resistent geworden ist, der VRE, ein Enterokokkus, der gegenüber Vancomycin resistent wurde, sowie penicillinresistente Pneumokokken. Die penicillinresistenten Pneumokokken kommen in Deutschland relativ selten vor, stellen in Frankreich, vor allem aber in Spanien und Ungarn ein erhebliches Problem dar. Das liegt daran, dass durch unsachgerechte Antibiotikagabe, mangelnde Krankenhaushygiene und Antibiotikabeimischung zum Tierfutter diese Keime die Möglichkeit entwickelt haben, sich der sie schädigenden Wirkung der Antibiotika zu entziehen. Die Antibiotika sind somit wirkungslos, und der Keim kann sich weiter ausbreiten.
Immunität und Pathogenität
Einen weiteren wichtigen Einfluss darauf, welche Erreger einen Patienten befallen, hat natürlich auch der Immunstatus des Patienten, also wie gut der eigene Körper mit den verschiedenen Erregern fertig wird.
Die Therapie mit Immunsuppressiva oder Zytostatika schwächt bekanntlich das Immunsystem. Eine Leukämie, ein malignes Lymphom, AIDS, Alkoholismus oder Diabetes mellitus haben ebenfalls eine schwächende Wirkung auf das Immunsystem. Dadurch erweitert sich das Erregerspektrum um Erreger, die normalerweise beim Gesunden keine Pneumonie verursachen würden. Ein Pilz, wie Pneumozystis carinii oder Viren, wie z.B. der Zytomegalie-, Herpes- oder Varizella-Zosterviren, spielen bei diesen Patienten eine Rolle. Außerdem kommen atypische Mykobakterien und andere seltene Erreger vor, an die bei einer Pneumoniebehandlung eines solchen Patienten gedacht werden sollte.
Man hat festgestellt, dass Diabetiker und Patienten mit Leberzirrhose schon nach wenigen Tagen mit wesentlich mehr gramnegativen Keimen besiedelt sind als z.B. Epileptiker.
Grunderkrankungen
Sekundäre Pneumonien haben die gleichen Ursachen wie die primären Pneumonien. Es handelt sich hier allerdings um Pneumonien, die sich auf bereits bestehende Grunderkrankungen aufpfropfen. Die bestehende Grunderkrankung hat die Lunge bereits vorgeschädigt und begünstigt dadurch die Entstehung einer Pneumonie. Wichtig zu erwähnen ist, dass kardiale Lungenödeme häufig von Viren besiedelt werden. Toxische Vorschädigungen werden häufig mit Bakterien überwuchert und Patienten mit Immundefekten neigen zu Pilzinfektionen.
Pulmonale Grundproblematik
Die Hypostatische Pneumonie ist die häufigste aller sekundären Pneumonien. Bei bettlägerigen Patienten kommt es durch Sekretstau in den unteren Lungenfeldern dazu, dass Lungenfelder schlecht belüftet und somit auch schlecht durchblutet werden. Diese Kombination bietet gute Voraussetzungen für eine bakterielle Besiedlung.
Jede Einengung des Bronchialsystems führt dazu, dass der Lungenabschnitt, der über diesen Bronchus ventiliert wurde, nicht mehr gut belüftet ist. Solch ein schlecht ventilierter Lungenteil ist ein idealer Ort, an dem sich Bakterien ansammeln können. Als Ursache sollte an ein Bronchialkarzinom oder so genannte Bronchiektasen gedacht werden. Bronchiektasen sind Aussackungen der Bronchien, die dadurch vermehrt kollabieren und somit die nachfolgenden Lungenabschnitte von der Belüftung abschneiden.
Wenn ein Fremdkörper in die Atemwege gelangt, wie z.B. bei kleinen Kindern eine Erdnuss, kann auch das zu einer Pneumonie führen. Man spricht dann von einer Aspirationspneumonie. Der Fremdkörper verschließt einen der zuführenden Bronchien. Die Luft, die sich noch im verschlossenen Lungensegment befand, diffundiert ins Blut. Das Alveolarsystem wird nicht mehr belüftet und bietet Bakterien ideale Bedingungen, um sich dort anzusiedeln.
Kardiale Grundproblematik
Die Durchblutungsstörungen der Lunge sind meist auf das Herz zurückzuführen. Bei der Linksherzinsuffizienz oder auch nach einem Herzinfarkt kann die linke Herzhälfte nicht mehr ausreichend Blut weiterpumpen. Dadurch kommt es zu einem Blutrückstau in die Lunge. Der Blutdruck in den kleinsten Gefäßen der Lunge steigt an und schädigt sie. In der Folge entsteht eine so genannte Stauungspneumonie bzw. eine Infarktpneumonie nach einem Herzinfarkt.
Eine andere Ursache für eine Durchblutungsstörung in der Lunge ist eine Embolie. Eine Embolie ist ein Thrombus, der sich an einer Stelle des Blutsystems gebildet hat, sich dort löst und dann mit dem Blutstrom in die Lunge eingespült wird. Häufig passiert dies z.B. nach einer Thrombose im Bein, vor allem wenn tiefe Venen betroffen waren, aber auch nach Operationen. Gefährlich ist eine solche Lungenembolie vor allem dann, wenn sie so groß ist, dass sie in der Lunge große Gefäße verstopft, d.h. große Areale der Lunge werden nicht durchblutet.
Infektiöse Grundproblematik
Als Sekundärinfektion bezeichnet man die bakterielle Besiedlung einer zuvor nicht bakteriellen meist viralen Pneumonie. Dabei siedeln sich Bakterien in einer Lunge an, die bereits vorgeschädigt war, z.B. durch einen Grippevirus.
Symptome
Die Symptomatik unterscheidet sich nach bakteriellen und viralen Ursachen.
Bakterielle Pneumonie
Die typische bakterielle Lungenentzündung tritt meist während des Winters auf. Häufig beginnt sie mit einem halb- oder ganzstündigen Schüttelfrost, dem dann Fieber und Husten folgen. Die Betroffenen machen meist einen sehr kranken Eindruck. Ein anfangs rostbrauner, später dann meist gelb-grünlicher Auswurf wird abgehustet. Ein Infekt des oberen Hals- oder Rachenbereichs geht in vielen Fällen der Symptomatik voraus. Während der Pneumokokkenpneumonie kommt es häufig zu einem abrupten, steilen Fieberanstieg, der nicht selten bis zu 40°C ansteigen kann. Patienten mit einer Pneumokokkenpneumonie haben häufig gleichzeitig einen Herpes labialis.
Die Betroffenen haben eine meist oberflächliche und schnelle Atmung. Auf der betroffenen Seite ist die Atemexkursion, also die Atembewegung, eingeschränkt. Beim Einatmen können Schmerzen auftreten, die durch die Entzündungsreaktionen des Lungenfells entstehen. Die Atemnot, die zum Teil auftritt, drückt sich auch durch atemsynchrones Nasenflügeln aus. Dies ist vor allem bei sehr kleinen Kindern ein wichtiger diagnostischer Hinweis, da sie noch nicht ausdrücken können, dass sie unter Atemnot leiden. Gelegentlich kann man den Sauerstoffmangel an den Lippen, der Zunge oder den Akren (Finger, Zehen, Nase) sehen, die dann bläulich-violett erscheinen. Man nennt dies eine Zyanose.
