Patientenkurve: 2 Mappen für einen Patienten?

Dieses Thema im Forum "Pflegeplanung, Pflegevisite und Dokumentation in der Pflege" wurde erstellt von -yvo-, 25.09.2007.

  1. -yvo-

    -yvo- Stammgast

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    Hallo Kollegen,

    ich arbeite seit einem guten halben Jahr in einem kleineren Krankenhaus auf Station sowie nebenbei etwas im Qualitätsmanagement.
    Nun wird angestrebt auf allen 3 Stationen eine einheitliche Kurvenführung (inkl. Abheftung) einzuführen. Alle drei Stationen arbeiten im gleichen Fachbereich, 2 Akutstationen und eine Reha.

    Eine dieser Akutstationen hat so manche Eigenarten was die Arbeitsweise betrifft.
    Wie ich nun im Vorfeld erfahren habe werden die Patientenakten nochmals "geteilt".
    Die eigentliche Krankenakte mit Verlaufsbericht, Befunden etc. in der üblichen Mappe und der Pflegenachweis zum abhaken in einem Schnellhefter mit scheinbar einen Blatt auf dem Clexane-Spritzen, RR-Kontrollen (...) notiert werden und dem Lagerungsbogen.
    Es wird strikt nach Funktionspflege gearbeitet, die Schichtleitung (Stationsleitung oder Stellvertretung) arbeitet an den Kurven und die Visite aus, ist Ansprechpartner für die Ärzte und die Fraktion "Sauber und Satt" hat ihren Schnellhefter zur Hand damit sie ihre Arbeit auch abhaken können.
    Meine Begeisterung hält sich in Grenzen.
    Da ich nun die Aufgabe bekommen habe eine Musterkurve zu erstellen, habe ich die Möglichkeit den Punkt der Dokumentation zu bearbeiten.
    Das ganze wird wohl nicht leicht, da die Stationsleitungen ihr Zepter was die Arbeit an den Kurven betrifft, nicht gerne aus der Hand geben möchten.
    Vielleicht sehe ich das ganze aber zu einseitig und das getrennte Abheften hat auch seine Vorteile.
    Ich wär gerne vor dem ersten Treffen mit den Stationsleitungen gut vorbereitet und sammel zur Zeit Punkte zum Überzeugen.
    Das wird keine leichte Aufgabe da die Strukturen in diesem Haus sehr verhärtet sind.
    Was haltet ihr von dieser Vorgehensweise der geteilten Krankenakte?
    Hat es vielleicht auch Vorteile die mir nicht bewusst sind?

    Vorteile einer "Gesamtakte":
    - Informationsbeschaffung der an der Behandlung beteiligten Personen erleichtert durch umfassende Informationen
    - Fehlerquellen bei der Übertragung von Medikamenten aus der Kurve werden ausgeschaltet
    - Platzsparend

    Danke für eure Hilfe.
    LG Yvo
     
  2. synapse

    synapse Stammgast

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    Hi,
    nun, das wird sicherlich kein Zuckerschlecken, der Dame die Kurven zu "entreißen". Du kämpfst hier leider gegen die windmühle der Funktionspflege.
    Ein Vorteil der Gesamtakte ist auch eine Zeitersparniss. Die Fraktion "Sauber und Satt", wie Du sie nennst, kann mit kompletter Kurve doch viel fachkompetenter und sicherer auftreten am Patienten, wenn es Fragen zu beantworten gibt. Dann besteht vielleicht ja bei zwei Kurven auch immer die Gefahr, das was wegkommt.

    Gruß
    Synapse
     
  3. Elisabeth Dinse

    Elisabeth Dinse Poweruser

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    Wer muss wann Zugriff zu welchem Teil der Akte haben? Da kann es amnchmal auch nötig sein "zwei Akten" zu haben.
    Das die Stationsleitung noch Zeit hat zur "kreativen Ausgestaltung" von Dokumenten verwundert mich sehr. Liegen ihre Aufgaben nicht ganz woanders?
    Vielleicht ist das Probleme auch, dass die SL sich über das Kurvenführen identifiziert- ihre Daseinsberechtigung erwirbt. Wenn du dies verändern willst, musst du dieses Feld durch andere Tätigkeiten füllen.

