Patiententestament - subkutan Infusionen

Anneliese

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Wir haben einen Bewohner mit einem Patiententestament dem es gestern sehr schlecht ging. Er hat zweimal sehr stark erbrochen und war anschließend nicht mehr ansprechbar. Der gerufene Notarzt hatte im EKG Herzrhythmusstörungen festgestellt. Er sprach sich mit den Angehörigen ab weil er der Meinung war, dass der Bewohner sterben wird. Gab ihm Morphium damit er keine Schmerzen hat. Im Patiententestament ist vermerkt, dass der Bewohner keine lebensverlängernde Maßnahmen wünscht. Keine PEG und keine Krankenhauseinweisung soll vorgenommen werden.
Der Notarzt war der Meinung, dass der Bewohner jederzeit sterben kann aber auch, dass sich sein Zustand jederzeit wieder stabilisieren kann. Im Laufe des Nachmittags blieb der Zustand des Bewohners unverändert. Am Abend ging es dem Bewohner etwas besser. In der Nacht verschlechterte sich der Zustand wieder dramatisch, der herbeigerufene Bereitschaftsarzt schrieb in die Patienten-Dokumentation: Präfinales Stadium, Bewohner nicht mehr ansprechbar, keine Medikamente, kein Sauerstoff, keine Infusionen mehr.
Heute Morgen war der Bewohner wieder voll ansprechbar, reagierte auf Ansprache, dass es ihm wieder gut geht. Außer dass er sehr verschleimt ist ging es ihm gut.
Der Bereitschaftsarzt der nachts hier war hat auf dem Medikamenten-Blatt keine Medikamente abgesetzt. Der Bewohner hat laut Hausärztin zweimal täglich 500 ml subkutane Infusionen eingetragen.
Nun war die Sachlage eine andere als in der Nacht als der Bereitschaftsarzt den Bewohner gesehen hat.
Ich habe dem Bewohner eine subkutane Infusion angelegt nach dem sich der Zustand des Bewohners stabilisiert hatte. Ein Kollege ist der Meinung, dass der Bewohner gar nichts mehr bekommen sollte. Weil der Bereitschaftsarzt das so eingetragen hat.
Wäre der Bewohner heute Morgen im gleichen Zustand gewesen, dass mit seinem Ableben zu rechnen gewesen wäre hätte ich ihm keine Infusion mehr gegeben. Aber ich kann keinen Bewohner der ansprechbar ist und der Allgemeinzustand wesentlich verbessert ist ohne Flüssigkeitszufuhr einfach liegen lassen. Wer hat nun recht - mein Kollege oder ich?
 

eiseule

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Hallo Anneliese, konntest du den Bewohner nicht selbst fragen was er wollte, oder war dieser nach wie vor nicht ansprechbar?
Ist, ohne die Situation wirklich zu kennen, schwer zu beurteilen, würde aber ad hoc sagen, dass ich es genauso gemacht hätte wie du.
 

cocolijane

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Ich bin der Meinung, dass du vollkommen richtig gehandelt hast! Der Bereitschaftsarzt hat es zwar anders angeordnet aber ich denke dieser kannte den Bewohner noch nicht so wie du! Ich denke, dass du eher mit der Sachlage vertraut warst als dieser Arzt!

Aber auf der anderen Seite stell ich mir die Frage, was wäre passiert, wenn der Bewohner nach anlegen der subkutanen Infusion gestorben wäre? :?::?::?:
 

Lambdanaht

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Anneliese schrieb:
Wir haben einen Bewohner mit einem Patiententestament
Gehe ich richtig in der Annahme, dass dies eine Patientenverfügung ist? Ich gehe für meinen Beitrag mal davon aus.

Anneliese schrieb:
Der Bewohner hat laut Hausärztin zweimal täglich 500 ml subkutane Infusionen eingetragen.
Bekommt der Bewohner die Infusion, weil er nicht ausreichend 'Flüssigkeit' zu sich nehmen kann? Also zur Vermeidung einer Exikose?


Anneliese schrieb:
Der Bewohner hat laut Hausärztin zweimal täglich 500 ml subkutane Infusionen eingetragen.
Nach meinem Kenntnisstand muss der Bewohner die Flüssigkeit erhalten (außer die Infusion ist zur Substitution der Elektrolyte o.Ä. und nicht gegen eine Exikose angeordnet). Denn das Stillen von Hunger und Durst gehört zur sog. Basispflege bei Sterbenden.