Virale Pneumonie
Die viralen Pneumonien beginnen meist schleichender. Die Ausbildung des vollen Krankheitsbildes dauert meist mehrere Tage. Kopf- und Gliederschmerzen stehen im Vordergrund. Schüttelfrost kommt selten vor. Der Husten ist langanhaltend, quälend, und es wird meist kein Auswurf produziert. Das Sputum ist eher klar und geruchlos. Die Fieberkurve ist hier eher langsam ansteigend und erreicht selten Temperaturen über 38,5°C. Die Betroffenen leiden wesentlich seltener an akuter Atemnot. Außerdem kommt es nur selten zu Schmerzen bei der Inspiration, also der Einatmung. Die Patienten sind in der Regel weniger krank.
Diagnose
In der Praxis ist die Befragung, die so genannte Anamnese des Patienten, ein erster Wegweiser zur Beurteilung einer Pneumonie. Die Untersuchung des Patienten gibt weitere Auskünfte über den Zustand der Lunge. Dabei geht es vor allem darum, anhand der klinischen Untersuchungen mögliche Verdichtungen des Lungengewebes, wie man es bei der Pneumonie findet, festzustellen. Die Auskultation, also das Abhören der Lunge und auch des Herzens, sowie die Perkussion, also das Abklopfen des Patienten, stehen dabei im Vordergrund. Weitere Aufschlüsse gibt der Stimmfremitus und die Bronchophonie. Bei der Untersuchung des Stimmfremitus lässt man den Patienten "99" sagen und kann dabei die weitergeleitete Vibration auf dem Rücken des Patienten spüren. Über einem verdichteten Lungengewebe ist die Vibration verstärkt. Zur Erfassung verdichteten Lungengewebes kann man auch die Bronchophonie nutzen. Dabei lässt man den Patienten "66" flüstern und hört dabei die Lunge ab. Verdichtetes Gewebe zwischen den zentral gelegenen Bronchien und der Lungenoberfläche leitet die Sprache schlechter weiter.
Wichtige Hinweise auf die Ursache der Pneumonie geben die bakteriologischen Untersuchungen. Man kann das Sputum, also den Auswurf, mikroskopisch auf Erreger untersuchen. Da hier jedoch die Gefahr der Verunreinigung besteht, ist diese Untersuchung nicht sehr zuverlässig. Aus diesem Grunde nimmt man vor der ersten Antibiotikagabe Blut zur bakteriellen Kultivierung ab. So kann man den Erreger häufig identifizieren und auch die Resistenzlage überprüfen, um dann die Therapie zu optimieren. Leider dauert die Kultivierung recht lange, so dass man schon vor genauer Kenntnis des Erregers eine Therapie beginnen muss.
Das Blutbild gibt häufig weiteren ersten Aufschluss. Der Anteil weißer Blutkörperchen ist bei der bakteriellen Pneumonie meist erhöht. Zudem finden sich unreife Vorstufen im Blut, was man als Linksverschiebung bezeichnet. Im Gegensatz dazu findet man bei der viralen Pneumonie keine nennenswerte Vermehrung der weißen Blutkörperchen. Es kann hier jedoch zu einer relativen Vermehrung der Lymphozyten kommen.
Ein Patient, der die akuten, sich in kurzer Zeit entwickelnden Symptome einer Pneumonie aufweist, erhält wenn möglich ein Röntgenbild des Thorax. Anhand des Röntgenbildes kann man die Lokalisation der Pneumonie feststellen und dementsprechend auf mögliche Ursachen bzw. Erreger schließen. Auf diese Weise versucht man die Therapie so gut wie möglich der vermuteten Ursache anzupassen. Das ist vor allem bei der infektiösen Pneumonie von Bedeutung, sofern eine Therapie begonnen werden sollte, bevor man den genauen Erreger kennt.
Röntgenologischer Befund
Die Entzündungsherde sind im Röntgenbild als so genannte Verschattungen, also Verdichtungen zu erkennen. Die Verschattung im Röntgenbild ist als Aufhellung sichtbar.
Der röntgenologische Befund kann auch Anhaltspunkte für eventuelle Grunderkrankungen geben, die eine Pneumonie im Sinne einer sekundären Lungenentzündung begünstigt haben. Man erhält auch Aufschluss über die Lokalisation und die Ausbreitung der Pneumonie. Daraus ergibt sich ein weiterer Anhaltspunkt für die vermutete Ursache der Pneumonie. Wichtig ist jedoch, dass dies nur eine Orientierung ist. Die genaue Ursache ist durch den Röntgenbefund nicht feststellbar. Es gibt zwar für bestimmte Ursachen typische Befunde, sie können sich aber auch für sie ganz untypisch präsentieren.
Therapie
Die Therapie umfasst allgemeine Maßnahmen und die medikamentöse Therapie.
Allgemeine Maßnahmen
Körperliche Schonung ist in jedem Fall sehr wichtig. Bei Fieber kann eventuell Bettruhe angeraten sein. Man sollte dann allerdings auch eine Thromboseprophylaxe geben. Luftanfeuchtung kann eine hilfreiche Maßnahme sein. Der Patient sollte viel trinken. Dies ist vor allem wichtig, wenn man zur Schleimlösung bei produktivem Husten so genannte Sekretolytika gibt. Bei trockenem Reizhusten können Antitussiva den Hustenreiz unterdrücken. Man sollte jedoch niemals Sekretolytika und Antitussiva kombinieren, da der Patient dann den gelösten, verflüssigten Schleim nicht abhusten kann und dieser sich in der Lunge sammelt. Das würde dann die Atemnot noch verschlimmern.
Atemphysikalische Maßnahmen umfassen die Atemgymnastik und das regelmäßige Abklopfen, sowie die regelmäßige Lagerungsveränderung. Kommt es im Verlauf der Pneumonie zu einer Herzinsuffizienz oder bestand schon eine solche, kann man den Patienten zur Entlastung mit Digitalis behandeln. Eine Atemnot kann man mit Sauerstoffgabe behandeln. Bei einem akuten Lungenversagen kann eine Beatmung notwendig werden.
Medikamentöse Therapie
Die medikamentöse Therapie ist eigentlich nur für die bakterielle, durch Pilze oder Parasiten verursachte Pneumonie von Bedeutung. Die virale Pneumonie kann in ihrem Verlauf medikamentös eigentlich nicht beeinflusst werden. Man beschränkt sich auf allgemeine Maßnahmen und die Behandlung von Komplikationen.
Meistens ist es nötig eine Therapie zu beginnen, bevor man den genauen Erreger kennt. Dann beginnt man die Therapie mit Breitspektrenantibiotika, die gegen viele der möglichen Keime wirksam sind und ändert das Therapieschema, sobald man den Erreger kennt. Die Therapie der Wahl für die typische Pneumokokkenpneumonie ist Penicillin. Die atypische Pneumonie ist häufig durch Chlamydien, Mykoplasmen oder Legionellen verursacht, die mit Makrolidantibiotika behandelbar sind.