    Es reicht also nicht an den Aktendesign zu arbeiten, sondern es müssen erst mal die Strukturen abgeklärt werden.

    Elisabeth
     
  4. Ich habe bisher noch nie mit einem System gearbeitet (auch nicht in der Ausbildung) wo nur eine Akte für alles da war.

    Ich kenne das folglich nur in zwei getrennten "Akten":
    Einmal die "Kurve" mit Stammblatzz, Vitalzeichen, Medikamenten, Pflegebericht, PPR, Lagerungspläne, Bilanz- und Überwachungskurven, usw. usf.
    Eigentlich alles, was man so am Patienten benötigt.

    Im zweiten Teil befinden sich Arztbriefe, Röntgenbefunde, EKGs, usw. usf.
    Also alles was evtl. mal ein (Konsil-) Arzt benötigt und wir in der Regel nicht.

    Ich finde das praktisch. Sonst müsste man ja noch öfter den Kurven hinterhersuchen.

    Ulrich
     
  5. -yvo-

    -yvo- Stammgast

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    Hallo Ulrich.
    Das System welches Du beschreibst kenne ich auch. Ist auch sehr nützlich.

    Ich hab mich über eine Kollegin nochmals über das System der besagten Station erkundigt.

    normale Patientenkurve:
    • Kurvenblatt
    • Anamnese
    • alle Befunde
    • Arztbriefe
    • Verlegungsberichte,....
    Schnellhefter:
    • Pflegenachweis
    • weißes DinA4-Blatt auf dem Aufgaben wie Clexane spritzen, Verbandswechsel, Braunülenverbände, Vitalzeichenkontrollen (...) notiert werden.
    • Bei Bedarf (wenn davon ausgegangen wird, dass die Pflege Besonderheiten dokumentieren muss?) der "Multiprofessionelle Verlaufsbericht" in den jede Berufsgruppe den Verlauf dokumentieren soll
    Im Zimmer am Schrank
    • Lagerungsbögen
    • Ein-Ausfuhrkontrolle
    Getrennte Kurven, ok. Wenn ich einen wirklichen Sinn bei der Sache sehe.
    Meine Bedenken des oben beschriebenen Systems:
    • Übertragungsfehler von Kurve auf das BlankoPapier
    • Dokumentation und Informationsbeschaffung erschwert. Beispiel: Patient klagt über Beschwerden, z.B. RR erhöht, Dienstarzt informiert, Bedarfsmedikation angebordnet und verabreicht, RR im Normalbereich + Pat. gibt Besserung der Beschwerden an. Nun muss man beide Kurven zusammensuchen, entweder doppelt Dokumentieren und man hat es bei der Informationsbeschaffung leichter oder man schreibt den Verlauf in den Verlaufsbogen und die Medikamente sowie die Vitalzeichen in die Kurve und man hat das Problem bei der Informationsbeschaffung.
    • Datenschutzproblem was die Bögen in den Zimmern betrifft
    • Informationsverlust (durch suchen sowie von Synapse schon erwähnt durch verlieren)
    Hallo Elisabeth,
    die Stationsleitungen arbeiten in diesem Krankenhaus noch voll in der Pflege mit. Auf dieser Station aber nicht am Patienten, sondern an den Kurven und sehen die Patienten nur bei der Visite (die ausschließlich von SL begleitet wird).
    Die Aufgaben neu verteilen? Ich glaub in dieser Position bin ich zur Zeit nicht.

    Mir wird immer mehr Bewusst, dass ich da nur mit der Musterkurve nicht weit komme.
    Ich muss schauen wie weit ich komme. Es wird nur in kleinen Schritten vorwärts gehn.
    Das erschreckend, es geht hier nur um eine mehr oder weniger einheitliche Art abzuheften....auf 3 kleinen Stationen innerhalb einer Fachrichtung.
     
  6. O.k. So sehe ich die Gefahren wie Du und ebenfalls keinen Sinn in der Trennung. Welchen Sinn soll das denn, ach egal, war schon immer so, oder?

    Ulrich
     
  7. Elisabeth Dinse

    Elisabeth Dinse Poweruser

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    Dir wird wahrscheinlich immer mehr bewusst, dass es eigentlcih nur eine einheitliche Art des Abheftens geben kann, wenn die Arbeitsabläife auf allen drei Stationen miteinander abgestimmt werden. Und dies erreicht man sicher nicht mit einer einheitlichen Kurve.

