Pflegebericht in der ambulanten Pflege

[Trisha]

Hallo!

Ich würde mal gerne wissen, wie die Führung des Pflegeberichts in anderen Pflegediensten geregelt ist.
Müsst ihr bei jeder Anfahrt dokumentieren?
Was dokumentiert ihr bei Pat., bei denen man tgl. die gleiche Situation antrifft (z.B. man verabreicht nur eine Injektion, Pat. bedankt sich, fertig...hält max. noch einen Small-Talk)?
Was genau müsst ihr reinschreiben, auch die Massnahmen und sonstige pflegerische Tätigkeiten oder nur Besonderheiten und Befinden des Pat.?
Wie oft müsst ihr die Pflegeplanung evaluieren?
Ich halte demnächst eine Fortbildung zum Thema Pflegebericht und sammele noch ein paar allgemeine Informationen bzw. möchte wissen wie es anderswo läuft.

LG
Trisha

 

[Rasmus]

Zu meinen Zeiten im amb.PD mußte immer der aktuelle Zst.des Pat.vermerkt werden-u.auf keinen Fall durfte reingeschrieben werden,was eigentlich getan wurde.
Bsp.Injektion.Auf das Nachweisblatt die Ankunfts-u.Abfahrtszeit notieren,unterschreiben("kürzeln").Aufs Injektionsblatt das Medikament(Akineton),die Menge(1 Amp.),Injektionsort(links gluteal),kürzeln.und aufs Berichtsblatt was zum Befinden des Pat.:leichte Erkältung,Schmerzen da u.dort,gutes Befinden usw..Das Blatt war bei jedem Einsatz zu führen,auch wenn nichts besonderes war.Und NIE aufs Berichtsblatt Injektion lt.Plan.

So wars,damals...
Rasmus

 

[Karina]

Hallo,

Wir notiern nur die Ankunftstzeit bei jedem Patienten ins Grundpflegeblatt und auf das Behandlungsflegeblatt. Ins Berichteblatt kommt das befinden und wenn es irgendwelche Besonderheiten beim Patienten gibt. Wir schreiben nicht bei jeder Anfahrt was, aber wir versuchen, bei den Patienten wo wir nicht sehr viel machen, mindestens zweimal pro Woche was einzuschreiben.

Karina

 

[Nordlicht]

So dokumentieren wir..

Halli Hallo, bis zum 31.12. des letzten JAhres war ich bei einem AmbPD, wo das Dokumentieren zu den Tätigkeiten gehörte, die aufhielten,d.h. Zeit kosteten und nocht nötig taten. Seit diesem Jahr bin ich bei einem neuen Team, das andere Maßstäbe hat. Bei jeder Anfahrt wird im Berichteblatt dokumentiert,d.h. bei vielen Patienten gibt es auch tatsächlich Anmerkungen (Objektiv beschriebene Zustände, Verhalten des APt., Zustand der Häuslichkeit, wörtliche Rede, besonders bei den Dementen). Bei Pat., die nur z.B. nur Insulin gespritzt bekommen und wo nun wirklich nichts Aufregendes zu melden ist, kommt ein obV ins Berichteblatt (ohne besondere Vorkommnisse), damit auch dokumentiert ist, dass eben nichts ist. Einmal im Monat schaut unsere PDL die Akten durch, um über den aktuellen Stand informiert zu sein und da gehört einfach solch eine Dokumentation dazu. (natürlich haben wir den Leistungszettel und den Handzeichenzettel auch).Zur Pflegeplanung: ist gerade im Entstehen, also noch keine tollen Erfahrungswerte.

 

[Schwester 01]

Guten abend,
bei uns im Qualizirkel wurde gesagt das der Pflegebericht zu führen ist, wenn abweichungen von der Pflegeplanung auftreten.
zum Beispiel in Pp steht: ressource: Patient ist mit Rollador in Wohnug mobil
und plötzliich braucht er Hilfe bei der Mobilität durch "Fremde", soetwass bedarf der Dokumentation in einem Pflegbericht.Bei uns ist der Pflegebericht so gegliedert das vorne die uhrzeit stehen sollte wan die doku erfolgte, dann hat man genügeend platz fürr die eigentliche dokumentation, dann die spalte zu welcher AEDL es gehört, in meinem Fall wär das ja - sich bewegen,mobilisieren- und dann ffolgt das kürzel der jeweiligen PFK.