Komplikationen
Die Komplikationen betreffen zum einen die Lunge, zum anderen können Komplikationen auch andernorts auftreten.
Pulmonale Komplikationen
Eine der schwerwiegendsten Komplikationen neben der Sepsis ist die respiratorische Insuffizienz. Das bedeutet, die Atmung wird soweit herabgesetzt, dass der Patient eigenständig nicht mehr fähig ist, ausreichend Sauerstoff aufzunehmen und in der Folge auch das Kohlendioxid nicht mehr ausreichend abatmen kann. Ein schwerer Sauerstoffmangel ist die Folge. Bei einer Sepsis handelt es sich um eine generalisierte Streuung der Bakterien in den ganzen Körper, die zu Schock und auch zum Tode führen kann. Die Erreger überfluten sozusagen den Organismus und es kommt an vielen Stellen zu Entzündungsreaktionen. Das ist eine Situation, die schwer in den Griff zu bekommen ist.
Infolge zu langer Bettruhe können sich Thrombosen bilden, die als Embolien mit dem Blutstrom verschleppt werden können und dann z.B. im Gehirn oder auch in der Lunge Gefäße verschließen. Flüssigkeit kann sich im Rahmen einer ausgedehnten Entzündung im Pleuraspalt sammeln und dort einen so genannten Pleuraerguss bilden. Klingt die Entzündung ab, wird er meist resorbiert. Nur sehr ausgedehnte Ergüsse müssen behandelt, also entleert werden, wenn sie zur Behinderung der Atmung führen.
Es kann sich Eiter im Pleuraspalt sammeln oder ein bestehender Pleuraerguss infiziert sich. Man nennt das ein Pleuraempyem. Bei einer solchen Eiteransammlung sollte die Pleura gespült und über einige Zeit kontinuierlich entleert, also drainiert werden, und es sollten Antibiotika eingesetzt werden. Anderenfalls kann es durch Verwachsungen zwischen beiden Pleurablättern zu einer Beeinträchtigung der Atmung kommen. In der Lunge kann sich eine Eiterhöhle bilden, die man als Lungenabszess bezeichnet, der dann operativ oder durch Punktion entleert werden muss.
Der langwierige Verlauf einer Pneumonie nennt sich chronischer Verlauf. Auch dies ist eine Komplikation. Durch eine chronische oder wiederkehrende Entzündungsreaktion können sich im Laufe der Zeit so genannte Bronchiektasen, also Aussackungen der Bronchien bilden, die dann später zu weiteren Komplikationen wie rezidivierenden, also wiederkehrenden Entzündungen oder auch Lungenblutungen führen können. In der Folge der Entzündungsreaktion kann das Lungengewebe vernarben. Es ist dann weniger dehnbar und sehr funktionseingeschränkt. Man nennt diesen Vorgang Lungenfibrose.
Komplikationen außerhalb der Lunge
Infolge einer infektiösen Pneumonie kann es zu Hirnhautentzündungen (Meningitis) und Eiteransammlungen im Gehirn, so genannten Hirnabszessen kommen. Außerdem sind entzündliche Veränderungen an Herz, Gelenken und Knochen zu befürchten. Am Herz nennt man dies bei Befall der innersten Herzauskleidung eine Endokarditis, bei Befall des Herzbeutels eine Perikarditis. Der Herzmuskel wird meist nicht befallen. An den Gelenken heißt die Entzündung Arthritis und am Knochen Osteomyelitis.
Prophylaxe
Die Prophylaxe besteht zum einen darin, sich vor der Ansteckung zu schützen. Zum anderen kann man sich vor einigen Erregern durch Impfungen schützen. Die Impfung gegen Pneumokokken ist hauptsächlich Risikopatienten anzuraten. Dazu gehören Aidskranke, Diabetiker, chronisch Herz- und Lungenkranke, Alkoholiker, Patienten mit nephrotischem Syndrom oder nach Splenektomie sowie Patienten mit Sichelzellanämie. Man kann diese Patienten auch über eine Penicillinprophylaxe schützen, die dann aber meist lebenslang erforderlich ist.
Vor einigen Viren, wie den Grippeviren kann man sich ebenfalls durch Impfungen schützen. Legionelleninfektionen kann man durch Aufklärung verhindern. Warmwasseranlagen müssen regelmäßig kontrolliert werden. Wenn Duschen lange Zeit nicht gebraucht wurden, sollte man vor der Benutzung das Wasser erst ablaufen lassen und das dabei entstehende Aerosol nicht einatmen. Kontaminierte Warmwassersysteme können durch erhitzen über 70°C oder Chlorierung des Wassers desinfiziert werden.
Prognose
Die Prognose der infektiösen Pneumonie hängt zwar einerseits vom Erreger ab, andererseits auch von der Abwehrlage des Patienten und einer zielgerichteten Therapie. Im Grunde sind ein höheres Lebensalter sowie vorbestehende Herz- oder Lungenerkrankungen grundsätzlich ungünstig für die Prognose. Der Beginn der Antibiotikatherapie hat vor 30 Jahren die Sterblichkeit gesenkt. Seitdem ist die Sterblichkeit der Pneumokokkenpneumonie jedoch kaum verändert. Von den jüngeren Patienten sterben in den ersten fünf Tagen 5-10%, von den über 50-jährigen sogar 30%.
Die Patienten, die im Krankenhaus erkranken, haben wegen der schwierigeren Erreger eine sehr viel schlechtere Prognose. Es handelt sich bei diesen gefürchteten nosokomialen Infektionen meist um Keime, die Resistenzen gegen Antibiotika entwickelt haben. Das bedeutet, dass die Keime im Laufe der Zeit eine Möglichkeit entwickelt haben, der Antibiotikatherapie zu entgehen. Eine Behandlung würde somit fehlschlagen, weil das Medikament, das normalerweise wirkt nicht mehr fähig ist, die Erreger zu zerstören oder zumindest ihre weitere Ausbreitung zu verhindern. Durch die natürlich häufigere Antibiotikagabe in Krankenhäusern haben die Keime hier vermehrt die Möglichkeit, eine solche Resistenz zu entwickeln. Die Anzahl der tödlich verlaufenden Erkrankungen steigt somit an. Zwei Drittel der nosokomial, also im Krankenhaus erworbenen Erkrankungen, die tödlich enden, sind Pneumonien. Man schätzt, dass ca. 40-50.000 Todesfälle im Jahr durch die nosokomialen und ambulant erworbenen Pneumonien verursacht werden.
Die Letalität, also die Sterblichkeit im Verhältnis zur Anzahl der erkrankten Personen, beträgt bei der klassischen Pneumokokkenpneumonie etwa 23% und steigt bei den nosokomialen Infektionen drastisch an. Etwa 60% der Patienten, die während einer intensivmedizinischen Behandlung erkranken, versterben. In den USA sterben von 2 Millionen Erkrankten jährlich ca. 50.000 Menschen. In den Entwicklungsländern sind die Lungenentzündungen insgesamt meist die häufigste Todesursache. Nur die infektiöse Durchfallerkrankung führt in einigen Ländern noch häufiger zum Tode.