    Elisabeth
     
  8. -yvo-

    -yvo- Stammgast

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    Ich glaube das hat weniger mit den Arbeitsabläufen zu tun.
    Ich würde es eher die Herrschaft über die Kurve nennen.
    Wenn eine normale Pflegekraft mal Glück hat, dann darf sie gerade mal den Blutdruck in die Kurve eintragen.
    Das kann meiner Meinung nach nicht sein!
    Auch wenn die Stationsleitung ausschließlich die Visite mitgeht sowie diese ausarbeitet, müsste noch ausreichend Zeit vorhanden sein in der die Kollegen dokumentieren können.
    Man kann nicht den ganzen Dienst über mit allen Kurven gleichzeitig arbeiten.

    Je mehr ich darüber schreibe und nachdenke, desto weniger kann ich es selbst glauben.....

    Die Arbeitsabläufe sind auf den anderen beiden Stationen, eine Reha und eine Akutstation auch nicht identisch und doch musste ich feststellen, dass ähnlich abgeheftet wird.
    Auch die Chirurgie und die Innere konnte sich auf eine einheitliche Kurvenführung einigen.
    Die Aufgabenteilung auf besagter Station ist mit Sicherheit ein riesen Problem jedoch sehe ich das wirkliche Problem in den Köpfen.
    Auch auf anderen Stationen kümmert sich nicht unbedingt die Person um die Visite, die morgens im Zimmer war zur Körperpflege und dennoch kommt jeder dazu, seine Arbeit zu dokumentieren.
    Die Arbeitsgruppe Musterkurve wurde schon von meiner Vorgängerin gegründet. Es ist ein Projekt welches ich nun fertig stellen muss.
    Viel lieber würde ich das ganze an anderen Stellen anpacken. Bei dieser Musterkurve geht es nicht darum die Dokumentation zu überarbeiten sondern einfach nur den jetzigen Stand schriftlich niederzulegen.
    Alle 3 Stationen arbeiten mit den gleichen Kurven, führen diese Kurven nach den gleichen Kriterien, gleiche Farbgebung, gleiche Formulare. Nur keine einheitliche Abheftung.

    Aber wie es bei vielen Dingen so ist:
    "Es war schon immer so..."..der meistgehörte Satz seither ich dort arbeite.
     
    #8 -yvo-, 01.10.2007
    Zuletzt bearbeitet: 01.10.2007
  9. Elisabeth Dinse

    Elisabeth Dinse Poweruser

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    Worüber definiert sich diese Stationsleitung? Was würde passieren, wenn man ihr diesen Part wegnimmt? Wie würden die Pflegekräfte reagieren, wenn man den Part der Dokumentenpflege ihnen übergibt?

    Diese Station hat sich einen Ablauf geschaffen, der sich nach den Bedürfnissen der Stationsleitung richtet. Das wirst du nicht mit einer Musterkurve aushebeln.
    Du schaffst dir im ungünstigsten Fall einen Feind. Denn wer gibt schon geren seine Machtposition auf?

    Nimm die Musterkurve und verteile sie und schaue, was passiert. Bei zwei Stationen wird es ein Erfolg sein. Die dritte Station braucht vielleicht länger und die Nutzung wird anders aussehen als du dir vorstellst. Aber man muss manchmal erkennen, dass man nicht alles ändern kann. Leider istd as das Gesetz des Lebens *seufz*