 

[tina84]

Hallo!
Bei uns ist es so das bei einer reinen Behandlungspflege (Injektion, ATS ...) nur dokumentiert werden muss wenn etwas außergewöhnliches ist, bei der normalen Grundpflege ist es bei uns im Pflegedienst so geregelt das min. dreimal die Woche dokumentiert werden muss und natürlich wenn etwas vorliegt. Es gibt nämlich keine genaue Regelung wie oft in der amb. Pflege dokumeniert werden muss oder soll im Pflegebericht.
Hab hier mal ein ganz interessantes Buch gefunden über Dokumentation
> 100 Fehler bei der Pflegedokumentation und was Sie dagegen tun können
>Jutta König
> ISBN 978-3-89993-446-5
Vielleicht kannst du da interessante Sachen für deinen Vortrag entnehmen!

 

[stormrider]

Früher gab es bei uns die Anweisung, täglich zu dokumentieren. Schaut dann in einigen Mappen teilweise etwas grotesk aus wenn immer seitenweise nur Hinweise wie: Keine Besonderheiten oder Pat. erzählt über das Wetter etc. drin standen. Zusätzlich gab es die Anweisung nicht immer dasselbe zu schreiben Ziemlich schwierig wenn es keine Besonderheiten gab. Manche Kollegen waren richtig erfinderisch. Mittlerweile wird nur noch dokumentiert, wenn es ein Ereignis gab. Das kann dann durchaus sein, dass erst nach einer Woche wieder ein Eintrag erfolgt. Die Doku wird dadurch viel übersichtlicher. Man muß nicht erst den ganzen unwichtigen Kram ausfiltern beim lesen. Nur wenn es längere Zeit überhaupt nichts zu dokumentieren gab, schreibe ich mal einen Satz wie "Weiterhin keine Besonderheiten", "status item" oder ähnliches ein. Das dient letztendlich nur dazu, zu zeigen, dass die Pflegedoku nicht vergessen wurde.

 

[sassy81]

Wir dokumentieren Im Pflegebericht bei Behandlungspflegeleuten nur besonderheiten oder Arztkontakte oder so...
Bei Grundpflegeleuten Pat. beobachtung, Besonderheiten, wenn wichtig Stuhlgang, aber mindestens 1 mal pro woche und dann immer von-bis also wenn man am 30.3. letzte eintrag war dann schreiuben wir 31.3.-2.4. und dann was halt war..... so ist ein verlauf erkennbar....
So hat uns das der Mann vom MDK bei ner Fortbildung gesagt....
Wichtige Dinge wie Ktaheterwechsel, Bett beziehen oder so regelmäßige sachen wie VW werden nur auf dem Leistungsnachweis abgezeichnet...

 

[Finja]

Hallo...

wir sollen unsere Pflegeplanungen alle 6 wochen neu Auswerten. Bei Veränderungen in der Pflege, diese auch in einer dafür vorgesehenen Spalte in der Pp dokumentieren.
In die Pflegeberichte werden bei uns nur die Besonderheiten dokumentiert, wie Arztbesuche, Stürze oder Befinden bei Verschlechterung bzw Besserung. Für Wunden haben wir ein extra Blatt. Unsere Leistungen am Pat. werden über ein Barcodeblatt mit Uhrzeit und Handzeichen dokumentiert sowie über einen mini Computer gescannt.

Lg Finja

 

[Nutella Woman]

Mindestens 1mal pro Woche sollten wir dokumentieren (als ich in der amb. Pflege gearbeitet habe) - und natürlich bei neuen Ereignissen oder besonderen Vorkomnissen. Diese Regelung fand ich persönlich auch praktikabel, da dokumentiert worden ist dass der Pflegebericht auch nicht vergessen worden ist.

 

[Drago07]

Hallo
Wir haben bei uns die Anweisung bekommen mind. 1mal in der Woche zu dokumentieren, wenn es keine Besonderheiten gibt.
Für die Pflegeplanung ist uns gesagt worden bei Pflegestufe 1und 2 alle halbe Jahr und bei Pflegestufe 3 wird alle viertel Jahr evaluiert.

 

[Trisha]

Hallo
Für die Pflegeplanung ist uns gesagt worden bei Pflegestufe 1und 2 alle halbe Jahr und bei Pflegestufe 3 wird alle viertel Jahr evaluiert.

Das finde ich sehr wenig! Evaluiert Ihr denn, wenn eine Akutfall eintritt bzw. eine allmähliche Verschlechterung? Gerade bei PS III - Pat. müsste meines Erachtens öfter evaluiert werden.
Was gibt der MDK vor? Reicht dem das?

LG
Trisha

 

[Drago07]

Hallo
Da kann ich dir leider nur das sagen, was mir meine PDL vorgeschrieben hat. Ich persönlich evaluiere bei Veränderungen (akut und allmählich).
In der letzten Qualitätsprüfung vom MDK habe ich keine Beschwerden gefunden. Es wurde alles mögliche bemängelt, nur das nicht.