Zusammenfassung
Die Lungenentzündung ist eine Entzündung des Lungengewebes und wird durch Bakterien, Viren oder Pilze verursacht. Die weitaus häufigste und damit auch klassische Lungenentzündung wird durch Pneumokokken hervorgerufen. Sie zeigt sich im Röntgenbild meist mit einem sehr typischen Befund, der dann einen der Lungenlappen betrifft und als Lobärpneumonie bezeichnet wird. Pneumonien, die anders in Erscheinung treten, nennt man deshalb un- oder auch atypische Pneumonien. Die atypischen Pneumonien werden meist durch Viren verursacht, können aber auch durch einige andere Bakterien als die Pneumokokken hervorgerufen werden. Einige Grunderkrankungen erhöhen die Wahrscheinlichkeit, an einer Pneumonie zu erkranken, weil sie die Lunge vorschädigen.
Das Erregerspektrum ist vom Ort der Ansteckung abhängig. Diesen zu kennen ist wichtig, um so schnell wie möglich eine weitgehend spezifische und somit auch effektive Behandlung beginnen zu können, ohne dass der tatsächlich verursachende Erreger bekannt ist. Infektionen, die man im Krankenhaus erwirbt, werden meist von Bakterien verursacht, die untypisch oder gegenüber einigen Antibiotika resistent sind. Sie sind deshalb schwerer behandelbar und verlaufen sogar häufiger tödlich. Die typischen Erreger werden in der Regel außerhalb des Krankenhauses erworben. Sie sind meist besser in den Griff zu bekommen. Die Therapie umfasst einige allgemeine Maßnahmen und eine möglichst erregerspezifische medikamentöse Therapie. Die bakteriellen Infektionen werden mit Antibiotika behandelt.
Die Sterblichkeit ist leider immer noch relativ hoch, vor allem infolge der im Krankenhaus erworbenen Infektionen. Die Komplikationen können in schweren Fällen zu einem Lungen- oder Herzversagen führen. Man kann sich z.T. durch Impfungen gegen eine Infektion schützen.
Allgemeines
Eine Lungenentzündung ist eine Entzündung des Lungenparenchyms, also des Lungengewebes, das am Gasaustausch beteiligt ist. Die Lunge heißt in der Fachsprache Pulmo. Der zentrale Stellenwert der Lunge für das menschliche Leben spiegelt sich schon in dem biblischen Ausdruck "der Atem des Lebens" wieder. In der Lunge findet nämlich der lebenswichtige Vorgang des Gasaustauschs statt. Das bedeutet, dass der Sauerstoff aus der Atemluft ins Blut gelangen kann und umgekehrt manche Abfallprodukte des Stoffwechsels, wie das Kohlendioxid, abgeatmet werden. Auch können z.B. inhalative Narkosegase über die Lunge ins Blut und damit ins Gehirn gelangen und auf umgekehrtem Wege wieder abgeatmet werden. Wenn nun durch Erkrankungen der Lunge deren wichtige Funktion gestört ist, kann dies zu einer potenziell lebensbedrohlichen Situation führen.
Die Lungenentzündung ist eine akute oder chronische Entzündung des Lungengewebes. An dieser Stelle stehen die primären, infektiösen Pneumonien, die meist bakteriell oder viral verursacht sind, im Vordergrund, da diese bei weitem die häufigste Ursache für Lungenentzündungen darstellen. Es kann sich bei der primären Lungenentzündung jedoch neben den infektiösen auch um chemische, physikalische oder auch allergische Ursachen handeln.
Häufigkeit
Pneumonien sind in den industrialisierten Ländern die häufigste Todesursache unter allen Infektionskrankheiten. Insgesamt stehen sie sogar an Platz 5 der Todesursachenstatistik.
In der Bundesrepublik erkranken jedes Jahr ungefähr 200.000 Menschen an einer Lungenentzündung. In Zeiten von Grippeepidemien kommt es immer wieder zu einem erheblichen Anstieg der Erkrankungen. Jeder Fünfte der Erkrankten wird im Krankenhaus behandelt. Wenn man die Statistiken der Krankenhäuser betrachtet, so sind ca. 5% aller Patienten, die im Krankenhaus behandelt werden, an einer Lungenentzündung erkrankt. Ungefähr 1-5% aller Patienten haben wiederum ihre Erkrankung erst im Krankenhaus erworben. Man nennt das eine nosokomiale Infektion.
Pathophysiologie der Pneumonie
Die Lunge hat einige Abwehrmechanismen, die das Eindringen von Fremdstoffen oder Erregern normalerweise verhindern sollen. Kleine Härchen, so genannte Zilien, sitzen auf der Oberfläche der Luftröhre und der großen Bronchien. Sie bewegen sich kontinuierlich Richtung Mundraum und befördern auf diese Weise Schleim nach oben. Dadurch wird verhindert, dass Staubpartikel in die Alveolen gelangen oder sich dort ablagern können. Mit der Atemluft gelangen also eigentlich nur kleinste Teilchen mit einer Partikelgröße von 0,3-5 µm Größe in die Lungenbläschen. Wenn doch einmal Partikel die Alveolen erreichen, können diese normalerweise von Zellen verdaut und abtransportiert werden. Wenn die mechanischen Abwehrmechanismen der Lunge gestört sind, werden diese kleinsten Fremdkörper hier abgelagert. Es kommt zu einer Entzündungsreaktion, die sich dann je nach Abwehrlage des Patienten weiter ausbreitet.
Die klassische und auch heute noch die häufigste unter den primären, infektiösen Pneumonien ist die:
Lobärpneumonie
Sie verläuft in mehreren Stadien und kann eigentlich in jedem Lungenlappen auftreten. Die erste Phase dauert nur einen Tag und heißt Anschoppung. Es handelt sich um einen Flüssigkeitsübertritt aus den Gefäßen in die Alveolen, also in die Lungenbläschen. Es schließt sich die zweitägige Phase der so genannten roten Hepatisation an. Dabei treten rote Blutkörperchen und Gerinnungsfaktoren in die Alveolen über. Die Gerinnungsfaktoren bilden ein dünnes Netz aus Fibrin, das sich in die Alveolen legt. In den nächsten vier Tagen wandern weiße Blutkörperchen in die Lungenbläschen ein. Dieses Stadium der Pneumonie wird als graue Hepatisation bezeichnet.
Wenn sich nach 8 Tagen die Ablagerungen auflösen und verflüssigen, beginnt das Stadium der gelben Hepatisation. Dann löst sich die Lungenentzündung und das Stadium der Heilung beginnt. Die vollständige Resorption dauert ca. vier Wochen. Obwohl sich die Patienten nach Antibiotikagabe recht schnell wieder wohlfühlen, kann dieser lange Verlauf nicht abgekürzt werden, was relativ häufig zu Rückfällen führt. Bleibt das Stadium der Heilung aus, "organisiert" sich die in die Alveolen übergetretene Flüssigkeit. Das bedeutet, es baut sich in so genanntes Granulationsgewebe um. Diesen Vorgang nennt man Karnifikation.