    Elisabeth
     
  10. -yvo-

    -yvo- Stammgast

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    Hallo Elisabeth,
    mein Ziel zur Zeit ist keinesfalls der Leitung ihre Aufgabe zu nehmen.
    Das würde ich auch nicht erreichen.
    Alles schön nacheinander ;)
    Ich möchte mir keine Feinde machen und nicht von oben herab bestimmen.
    Von mir aus können die gerne mit ihrer Aufgabenteilung so weiterarbeiten.
    Ich hab nur zur Aufgabe bekommen eine einheitliche Kurvenführung/Abheftung zu schaffen und würde dies auch gerne tun.
    Ich möchte die Leitungen auch nicht übergehen. Diese Arbeitsgruppe die aus den Leitungen aller Stationen besteht gab es schon und nun alleine was zu erstellen, das würde nicht gut ankommen.
    Ich bin was die Aktenführung betrifft offen.
    Meine wirklichen Ziele: Einheitlich, Vollständig, Nachvollziehbar, Sinnvoll und das alle mehr oder weniger zufrieden sind.
    Wenn in diese Richtung überhaupt nichts zu machen ist, dann gibts eben weiter die Ordner und wenn ein Dokument vollständig ist, kommt es postwendend in die Akte...wie in der Musterkurve beschrieben.
    Auch eine Art der Umsetzung. Nur mein wirkliches Ziel ist dies nicht.
     
  11. Brady

    Brady Gast

    Hallo zusammen,

    wir haben auch 2 Mappen und ich wünsche mir eigentlich schon sehnlichst die elektronische Akte herbei.

    Deshalb habe ich mich jetzt gar nicht mit der Überlegung einer anderen Aktenführung auseinander gesetzt*g*.

    Liebe Grüße Brady
     
  12. -yvo-

    -yvo- Stammgast

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    Hallo Brady,
    nun bin ich aber doch an der Art der Trennung eurer Akten interessiert.
    Raus mit der Sprache. Vielleicht gibts noch andere Lösungen für mein Problem.
    Digitale Akte....ein Traum!
     
  13. Brady

    Brady Gast

    Hallo -Yvo-,

    also eine Mappe mit Stammblatt, Kurvenblatt, Pflegeberichtsblatt, Spalte für Ärzte, dann Anordungsblatt.

    Dann die 2te Mappe mit Nummerierung unterteilt von 1 bis 10. Angefangen mit allen Anamnesen, Fallbesprechungen, dann ärztlicher, sozialarbeiterischer, kreativtherapeuter Verlauf, Untersuchungsbefunde, Juristisches, wie Medikamtenaufklärung, Fahrtüchtigkeit,Freiwilligkeitserklärungen, usw., Administratives, wie Bescheinigungen, Arbeitsunfähigkeit, usw. und dann Therapiepläne, Pflegeplanungen, Behandlungsplanungen.

    Diese 2te Mappe hat vorne auf der ersten Seite eine Beschreibung was unter den Punkten abzuheften ist. Getrennt werden diese Punkte durch bunte Plastikeinlagen.

    Fixierungsprotokolle, oder Einfuhrkontrollen, usw. liegen außerhalb der Akte und werden nach schließen der Akte unter 10 abgeheftet.

    Weiß nicht, ob ich jetzt vollständig war. Aber grob ist eben diese Unterteilung. Alle Stationen haben so die Mappen angeordnet.
    Hoffe, es ist verständlich?

    Liebe Grüße Brady
     
  14. Elisabeth Dinse

    Elisabeth Dinse Poweruser

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    Irgendwie kommt mir das Konzept bekannt vor: Intensivstationen arbeiten mit einer "Mappe" . Wie bist du auf die Idee mit einer Mappe gekommen?

    Elisabeth
     
  15. -yvo-

    -yvo- Stammgast

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    Hallo Elisabeth,
    hast Du das auf mein Topic bezogen?
    Ich weiß gerade nicht so ganz, wie ich Deinen Post einordnen soll. Geht es um den Ausdruck "Mappe"?
    Mappe, Kurve, Akte.....für mich alles das gleiche ;)
    Wie Intensivstationen abheften und dokumentieren, davon hab ich wenig Ahnung.
    Ich finde eine getrennte Abheftung in 2 Akten wie von Ulrich beschrieben sehr sinnvoll. Alles aktuelle was man als erstes benötigt zusammen.
    Um dies ordentlich einzuführen fehlt mir das geeignete Dokumentationssystem.
    Aber ich war gerade auf der Seite von Hinz, vielleicht find ich durch eine kleine Investition eine wirklich gute Lösung für alle.
    Dann fehlt nur noch das Einverständnis vom Boss.
    Es ist echt klasse wie man so zu vielleicht wirklich guten Lösungen finden kann.
    Danke!
    Ihr dürft aber dennoch fleissig weiter schreiben. Noch bin ich nicht am Ziel.
     
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