Pflegeberichte für Patienten mit C2

Malena

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Hallo alle miteinander!
Ich habe eine Frage. Auf unserer Station (halb internistisch/halb ortopädisch) sind desöfteren Patienten zum stationären Alkoholentzug. Diese Patienten sind meist ab dem zweiten Tag selbstäni und beschwerdefrei. Meine Frage lautet nun: Mit welchen Sätzen dokumentiere ich wenn es eigentlich nichts zu dokumentieren gibt. Wir haben natürlich gewisse Sätze wie "Pat. selbständig", " Pat aktiviert sich nach seinen Möglichkeiten" "Pat aktiviert sich viel", "Pat zeigt keine Entzugserscheinungen" oder auch sehr beliebt: "Pat Zustand unverändert" und "Pat. selbständig". Habt ihr noch Vorschläge für mich wie ich dieses Repertoire noch erweitern kann?
Für eure kreativen Vorschläge bin ich euch jetzt schon dankbar.
Grüßle Malena
 

Kalimera

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Bei Euch scheint es auch Standard zu sein, dass jede Schicht etwas dokumentieren muss.
Ich bin mittlerweile so weit, dass ich durchaus tgl. das Gleiche dokumentiere, wenn sich der gleiche Zustand des Patienten zeigt. Die Doku wird nicht besser, nur weil ich kreativer werde und dennoch immer das gleiche damit Aussage.
Ich habe oft genug erlebt, dass durch den Versuch der Kreativität bei Pflegeberichten dann plötzlich Aussagen getätigt wurden, die dann nichts mehr aussagten.
Was sagt mir z.B. die Aussage: " Pat aktiviert sich nach seinen Möglichkeiten"?
Das kann von: liegt zitternd im Bett und kann sich dort lediglich zum Umdrehen aktivieren bis hin zu :ist den ganzen Tag zum Rauchen im Garten bedeuten.
Noch gefährlicher ist es, wenn man den Zustand als unverändert beschreibt und man vergisst dazu zu schreiben worauf sich das bezieht. Leider vergessen viele nachzulesen, was der Vorgänger beschrieben hat, da kann so ein Satz durchaus schon mal völlig unterschiedliche Aussagen beinhalten.
Wenn der Patient ohne Pflegedefizite in allen ATL ist und keine Entzugssymptomatik aufzeigt, dann dokumentiere ich das bis zur Entlassung. Vorrausgesetzt es treten sonst auch keinerlei pflegerelevanten Ereignisse auf.
Den Richter interessiert nicht meine Kreativität, sondern die Aussagekraft meiner Pflegedoku.
Das halte ich mir bei jeglicher Dokumentation vor Augen.
Ich dufte mal ein Gutachten lesen was dem Gericht zur Urteilsfindung dienen sollte. Seitdem reflektiere ich noch mehr meine Berichte, auch dahingehend, welchen Informationsgehalt mein Bericht für jemandhat, der den Patienten nicht persönlich kennt.
 

Elisabeth Dinse

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Mir wird sich nie erschließen, warum man in D in der Pflege auch dann dokumentieren muss, wenn es nix zu dokumentieren gibt. Wer liest sich durch solche Pflegeberichte?

"Zustand unverändert" und "Pat. zeigt keine Entzugserscheinungen" dürfte passen. Ein selbständiger Pat. hat nix im KH zu suchen. Der gehört in die ambulante Therapie. Ansonsten: Medikation kann keine Nebenwirkungen aufzeigen.

Ich würde übrigens immer denselben Satz nehmen. Vielleicht setzt dann ja eine Etage höher der Verstand ein und es wird ausnahmsweise mal ein sinnvoller Standard ausgegeben: keine Dokumentation wenn Status idem.

Elisabeth
 

Elfriede

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Wenn die Doku-Pflicht sinnfrei ist, darf sich das m.E. ruhig in den Berichten widerspiegeln.

"Hr. X hat Schuhgröße 41."
"Hr. X mag keinen Sellerie."

Wird der oberen Etage wohl eher aufstoßen/zu denken geben.
 

Malena

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Vielen Dank allen die geantwortet haben. Ja ihr habt recht. Mir stößt es auch sauer auf das die hier so lange bleiben und ich dann solche dämlichen Pflegeberichte schreiben soll. Aber ihr habt mir schon sehr geholfen. Ich sollte es wirklich mal bei der PDL anregen.
 

Kalimera

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Mir wird sich nie erschließen, warum man in D in der Pflege auch dann dokumentieren muss, wenn es nix zu dokumentieren gibt. Wer liest sich durch solche Pflegeberichte?
Liegt sicherlich an den Pflegenden selber, weil pflegerelevante Infos durchaus mal unter den Tisch fallen, wenn keine Dokupflicht besteht.
Allerdings gestehe ich, dass es heute auch keine Garantie mehr dafür gibt, weil sich leider viel zu oft auch keine Gedanken gemacht werden wenn dokumentiert werden muss. Das Mittel der Wahl wäre heute eine Tonaufzeichnung der Übergabe....:-))))
Wer kennt sie nicht, die Kollegen, die durchaus viele pflegerelevanten Infos in der Übergabe erzählen, die sich in keiner Doku wiederfinden.
Und meine Kollegen sind sehr genervt von meiner nachfolgenden Frage: Ist diese Info im Pflegebericht dokumentiert?
Leider weichen die Einschätzungen des "status idem" sehr voneinander ab.
Ich denke demzufolge, dass die Dokupflicht in jeder Schicht als eine Mglk. gesehen wurde, dass die Pflege relevante Infos auch wirklich dokumentiert. Wer hätte denn damit gerechnet, dass manch PP auch dadurch nicht zu professionellem Handeln udn Dokumentieren zu bewegen ist?
 