Herdpneumonie
Die Herdpneumonie, die meist durch Strepto-, Staphylo-, aber auch durch Pneumokokken verursacht wird, zeigt keine so typischen Stadien. Es sind einzelne alveoläre Herde, die eventuell zusammenfließen und so ein größeres Infiltrat bilden.
Interstitielle Pneunomie
Auch bei der interstitiellen, meist von Viren oder Mykoplasmen verursachten Pneumonie findet man kein so spezifisches Geschehen in der Lunge.
Einteilung
nach dem röntgenologischen Befund
Die Entzündungsherde sind im Röntgenbild als so genannte Verschattungen, also Verdichtungen, sichtbar. Sie stellen sich unter Röntgenstrahlen dichter als das übrige Lungengewebe dar und sind somit weißlicher.
nach der Lokalisation
Je nach dem, welche Teile des Lungengewebes betroffen sind, unterteilt man in eine interstitielle und eine alveoläre Pneumonie. Bei der interstitiellen Lungenentzündung ist das Gewebe betroffen, das die Alveolen umgibt. Demgegenüber spielt sich die alveoläre Pneumonie tatsächlich im Gewebe der Alveolen, also den Lungenbläschen ab. Je nach Ausdehnung teilt man die alveoläre Pneumonie in eine Lobär- oder Herdpneumonie ein.
nach der Ausdehnung
Die lobäre Pneumonie, auch Lobärpneumonie genannt, betrifft einen gesamten Lungenlappen. Eine lobuläre Pneumonie spielt sich hingegen innerhalb eines Lungenläppchens ab. Es sind also ein oder mehrere Entzündungsherde entstanden, weshalb diese Lungenentzündung auch als Herdpneumonie bezeichnet wird.
Ursachen
Die infektiöse Pneumonie wird meist durch Bakterien hervorgerufen, kann aber auch durch Pilze, Parasiten oder Viren verursacht sein. Die Erreger einer infektiösen Pneumonie können entweder über den Blutstrom oder aber über die Atemluft übertragen werden. Meistens handelt es sich jedoch um eine Infektion, die über die Luft, also aerogen, übertragen wird. Mit welchen Erregern man rechnen muss, ist für die Therapie von großer Bedeutung.
Die Wahrscheinlichkeit, mit der Erreger bei einem Individuum eine Pneumonie verursachen können, hängt einerseits davon ab, inwieweit die Person mit Erregern in Berührung gekommen ist, also von der so genannten Exposition, außerdem von der Abwehrlage des Patienten, also der Immunität, und schließlich von der Agressivität, der so genannten Pathogenität des Erregers. Außerdem sind natürlich bestehende Grunderkrankungen für die Entstehung sekundärer Pneumonien mitverantwortlich.
Übertragung
Die Erreger stammen entweder aus der eigenen Nasen-Rachenraumflora oder werden von anderen Kranken durch Husten oder Niesen übertragen.
Ein Häufigkeitsgipfel wird vor allem für die Virus- und Pneumokokkenpneumonie in den kalten Monaten beobachtet. Es gibt natürlich Gebiete, in denen zu einer bestimmt Zeit z.B. Grippeviren besonders stark verbreitet sind, so dass hier natürlich auch die Gefahr der Ansteckung erhöht ist. Man spricht von einer Epidemie, oder wie man im Allgemeinen sagt: "Die Grippe geht um."
Die Häufigkeit, mit der einzelne Erreger Lungenentzündungen verursachen, hängt auch davon ab, welchen Keimen man ausgesetzt war, also auch vom Ort der Ansteckung. Man unterscheidet nämlich zwischen im Krankenhaus erworbenen, so genannten nosokomialen Lungenentzündungen und außerhalb der Klinik erworbenen Infektionen, weil sich das Erregerspektrum und somit auch die Therapie unterscheiden.
Außerhalb der Klinik erworbene Pneumonie
Die außerhalb der Klinik erworbene Pneumonie des Neugeborenen oder Säuglings ist meist durch Pneumokokken oder Hämophilus influenza verursacht. In diesem Alter spielen aber auch Chlamydien, Pneumocystis carinii, RS-Viren und Mykoplasmen eine Rolle bei der Entstehung der Pneumonie.
Junge Patienten erkranken in 30-60% der Fälle an Pneumokokken. Aber auch hier sind Hämophilus influenza, Chlamydien, Mykoplasmen und Viren von Bedeutung. Unter den Viren sind Adeno-, Influenza A- und B-Viren sowie Parainfluenzaviren vertreten. Eine virale Pneumonie kann durch eine Superinfektion z.B. mit Staphylokokken kompliziert werden. Ältere Patienten über 65 Jahre erkranken meist an den gleichen Erregern wie die jungen Patienten. Zusätzlich führen aber auch gramnegative Keime, wie Klebsiellen, Enterobakter und E. coli, bei diesen Patienten zu einer Erkrankung.
Nosokomial erworbene Pneumonie
Es gibt Faktoren, die die Entstehung einer Lungenentzündung begünstigen. Vorerkrankungen haben dabei ebenso wie die Abwehrlage des Patienten einen entscheidenden Einfluss. Auch Patienten, die über lange Zeit intubiert und beatmet werden, eine Magensonde haben, oder aspiriert, also Flüssigkeit oder einen Fremdkörper eingeatmet haben, sind gefährdet, an einer Pneumonie zu erkranken. Denn die Abwehmechanismen der Lunge werden vorgeschädigt, was den Bakterien den Weg zur Besiedelung der Lunge ebnet.
Die Erreger sind meist Mikroorganismen, die schon zu Beginn des Krankenhausaufenthalts den Patienten erreichen. Zwar kommen eigentlich alle Erreger in Frage, es handelt sich jedoch meistens und zwar im Durchschnitt bei 70% der Fälle um gramnegative Bakterien. Die Erreger, die im Krankenhaus zu Pneumonien führen, sind sehr gefürchtet, da es sich meist um schwierig zu behandelnde Lungenentzündungen handelt. Sie werden z.B. durch Keime hervorgerufen, die gegen viele Antibiotika therapieresistent sind. Es handelt sich um Pseudomonas aeruginosa, Klebsiellen, Enterobacter, E.coli, Proteus und Serratia. Neben diesen kommen aber auch Staphylokokken sowie Legionellen vor. Die Anaerobier kommen vor allem in Lungenabszessen und bei einer Aspirationspneumonie vor. Sehr gefürchtet ist die Infektion mit multiresistenten gramnegativen Kokken. Dazu zählen der MRSA, ein Staphylokokkus aureus, der gegen Methicillin resistent geworden ist, der VRE, ein Enterokokkus, der gegenüber Vancomycin resistent wurde, sowie penicillinresistente Pneumokokken. Die penicillinresistenten Pneumokokken kommen in Deutschland relativ selten vor, stellen in Frankreich, vor allem aber in Spanien und Ungarn ein erhebliches Problem dar. Das liegt daran, dass durch unsachgerechte Antibiotikagabe, mangelnde Krankenhaushygiene und Antibiotikabeimischung zum Tierfutter diese Keime die Möglichkeit entwickelt haben, sich der sie schädigenden Wirkung der Antibiotika zu entziehen. Die Antibiotika sind somit wirkungslos, und der Keim kann sich weiter ausbreiten.