Vielleicht hilft Dir der folgende Link zur eindeutigen Beantwortung deiner Frage.

http://www.patiententestament.com/sterbh/passterbeh.html



 

flexi

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Hallo zusammen,
Anneliese schrieb:
Im Patiententestament ist vermerkt dass der Bewohner keine lebensverlängernde Maßnahmen wünscht.
Die Gabe von Flüssigkeit zählt sicherlich nicht zu den dort gemeinten lebensverlängernden Maßnahmen.

Ich finde es schlicht und einfach beschämend menschenunwürdig, wenn man nun diesen Wunsch nach friedlichem Einschlafen (ohne Rea, ohne PEG, ohne sonstige invasive Maßnahmen) mit Verdursten/Vertrockenen lassen erfüllt.
Also, lest alle den von Lambdanaht beschriebenen Link!

Auch die Pflege Sterbender ist Pflege.....
 

Elisabeth Dinse

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Und nun sind wir bei der Frage angekommen: wie stirbt ein Mensch auf natürliche Art und Weise... also ohne die Segnungen der modernen Medizin- die übrigens nicht erst mit der PEG anfängt. s.c. Infusionen sind auch eine Erfindung der Neuzeit.

Und solange diese Frage nicht hinlänglich beantwortet ist, wird es wohl noch viele gutgemeinte s.c. Infusionen geben. Die Zeit des Patienten-/ Bewohnerkontaktes kann minimiert werden auf die Anlage der Infusion. Das regelmäßige Anfeuchten des Mundes dauert da viel länger und zwingt Pflegekraft immer wieder zur erneuten Positionierung in diesem Sterbeprozess. Das Wort AUSHALTEN im Begleiten des Menschen auf seinem letzten Weg bekommt da eine ganz neue Bedeutung.

Elisabeth
 

Anneliese

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Lambdanaht schrieb:
Gehe ich richtig in der Annahme das dies eine Patientenverfügung ist? Ich gehe für meinen Beitrag mal davon aus.


Bekommt der Bewohner die Infusion, weil er nicht ausreichend 'Flüssigkeit' zu sich nehmen kann? Also zur Vermeidung einer Exikose?



Nach meinem Kenntnisstand muss der Bewohner die Flüssigkeit erhalten (außer die Infusion ist zur Substitution der Elektrolyte o.Ä. und nicht gegen eine Exikose angeordnet). Denn das Stillen von Hunger und Durst gehört zur sog. Basispflege bei Sterbenden.

Vielleicht hilft Dir der folgende Link zur eindeutigen Beantwortung deiner Frage.

http://www.patiententestament.com/sterbh/passterbeh.html



Ja der Bewohner bekommt sie um ihn mit ausreichender Flüssigkeit zu versorgen - ist nur NACL.
 

Anneliese

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flexi schrieb:
Hallo zusammen,
Die Gabe von Flüssigkeit zählt sicherlich nicht zu den dort gemeinten lebensverlängernden Maßnahmen.

Ich finde es schlicht und einfach beschämend menschenunwürdig, wenn man nun diesen Wunsch nach friedlichem Einschlafen (ohne Rea, ohne PEG, ohne sonstige invasive Maßnahmen) mit Verdursten/Vertrockenen lassen erfüllt.
Also, lest alle den von Lambdanaht beschriebenen Link!

Auch die Pflege Sterbender ist Pflege.....
Zwei Beispiele:
Der eine Bewohner (siehe oben) liegt nach Angaben des Arztes im Sterben. Doch der denkt gar nicht daran und ist am Morgen putzmunter, lacht und sagt es geht ihm gut.
Nun nach schreiben des Arztes in der Dokumentation dürfte er von nun ab nichts mehr bekommen außer Schluckweiße Tee. Und das ganze auch noch fast 3 Tage lang (Ostern).

Die andere Bewohner ist seit 17 Tagen nicht mehr ansprechbar - keine orale Nahrungs- und Flüssigkeitsaufnahme mehr möglich. Vom Krankenhaus entlassen und von den Ärzten zum Verhungern verurteilt. Täglich zwei Flaschen NACL bekommt sie.
 

Anneliese

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cocolijane schrieb:
Ich bin der Meinung, dass du vollkommen richtig gehandelt hast! Der Bereitschaftsarzt hat es zwar anders angeordnet aber ich denke dieser kannte den Bewohner noch nicht so wie du! Ich denke, dass du eher mit der Sachlage vertraut warst als dieser Arzt!