Elisabeth Dinse

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Sinnentleerte Dokumentationen bringen die Leute erst dazu, nix zu schreiben. Dazu kommt die fachliche Unsicherheit. Denn was da geschrieben steht, dass lässt Rückschlüsse zu. Und außerdem kann man zur Verantwortung gezogen werden, wenn man was falsch aufgeschrieben hat. Da schreibt man doch besser gar sondern macht alles mündlich... auch, weil das schon immer so war.

*grübel*Stimmt ja gar nicht. Ich habe vor über dreißig Jahren in jeder Schicht noch das Berichtsbuch kennen gelernt. Und das wurde täglich von der Leitung gegen gelesen, damit die in der Visite wusste, worum es geht. Da wäre übrigens niemand auf die Idee gekommen, da rein zu schreiben: keine Veränderung. Die Öse hätte einem die Löffel lang gezogen und über dem Kopf zusammen geknotet.

Elisabeth
 

Elfriede

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Jau! Hebt wi ok har.
Ja! Das habe ich auch noch kennengelernt.
Da war die Öse noch eine Oberschwester (!) mit einem erheblichen Gewicht
an Kompetenzen und Kilogramm.
Die "flache Struktur" im Team, wie wir sie heute kennen, hat eben seine
Vor- und Nachteile. (Nostalgieflash)
 

schlitzkompresse

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Wenn es bei uns nix gab, schreiben wir immer "DMS intakt".
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@Elisabeth Dinse: bei uns ist es verpflichtend zu dokumentieren, dass man den Patienten gesehen hat. Deswegen werden seit neuestem auch die Rundgänge tagsüber abgezeichnet. Es gab schon verstorbene, wo in der Berichtsdokumentation tagelang nichts dokumentiert war.
 

Elisabeth Dinse

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Es haben sich schon mal welche toddokumentiert. Und des soll vorkommen, dass Patienten plötzlich versterben ohne dass es vorher irgendwelche Anzeichen gab.

Wenn ein Konsens besteht, dass nur Veränderungen dokumentiert werden, dann bedeutet das nun mal: alles beim alten.

Man muss sich langsam fragen, was hat so mancher Pflegemanager gelernt oder können die auch nur nach Standard? Es muss doch wohl möglich sein, mit Fachkompetenz zu erklären, dass unnötige Schreibarbeiten Zeit und damit Geld kosten. Und ganz nebenbei- wenn sich nix verändert... was hat der Patient dann im Krankenhaus zu suchen.

Elisabeth
 

kräuterfrau

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Es ist aber unschön, wenn Patient verstirbt und das auch nicht mal dokumentiert wird. Meinentwegen, muss es kein ganzer Satz sein, sondern ein Hinweis, dass die Pflegeperson den Patienten gesehen hat. Wenn dafür PPR Bogen ausreichend ist, dann kein Pflegebericht.
 

Elisabeth Dinse

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Ich versteh das jetzt nicht ganz. Der Arzt stellt den Totenschein aus und die Pflegekraft schreibt in den Pflegebericht dieselben Daten nochmal? Also doppelt dokumentiert? Oder wie meinst du das?

Elisabeth
 

-Claudia-

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Ich versteh das jetzt nicht ganz. Der Arzt stellt den Totenschein aus und die PK schreibt in den Pflegeberciht dieselben Daten nochmal? Also doppelt dokumentiert? Oder wie meinst du das?

Elisabeth
Ca. 50% unserer Palliativpatienten verstirbt auf Station. Nicht immer kann man dies absehen und die Angehörigen rechtzeitig verständigen. Manche wollen danach ein Gespräch darüber, wie die letzten Stunden bis Tage des Verstorbenen abgelaufen sind. Ich hatte schon Familien, die ein Jahr nach dem Tod auf Station kamen und den Todestag zum Anlass zur "Aufarbeitung" nahmen.

Egal, wie lange nach dem Versterben solche Gespräche stattfinden: Ich bin dann sehr froh, dass ich auf einen Pflegebericht zurückgreifen kann und nicht nur die Daten auf dem Totenschein zur Verfügung habe. Mit denen ist den Angehörigen nicht geholfen. Sie wollen nicht wissen, wann derjenige verstorben ist, sondern wie. Und das steht nicht auf dem Totenschein.
 

Elisabeth Dinse

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Ich schrieb doch- Dokumentation von Veränderungen. Besteht ein Konsens, dass nur Veränderungen dokumentiert werden, bedeutet das? Richtig. Es gab nix Neues. Und einen Konsens festzulegen wird doch wohl möglich sein. Der Angehörige wird sicher beruhigter sein, wenn er erfährt, dass sein Familienmitglied die letzten Minuten nicht alleine bleiben musste, weil die Pflegekraft Wiederholungen in Pflegeberichte schreiben musste.

Elisabeth
 
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Wenn ihr einen stationären Entzug anbietet nehme ich an dass ihr die Patienten auch scored.

Möglich hierbei wäre: Patient zeigt einen Score von X - erhält x Kps Distra/xmg Diazepam/keine Medikation.

Pat zeigt keine Entzugssymptomatik/ E-Symptomatik wie Tremor, Schwitzen, erhöhte HF...

Der Patient ist im Alkohol-Entzug, dass er komplett beschwerdefrei ist bezweifel ich ein wenig. Komme aus dem psychiatrischen Bereich deswegen würde ich noch Punkte wie Antrieb, Stimmung mit in die Dokumentation rein nehmen.

lg :-)
 
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