Immunität und Pathogenität
Einen weiteren wichtigen Einfluss darauf, welche Erreger einen Patienten befallen, hat natürlich auch der Immunstatus des Patienten, also wie gut der eigene Körper mit den verschiedenen Erregern fertig wird.
Die Therapie mit Immunsuppressiva oder Zytostatika schwächt bekanntlich das Immunsystem. Eine Leukämie, ein malignes Lymphom, AIDS, Alkoholismus oder Diabetes mellitus haben ebenfalls eine schwächende Wirkung auf das Immunsystem. Dadurch erweitert sich das Erregerspektrum um Erreger, die normalerweise beim Gesunden keine Pneumonie verursachen würden. Ein Pilz, wie Pneumozystis carinii oder Viren, wie z.B. der Zytomegalie-, Herpes- oder Varizella-Zosterviren, spielen bei diesen Patienten eine Rolle. Außerdem kommen atypische Mykobakterien und andere seltene Erreger vor, an die bei einer Pneumoniebehandlung eines solchen Patienten gedacht werden sollte.
Man hat festgestellt, dass Diabetiker und Patienten mit Leberzirrhose schon nach wenigen Tagen mit wesentlich mehr gramnegativen Keimen besiedelt sind als z.B. Epileptiker.
Grunderkrankungen
Sekundäre Pneumonien haben die gleichen Ursachen wie die primären Pneumonien. Es handelt sich hier allerdings um Pneumonien, die sich auf bereits bestehende Grunderkrankungen aufpfropfen. Die bestehende Grunderkrankung hat die Lunge bereits vorgeschädigt und begünstigt dadurch die Entstehung einer Pneumonie. Wichtig zu erwähnen ist, dass kardiale Lungenödeme häufig von Viren besiedelt werden. Toxische Vorschädigungen werden häufig mit Bakterien überwuchert und Patienten mit Immundefekten neigen zu Pilzinfektionen.
Pulmonale Grundproblematik
Die Hypostatische Pneumonie ist die häufigste aller sekundären Pneumonien. Bei bettlägerigen Patienten kommt es durch Sekretstau in den unteren Lungenfeldern dazu, dass Lungenfelder schlecht belüftet und somit auch schlecht durchblutet werden. Diese Kombination bietet gute Voraussetzungen für eine bakterielle Besiedlung.
Jede Einengung des Bronchialsystems führt dazu, dass der Lungenabschnitt, der über diesen Bronchus ventiliert wurde, nicht mehr gut belüftet ist. Solch ein schlecht ventilierter Lungenteil ist ein idealer Ort, an dem sich Bakterien ansammeln können. Als Ursache sollte an ein Bronchialkarzinom oder so genannte Bronchiektasen gedacht werden. Bronchiektasen sind Aussackungen der Bronchien, die dadurch vermehrt kollabieren und somit die nachfolgenden Lungenabschnitte von der Belüftung abschneiden.
Wenn ein Fremdkörper in die Atemwege gelangt, wie z.B. bei kleinen Kindern eine Erdnuss, kann auch das zu einer Pneumonie führen. Man spricht dann von einer Aspirationspneumonie. Der Fremdkörper verschließt einen der zuführenden Bronchien. Die Luft, die sich noch im verschlossenen Lungensegment befand, diffundiert ins Blut. Das Alveolarsystem wird nicht mehr belüftet und bietet Bakterien ideale Bedingungen, um sich dort anzusiedeln.
Kardiale Grundproblematik
Die Durchblutungsstörungen der Lunge sind meist auf das Herz zurückzuführen. Bei der Linksherzinsuffizienz oder auch nach einem Herzinfarkt kann die linke Herzhälfte nicht mehr ausreichend Blut weiterpumpen. Dadurch kommt es zu einem Blutrückstau in die Lunge. Der Blutdruck in den kleinsten Gefäßen der Lunge steigt an und schädigt sie. In der Folge entsteht eine so genannte Stauungspneumonie bzw. eine Infarktpneumonie nach einem Herzinfarkt.
Eine andere Ursache für eine Durchblutungsstörung in der Lunge ist eine Embolie. Eine Embolie ist ein Thrombus, der sich an einer Stelle des Blutsystems gebildet hat, sich dort löst und dann mit dem Blutstrom in die Lunge eingespült wird. Häufig passiert dies z.B. nach einer Thrombose im Bein, vor allem wenn tiefe Venen betroffen waren, aber auch nach Operationen. Gefährlich ist eine solche Lungenembolie vor allem dann, wenn sie so groß ist, dass sie in der Lunge große Gefäße verstopft, d.h. große Areale der Lunge werden nicht durchblutet.
Infektiöse Grundproblematik
Als Sekundärinfektion bezeichnet man die bakterielle Besiedlung einer zuvor nicht bakteriellen meist viralen Pneumonie. Dabei siedeln sich Bakterien in einer Lunge an, die bereits vorgeschädigt war, z.B. durch einen Grippevirus.
Symptome
Die Symptomatik unterscheidet sich nach bakteriellen und viralen Ursachen.
Bakterielle Pneumonie
Die typische bakterielle Lungenentzündung tritt meist während des Winters auf. Häufig beginnt sie mit einem halb- oder ganzstündigen Schüttelfrost, dem dann Fieber und Husten folgen. Die Betroffenen machen meist einen sehr kranken Eindruck. Ein anfangs rostbrauner, später dann meist gelb-grünlicher Auswurf wird abgehustet. Ein Infekt des oberen Hals- oder Rachenbereichs geht in vielen Fällen der Symptomatik voraus. Während der Pneumokokkenpneumonie kommt es häufig zu einem abrupten, steilen Fieberanstieg, der nicht selten bis zu 40°C ansteigen kann. Patienten mit einer Pneumokokkenpneumonie haben häufig gleichzeitig einen Herpes labialis.
Die Betroffenen haben eine meist oberflächliche und schnelle Atmung. Auf der betroffenen Seite ist die Atemexkursion, also die Atembewegung, eingeschränkt. Beim Einatmen können Schmerzen auftreten, die durch die Entzündungsreaktionen des Lungenfells entstehen. Die Atemnot, die zum Teil auftritt, drückt sich auch durch atemsynchrones Nasenflügeln aus. Dies ist vor allem bei sehr kleinen Kindern ein wichtiger diagnostischer Hinweis, da sie noch nicht ausdrücken können, dass sie unter Atemnot leiden. Gelegentlich kann man den Sauerstoffmangel an den Lippen, der Zunge oder den Akren (Finger, Zehen, Nase) sehen, die dann bläulich-violett erscheinen. Man nennt dies eine Zyanose.