Aber auf der anderen Seite stell ich mir die Frage, was wäre passiert, wenn der Bewohner nach anlegen der subkutanen Infusion gestorben wäre? :?::?::?:
Dann wäre er sicher schon früher gestorben, denn diese bekommt er schon bald ein Jahr lang um Flüssigkeitsverlust durch zuwenig Trinken auszugleichen.
Sein AZ war stabil
 

Anästhesia

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wenn der patient heute morgen angeblich wach, ansprechbar und putzmunter war, dann hätte man ihm die flüssigkeit auch oral zuführen können. sc infusionen nehmen meiner erfahrung nach nicht das durstgefühl und ändern erst recht nichts an den wahrscheinlich trocken schleimhäuten im mund. normalerweise ist der letzten ärztlichen anordung folge zu leisten, wenn man daran zweifelt oder sich der patienten-zustand ändert könnte man erneut ärztlichen rat einholen.
gruß...
 

Gerrit

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Hallo,

heißes Thema!
In der Klinik kenne ich beide Varianten - Flüssigkeitsgabe und keine Flüssigkeitsgabe.
In der beschriebenen Situation hätten wir vermutlich auch Flüssigkeit gegeben.

Bei Patienten die tatsächlich sterben haben wir einen sehr friedlichen Tod ohne Flüssigkeitsgabe erlebt, hingegen haben viele Patienten die Flüssigkeit erhielten oftmals starke Verschleimung bis hin zum Lungenödem (auch bei geringen Flüssigkeitsmengen durch kardiale Dekompensation).

Nicht dass es Missverständisse gibt: Ich spreche hier von Situationen wo Patienten de facto an infausten Prognosen sterben, nicht Situationen wo es einem Bewohner mal schlechter und mal wieder besser geht.
Manches mal ist eine Flüssigkeitsgabe durchaus sinnvoll, nur zu behaupten dass der Patient leidet wenn man ihm keine Flüssigkeit zukommen lässt ist (nicht nur) meiner Meinung und Erfahrung nach schlicht falsch. Das Gegenteil ist der Fall.

Bei guter Mundpflege treten so gut wie keine Durstgefühle auf, ansonsten kann der Patient natürlich gerne trinken soviel er mag. Oftmals sind das nur wenige Schluck Flüssigkeit am Tag gewesen (die Patienten WOLLTEN nicht mehr - nicht dass sie nicht konnten oder durften!). Sie sind dann im Rahmen der Exsikkose eingetrübt und friedlich gestorben. Patienten mit den gleichen infausten Krankheitsbildern die Infusionen bekamen erstickten zum Teil qualvoll an Lungenödemen und das Drama war immer groß mit präfinaler Sedierung etc. und immer mit großen psychischen Belastungen für alle Beteiligten verbunden. Es war hier immer ein Kampf bis zur letzten Minute.

Keine Frage, wenn der Patient eine Flüssigkeitsgabe wünscht kann er sie natürlich bekommen. Je nach Situation ist es auch eine schwere Entscheidung welche immer alle viel beschäftigt hat und die immer wieder kritisch überprüft wurde einem Patienten das Sterben so angenehm wie möglich zu gestalten. Dazu kann eine unterlassene Nahrungsgabe zählen oder auch der Stopp von weiterer invasiver Flüssigkeitsgabe.

Kritischer sehe ich das absetzen von Sauerstoffinhalationen, aber: anderes Thema.

Palliative-Ernährung nahrungsverweigerung.de

Aus Uni-Kliniken kenne ich das auch, dort werden solche Entscheidungen von Ethik-Kommissionen getroffen.

Grüsse,

Gerrit
 
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Lambdanaht

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Hallo Gerrit,

vielen Dank für deinen Beitrag.

Sicherlich ist dies ein heißes Thema, aber gerade deshalb ist es wichtig, dass man auch seine eigene Einstellung und sein bisheriges Wissen überdenkt.
Nicht jeder hat Erfahrung in der Pflege von Sterbenden und verlässt sich deshalb auf das, was er gelernt hat, manchmal auch ohne darüber nachzudenken. Dass dies aber auch manchmal der falsche Weg für den Patienten sein kann und man dann das Gegenteil von dem erreicht was man eigentlich will, hat mir dieser Beitrag gezeigt.
 

SunnySunshine

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Flüssigkeitsgabe bei präfinalen Patienten!?

Hallo,

ich hab man so ne Frage die ich gerne an euch weitergeben würde. Und zwar wie kennt Ihr es aus der Praxis, bekommen Patienten, die präfinal sind noch Flüssigkeit? Sowohl iv oder über Magensonde oder sogar s.c.?
Wir haben nämlich gerade die Diskussion, ob es sinnig ist oder ob der Pat. es überhaup merkt. Einige Doc´s sind der Meinung, das die Pat keine Durstgefühl mehr haben und es nicht merken, nur ist das nicht eine Art Sterbehilfe??

Würde mich über Eure beiträge und Meinungen freuen!

Liebe Grüsse

SunnySunshine
 

stefan1981

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Bei uns ist das so das bei präfinalen Patienten die orale Einfuhr nicht so wichtig ist. Man soll natürlich schon versuchen soviel wie möglich anzubieten,
aber wenn der Patient es definitiv ablehnt dann soll man ihn nicht zwingen.

Nebenbei läuft noch eine paenterale Ernärung (Clinomel/ Infusion...)
In den seltensden Fällen kommt es zu einer PEGVersorgung bzw. ZVK Versorgung. ( Es sei denn sie hat schon eine PEG...)
Oft kommt es auch vor das die Ärzte keine Flexüle mehr legen können.

Die versorgung erfolgt-je nach dem was in der Patientenverfügung steht- oder was mit den Angehörigen abgesprochen wurde.

Ist sicherlich auch für viele Krankenhäuser eine Kostenfrage. So traurig das klingt. .......

ISt aber auch fraglich ob es menschlich ist einem präfinalen Patienten einen ZVK, PEG.... zu legen.
Aber wer kann das schon sagen- oder wer will das entscheiden?

Ich nicht......

mfg Stefan
 

flexi

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Hallo zusammen,
ich hab euch mal an diesen Thread angehängt, wo die Thematik auch schon diskutiert wurde.
 

Pfl. David

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MDK-Gutachter / DRG-Prüfung
Hallo Leute!

ich habe eben mit großer Aufmerksamkeit diesen Beitrag gelesen. Ich bin nicht nur Krankenpfleger sondern auch ehrenamtl. Hospizhelfer desweiteren beschäftige ich mich schon sehr lange mit dem Themen Sterben und Tod. Ich unterrichte ebenfalls Fachschüler im Gebiet der Palliativmedizin und Palliativpflege.

Zum Thema Flüssigkeitsgabe bei präfinalen Menschen hatte ich vor langer Zeit schon mal Stellung bezogen. Aber ich möchte bei diesem Beitrag gerne wieder Stellung beziehen.

Es ist wissenschaftlich erwiesen, dass Flüssigkeitsgabe bzw. die Gabe von Essen bei präfinalen Patienten kein Mord bzw. keine aktive Sterbehilfe ist.
Rein biologisch ist es so, wenn der Körper in einem Abbauprozess ist, also der Mensch allmählich stirbt, werden keine Nährstoffe mehr verarbeitet. Alle Körperfunktionen werden herunter gefahren, Nahrung die verabreicht wird (PEG, i.v.), wird nicht mehr aufgenommen, denn was will der Körper (die Zellen) mit Nährstoffen wenn sie absterben? - nichts!

Flüssigkeitsgabe ist das gleiche wie Ernährung. Nicht notwendig.
Im Gegenteil! Wenn wir aus unserem medizinischen Denken bzw. endlich aus dem Denken herauskommen könnten Leben nicht um jedenpreis zu erhalten, sondern den Tod zu akzeptieren und so "angenehem" wie möglich zu gestallten wüssten wir, das wenn wir noch Naturvölker wären oder Menschen ohne Kenntnisse der Medizin kein Wasser bzw. Essen zu uns nehmen würden. Menschen die im Sterben liegen haben immer weniger Hunger oder Durst, bis sie kein Hunger bzw. Durstgefühl mehr verspühren.
Es ist von der Natur schon so angedacht, denn die Sterbenden treten natürlicher Weise bei Wassermangel in einen Trance-/Schlafzustand.

!!! Das einzigste was einem Sterbenden quält sind die trockenen Schleimhäute, sprich Zunge und Mund. Mundpflege ist hier das A und O.
Keine subcutane Flüssigkeitsgabe (oder i.v.)!!! Und außerdem verhindert eine Infusion keine Durstgefühl - das ist ein Irrglaube.

Wenn man Sterbende betreut, bemekt man auch das diese eher (aufgrund der Flüssigkeitszufuhr) ein Lungenödem, Verschleimte Atemwege oder Ödeme an den Extremitäten bekommen (wegen zu geringer Herzleistung, bzw. Störung des kolloid-osmotischen Druckes). Da ist doch hier die Frage- ist das menschenwürdig? Ich denke nicht.

Falls der Sterbende aber noch ansprechbar ist und wünscht etwas zu trinken würde ich ihm aber auf jedenfall den Wunsch erfüllen - meist trinken sie nur paar Schlücke (wegen dem trockenen Mund)

Also liebe Kollegen - alle die diese Meinung nicht vertreten, empfehle ich sich mit dem biologischem Vorgang beim Sterben zu beschäftigen. Selbst Elisabeth - Kübler Ross schrieb schon, das eine gründliche, regelmäßige Mundpflege wichtiger ist als eine Infusion!