Virale Pneumonie
Die viralen Pneumonien beginnen meist schleichender. Die Ausbildung des vollen Krankheitsbildes dauert meist mehrere Tage. Kopf- und Gliederschmerzen stehen im Vordergrund. Schüttelfrost kommt selten vor. Der Husten ist langanhaltend, quälend, und es wird meist kein Auswurf produziert. Das Sputum ist eher klar und geruchlos. Die Fieberkurve ist hier eher langsam ansteigend und erreicht selten Temperaturen über 38,5°C. Die Betroffenen leiden wesentlich seltener an akuter Atemnot. Außerdem kommt es nur selten zu Schmerzen bei der Inspiration, also der Einatmung. Die Patienten sind in der Regel weniger krank.
Diagnose
In der Praxis ist die Befragung, die so genannte Anamnese des Patienten, ein erster Wegweiser zur Beurteilung einer Pneumonie. Die Untersuchung des Patienten gibt weitere Auskünfte über den Zustand der Lunge. Dabei geht es vor allem darum, anhand der klinischen Untersuchungen mögliche Verdichtungen des Lungengewebes, wie man es bei der Pneumonie findet, festzustellen. Die Auskultation, also das Abhören der Lunge und auch des Herzens, sowie die Perkussion, also das Abklopfen des Patienten, stehen dabei im Vordergrund. Weitere Aufschlüsse gibt der Stimmfremitus und die Bronchophonie. Bei der Untersuchung des Stimmfremitus lässt man den Patienten "99" sagen und kann dabei die weitergeleitete Vibration auf dem Rücken des Patienten spüren. Über einem verdichteten Lungengewebe ist die Vibration verstärkt. Zur Erfassung verdichteten Lungengewebes kann man auch die Bronchophonie nutzen. Dabei lässt man den Patienten "66" flüstern und hört dabei die Lunge ab. Verdichtetes Gewebe zwischen den zentral gelegenen Bronchien und der Lungenoberfläche leitet die Sprache schlechter weiter.
Wichtige Hinweise auf die Ursache der Pneumonie geben die bakteriologischen Untersuchungen. Man kann das Sputum, also den Auswurf, mikroskopisch auf Erreger untersuchen. Da hier jedoch die Gefahr der Verunreinigung besteht, ist diese Untersuchung nicht sehr zuverlässig. Aus diesem Grunde nimmt man vor der ersten Antibiotikagabe Blut zur bakteriellen Kultivierung ab. So kann man den Erreger häufig identifizieren und auch die Resistenzlage überprüfen, um dann die Therapie zu optimieren. Leider dauert die Kultivierung recht lange, so dass man schon vor genauer Kenntnis des Erregers eine Therapie beginnen muss.
Das Blutbild gibt häufig weiteren ersten Aufschluss. Der Anteil weißer Blutkörperchen ist bei der bakteriellen Pneumonie meist erhöht. Zudem finden sich unreife Vorstufen im Blut, was man als Linksverschiebung bezeichnet. Im Gegensatz dazu findet man bei der viralen Pneumonie keine nennenswerte Vermehrung der weißen Blutkörperchen. Es kann hier jedoch zu einer relativen Vermehrung der Lymphozyten kommen.
Ein Patient, der die akuten, sich in kurzer Zeit entwickelnden Symptome einer Pneumonie aufweist, erhält wenn möglich ein Röntgenbild des Thorax. Anhand des Röntgenbildes kann man die Lokalisation der Pneumonie feststellen und dementsprechend auf mögliche Ursachen bzw. Erreger schließen. Auf diese Weise versucht man die Therapie so gut wie möglich der vermuteten Ursache anzupassen. Das ist vor allem bei der infektiösen Pneumonie von Bedeutung, sofern eine Therapie begonnen werden sollte, bevor man den genauen Erreger kennt.
Röntgenologischer Befund
Die Entzündungsherde sind im Röntgenbild als so genannte Verschattungen, also Verdichtungen zu erkennen. Die Verschattung im Röntgenbild ist als Aufhellung sichtbar.
Der röntgenologische Befund kann auch Anhaltspunkte für eventuelle Grunderkrankungen geben, die eine Pneumonie im Sinne einer sekundären Lungenentzündung begünstigt haben. Man erhält auch Aufschluss über die Lokalisation und die Ausbreitung der Pneumonie. Daraus ergibt sich ein weiterer Anhaltspunkt für die vermutete Ursache der Pneumonie. Wichtig ist jedoch, dass dies nur eine Orientierung ist. Die genaue Ursache ist durch den Röntgenbefund nicht feststellbar. Es gibt zwar für bestimmte Ursachen typische Befunde, sie können sich aber auch für sie ganz untypisch präsentieren.
Therapie
Die Therapie umfasst allgemeine Maßnahmen und die medikamentöse Therapie.
Allgemeine Maßnahmen
Körperliche Schonung ist in jedem Fall sehr wichtig. Bei Fieber kann eventuell Bettruhe angeraten sein. Man sollte dann allerdings auch eine Thromboseprophylaxe geben. Luftanfeuchtung kann eine hilfreiche Maßnahme sein. Der Patient sollte viel trinken. Dies ist vor allem wichtig, wenn man zur Schleimlösung bei produktivem Husten so genannte Sekretolytika gibt. Bei trockenem Reizhusten können Antitussiva den Hustenreiz unterdrücken. Man sollte jedoch niemals Sekretolytika und Antitussiva kombinieren, da der Patient dann den gelösten, verflüssigten Schleim nicht abhusten kann und dieser sich in der Lunge sammelt. Das würde dann die Atemnot noch verschlimmern.
Atemphysikalische Maßnahmen umfassen die Atemgymnastik und das regelmäßige Abklopfen, sowie die regelmäßige Lagerungsveränderung. Kommt es im Verlauf der Pneumonie zu einer Herzinsuffizienz oder bestand schon eine solche, kann man den Patienten zur Entlastung mit Digitalis behandeln. Eine Atemnot kann man mit Sauerstoffgabe behandeln. Bei einem akuten Lungenversagen kann eine Beatmung notwendig werden.
Medikamentöse Therapie
Die medikamentöse Therapie ist eigentlich nur für die bakterielle, durch Pilze oder Parasiten verursachte Pneumonie von Bedeutung. Die virale Pneumonie kann in ihrem Verlauf medikamentös eigentlich nicht beeinflusst werden. Man beschränkt sich auf allgemeine Maßnahmen und die Behandlung von Komplikationen.
Meistens ist es nötig eine Therapie zu beginnen, bevor man den genauen Erreger kennt. Dann beginnt man die Therapie mit Breitspektrenantibiotika, die gegen viele der möglichen Keime wirksam sind und ändert das Therapieschema, sobald man den Erreger kennt. Die Therapie der Wahl für die typische Pneumokokkenpneumonie ist Penicillin. Die atypische Pneumonie ist häufig durch Chlamydien, Mykoplasmen oder Legionellen verursacht, die mit Makrolidantibiotika behandelbar sind.
Komplikationen
Die Komplikationen betreffen zum einen die Lunge, zum anderen können Komplikationen auch andernorts auftreten.