In den Patientenverfügungen steht meist, dass Sie keine Lebensverlängernden Maßnahmen wünschen, dass Leid gelindert wird, Schmerzfreiheit, pflegerischen Beistand u.v.m.

Ich denke, durch die übermäßigen Gaben von Flüssigkeit (i.v., s.c.) wird das Leid eher verschlimmert als verbessert.

In dem geschilderten Fall fand ich die Reaktion des Bereitschaftsarztes also als wohlüberlegt und human. Da der Pat. wieder ansprechbar war und sein AZ sich verbessert, hätte ich ihn gefragt was er denn wünscht. Evtl. lieber was zu trinken geben als eine Infusion.

Ok das ist meine Meinung dazu! Ich wünsche euch noch eine schöne Woche :-) LG David
 

Marechal

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Ich arbeite als Krankenpfleger in einem Hospiz. Zuallererst: Es gibt kein richtig oder falsch in diesem Fall wir können uns nur annähern. Eine Flüssigkeitssubstitution am Lebensende auszuschließen ist vor allem der Versuch sich bestimmten Fragen nicht mehr zu stellen. Bei diesem Thema höre ich meist kategorische Meinungen. Dabei reden wir doch in diesem Bereich gerne von Individualität. Das heisst für mich: Wenn sich solche Fragen stellen, ist im Vorfeld meist was falsch gelaufen - will heißen man hat mal wieder vermieden ein großes klärendes Gespräch zu führen (so möglich). Wenn man weiß was der Patient will und einen Arzt hat der sich dafür wirklich interessiert gibt es wenig Probleme.
Ergänzen möchte ich noch folgendes:
1. 500 ml NaCl/Tag verkürzen oder verlängern mit Sicherheit kein Leben signifikant.
2. Ist der Flüssigkeitshaushalt ruiniert, funktioniert die Verstoffwechselung von Medikamenten anders als sie soll, so hat man schnell eine Wirkstoffkumulation und ist dann von der passiven Sterbehilfe in die fahrlässige Tötung gerutscht (auch wenn diese rechtliche Nuance gerne vergessen wird) sofern man von der Kumulation weiß und das ist bei z.B. fehlender Ausscheidung der Fall. Lehnt der Patient die Maßnahme ab - alles Takko.
3. Manch einer berappelt sich nach einem Fläschchen NaCl und hat noch ein paar nette Tage. Gerade bei infausten Prognosen von Bedeutung. Und wenn dies nicht eintritt, kann man diese Infusion ja auch absetzen.
4. Künstliche Ernährung parenteral/enteral ist nicht dasselbe wie eine dezente Flüssigkeitssubstitution vor allem unter Inbetrachtnahme von 1-3.
5. NaCl-Infusionen können Placebowirkung haben. Manch einer hält sich die Illusion "es wird was gemacht" bis zum Ende aufrecht, dies können die Patienten selbst aber auch die Angehörigen sein. Man bedenke dass ich bereits Patienten erlebt habe deren Angst es war, dass man im Hospiz zum Sterben und zur Ablehnung sämtlicher lebensverlängernder Maßnahmen verpflichtet sei. Dies wird befördert durch diese Attidüde des "ich weiss was gut für den Patienten ist".

Wir müssen diese Frage jedes mal individuell und interdisziplinär neu beantworten. Und wenn man mit solchen s.c. Infusionen nur noch ein riesiges Ödem weiterbewässert, dann ist es gesunder Menschenverstand von der Fortführung der Maßnahme abzusehen. Dasselbe gilt für "finale" Patienten und wann ein Patient final ist da kann man sich dann mal auf seine Erfahrung verlassen.
Man hilft sich selbst in dem vor allem die Gespräche über dieses Thema frühzeitig stattfinden und man eine Patientenwillen ermitteln kann. Man bedenke auch das ein Laie (Patient) unter lebensverlängernden Maßnahmen alles mögliche versteht. Ich erinnere mich gerne an den Patient der gegen seinen Willen beatmet wurde - so die Tochter - Es handelte sich um 2l Sauerstoff/h ein gutes Beispiel wie ich finde da sich die Problematik ähnelt. Aufklärung und Zielsetzung helfen uns gewaltig bei dieser immer wieder neuen Diskussion.
So handhaben wir das bei uns im Hospiz und fahren ausgesprochen gut damit.
 

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