Pulmonale Komplikationen
Eine der schwerwiegendsten Komplikationen neben der Sepsis ist die respiratorische Insuffizienz. Das bedeutet, die Atmung wird soweit herabgesetzt, dass der Patient eigenständig nicht mehr fähig ist, ausreichend Sauerstoff aufzunehmen und in der Folge auch das Kohlendioxid nicht mehr ausreichend abatmen kann. Ein schwerer Sauerstoffmangel ist die Folge. Bei einer Sepsis handelt es sich um eine generalisierte Streuung der Bakterien in den ganzen Körper, die zu Schock und auch zum Tode führen kann. Die Erreger überfluten sozusagen den Organismus und es kommt an vielen Stellen zu Entzündungsreaktionen. Das ist eine Situation, die schwer in den Griff zu bekommen ist.
Infolge zu langer Bettruhe können sich Thrombosen bilden, die als Embolien mit dem Blutstrom verschleppt werden können und dann z.B. im Gehirn oder auch in der Lunge Gefäße verschließen. Flüssigkeit kann sich im Rahmen einer ausgedehnten Entzündung im Pleuraspalt sammeln und dort einen so genannten Pleuraerguss bilden. Klingt die Entzündung ab, wird er meist resorbiert. Nur sehr ausgedehnte Ergüsse müssen behandelt, also entleert werden, wenn sie zur Behinderung der Atmung führen.
Es kann sich Eiter im Pleuraspalt sammeln oder ein bestehender Pleuraerguss infiziert sich. Man nennt das ein Pleuraempyem. Bei einer solchen Eiteransammlung sollte die Pleura gespült und über einige Zeit kontinuierlich entleert, also drainiert werden, und es sollten Antibiotika eingesetzt werden. Anderenfalls kann es durch Verwachsungen zwischen beiden Pleurablättern zu einer Beeinträchtigung der Atmung kommen. In der Lunge kann sich eine Eiterhöhle bilden, die man als Lungenabszess bezeichnet, der dann operativ oder durch Punktion entleert werden muss.
Der langwierige Verlauf einer Pneumonie nennt sich chronischer Verlauf. Auch dies ist eine Komplikation. Durch eine chronische oder wiederkehrende Entzündungsreaktion können sich im Laufe der Zeit so genannte Bronchiektasen, also Aussackungen der Bronchien bilden, die dann später zu weiteren Komplikationen wie rezidivierenden, also wiederkehrenden Entzündungen oder auch Lungenblutungen führen können. In der Folge der Entzündungsreaktion kann das Lungengewebe vernarben. Es ist dann weniger dehnbar und sehr funktionseingeschränkt. Man nennt diesen Vorgang Lungenfibrose.
Komplikationen außerhalb der Lunge
Infolge einer infektiösen Pneumonie kann es zu Hirnhautentzündungen (Meningitis) und Eiteransammlungen im Gehirn, so genannten Hirnabszessen kommen. Außerdem sind entzündliche Veränderungen an Herz, Gelenken und Knochen zu befürchten. Am Herz nennt man dies bei Befall der innersten Herzauskleidung eine Endokarditis, bei Befall des Herzbeutels eine Perikarditis. Der Herzmuskel wird meist nicht befallen. An den Gelenken heißt die Entzündung Arthritis und am Knochen Osteomyelitis.
Prophylaxe
Die Prophylaxe besteht zum einen darin, sich vor der Ansteckung zu schützen. Zum anderen kann man sich vor einigen Erregern durch Impfungen schützen. Die Impfung gegen Pneumokokken ist hauptsächlich Risikopatienten anzuraten. Dazu gehören Aidskranke, Diabetiker, chronisch Herz- und Lungenkranke, Alkoholiker, Patienten mit nephrotischem Syndrom oder nach Splenektomie sowie Patienten mit Sichelzellanämie. Man kann diese Patienten auch über eine Penicillinprophylaxe schützen, die dann aber meist lebenslang erforderlich ist.
Vor einigen Viren, wie den Grippeviren kann man sich ebenfalls durch Impfungen schützen. Legionelleninfektionen kann man durch Aufklärung verhindern. Warmwasseranlagen müssen regelmäßig kontrolliert werden. Wenn Duschen lange Zeit nicht gebraucht wurden, sollte man vor der Benutzung das Wasser erst ablaufen lassen und das dabei entstehende Aerosol nicht einatmen. Kontaminierte Warmwassersysteme können durch erhitzen über 70°C oder Chlorierung des Wassers desinfiziert werden.
Prognose
Die Prognose der infektiösen Pneumonie hängt zwar einerseits vom Erreger ab, andererseits auch von der Abwehrlage des Patienten und einer zielgerichteten Therapie. Im Grunde sind ein höheres Lebensalter sowie vorbestehende Herz- oder Lungenerkrankungen grundsätzlich ungünstig für die Prognose. Der Beginn der Antibiotikatherapie hat vor 30 Jahren die Sterblichkeit gesenkt. Seitdem ist die Sterblichkeit der Pneumokokkenpneumonie jedoch kaum verändert. Von den jüngeren Patienten sterben in den ersten fünf Tagen 5-10%, von den über 50-jährigen sogar 30%.
Die Patienten, die im Krankenhaus erkranken, haben wegen der schwierigeren Erreger eine sehr viel schlechtere Prognose. Es handelt sich bei diesen gefürchteten nosokomialen Infektionen meist um Keime, die Resistenzen gegen Antibiotika entwickelt haben. Das bedeutet, dass die Keime im Laufe der Zeit eine Möglichkeit entwickelt haben, der Antibiotikatherapie zu entgehen. Eine Behandlung würde somit fehlschlagen, weil das Medikament, das normalerweise wirkt nicht mehr fähig ist, die Erreger zu zerstören oder zumindest ihre weitere Ausbreitung zu verhindern. Durch die natürlich häufigere Antibiotikagabe in Krankenhäusern haben die Keime hier vermehrt die Möglichkeit, eine solche Resistenz zu entwickeln. Die Anzahl der tödlich verlaufenden Erkrankungen steigt somit an. Zwei Drittel der nosokomial, also im Krankenhaus erworbenen Erkrankungen, die tödlich enden, sind Pneumonien. Man schätzt, dass ca. 40-50.000 Todesfälle im Jahr durch die nosokomialen und ambulant erworbenen Pneumonien verursacht werden.
Die Letalität, also die Sterblichkeit im Verhältnis zur Anzahl der erkrankten Personen, beträgt bei der klassischen Pneumokokkenpneumonie etwa 23% und steigt bei den nosokomialen Infektionen drastisch an. Etwa 60% der Patienten, die während einer intensivmedizinischen Behandlung erkranken, versterben. In den USA sterben von 2 Millionen Erkrankten jährlich ca. 50.000 Menschen. In den Entwicklungsländern sind die Lungenentzündungen insgesamt meist die häufigste Todesursache. Nur die infektiöse Durchfallerkrankung führt in einigen Ländern noch häufiger zum Tode.
weiß auch nicht wo ich noch suchen könnte.
