Patient verwechselt: Fehlerquelle?

[ich_halt]

wie konnte so etwas passieren? Wie könnte bzw kann man sowas verhindern ?

Patient verwechselt: Falscher "Herr Schmidt" unterm Messer | Nachrichten | hr

 

[Exelon]

Menschen machen Fehler, aber so etwas sollte/darf nicht passieren.
Dafür gibt es das Team-Time-Out, mit seinen Checklisten, die solche Verwechslungen vermeiden sollen.
Bei diesen Checklisten ist es aber wie mit allem - nur wenn diese ernsthaft und konsequent genutzt werden, dann helfen sie Fehler zu minimieren.

 

[opjutti]

Hallo ich_halt!

Bei uns werden, wenn es zu Namensgleichheiten auf dem OP-Plan kommt, diese extra fettgedruckt.
Bei der Morgenbesprechung wird nochmal ausdrücklich daraufhingewiesen, dass es z. B zwei Herr Schmidt´s gibt, die operiert werden.

Außerdem führen wir Checklisten, die schon auf Station anfangen und den Patienten in Form eines rosa Zettels begleiten, bis er/sie wieder auf Station ist. Jede Abteilung hat einen Fragenbereich, den er abarbeiten muss.
Bevor der Pat. eingeschleust wird, wird er gefragt, wie er/sie heißt. Und zwar mit Vor- und Nachnamen, Geburtsdatum, was und wo operiert wird. Außerdem wird die Seitenmarkierung überprüft.

Alles wird auf dem Zettel dokumentiert.
In der Einleitung beginnt das Frage/Antwortspiel von vorne.
Und falls der Patient keine Vollnarkose bekommt, wird er im Saal nochmal gefragt.
Kein Patient ist grantig, weil er so oft gefragt wird, denn ihm/ihr werden schon tags zuvor bei der OP-Planbesprechung diese Fragen gestellt und es wird ihm mitgeteilt, dass er /sie diese Fragen morgen noch öfter gestellt kriegen.

Der Operateur muss sich natürlich auch noch versichern, dass er den richtigen Patienten auf dem Tisch liegen hat.

Ergo, wir haben Standards, Checklisten und vor dem Schnitt ein kurzes TIME-OUT.

LG opjutti

 

[ich_halt]

höre seit geraumer Zeit Radio.Selbiges Thema wird dort von jedem Sender als gefundes Fressen aufgenommen.

 

[GreenJay]

Hallo ich_halt!

Bei uns werden, wenn es zu Namensgleichheiten auf dem OP-Plan kommt, diese extra fettgedruckt.
Bei der Morgenbesprechung wird nochmal ausdrücklich daraufhingewiesen, dass es z. B zwei Herr Schmidt´s gibt, die operiert werden.

Außerdem führen wir Checklisten, die schon auf Station anfangen und den Patienten in Form eines rosa Zettels begleiten, bis er/sie wieder auf Station ist. Jede Abteilung hat einen Fragenbereich, den er abarbeiten muss.
Bevor der Pat. eingeschleust wird, wird er gefragt, wie er/sie heißt. Und zwar mit Vor- und Nachnamen, Geburtsdatum, was und wo operiert wird. Außerdem wird die Seitenmarkierung überprüft.

Alles wird auf dem Zettel dokumentiert.
In der Einleitung beginnt das Frage/Antwortspiel von vorne.
Und falls der Patient keine Vollnarkose bekommt, wird er im Saal nochmal gefragt.
Kein Patient ist grantig, weil er so oft gefragt wird, denn ihm/ihr werden schon tags zuvor bei der OP-Planbesprechung diese Fragen gestellt und es wird ihm mitgeteilt, dass er /sie diese Fragen morgen noch öfter gestellt kriegen.

Der Operateur muss sich natürlich auch noch versichern, dass er den richtigen Patienten auf dem Tisch liegen hat.

Ergo, wir haben Standards, Checklisten und vor dem Schnitt ein kurzes TIME-OUT.

LG opjutti

klasse wie ihr das löst!

wenn man jedoch nach vollem namen, geburtstag, anstehender op usw. abfragt, kann eine verwechselung nicht vorkommen.

zumal bei uns armbänder zur normalität gehören und nur entfallen, wenn der patient unter hinweis möglicher folgen diese ablehnt.

in der klinik haben einfach mal ALLE gepennt, von hinten bis vorne ...

fängt bei der anä-schwester an, geht über den anästhesisten ober die op-personal, bis zum chirurgen.

wäre die eine narbe nicht gewesen, bzw. wäre sie gewesen, wo sie hingehört hätte ...

da müssten echt köpfe rollen! das hat mit " sind alles menschen, die fehler machen " und " fehler passieren ", wie exelon das so labidar sagt, nichts mehr zu tun.

 

[anästhesieschwester]

Einspruch!

Wer bringt den Patienten denn zur Anä-Schwester?
Die Kraft, die ihn einschleust (ob das jetzt eine Pflegekraft oder ein Zivi ist sei jetzt mal dahingestellt).

Und wer bringt den Patienten an die Schleuse?
Die Pflegekraft auf Station.


Gruß
Die Anästhesieschwester

 

[opjutti]

Hallo anästhesieschwester!
Deshalb beginnen die Checklisten bereits auf der Station.
Jeder der mit dem Patienten zu tun hat, unterzeichnet mit seinem Handzeichen, welches auf der Handzeichenliste (QM) hinterlegt ist, auf dem rosa Zettel!

1. Sr. von Station
2. AWR
3. Pfleger an der Schleuse, der den Patienten in der Einleitung an die
Anästhesiepflege übergibt.

LG opjutti

 

[HHS]

Jede Abteilung hat einen Fragenbereich, den er abarbeiten muss.
Bevor der Pat. eingeschleust wird, wird er gefragt, wie er/sie heißt. Und zwar mit Vor- und Nachnamen, Geburtsdatum, was und wo operiert wird. Außerdem wird die Seitenmarkierung überprüft.

Wie macht Ihr es bei Patienten, die nicht orientiert sind? Aufgrund Demenz etc.?

 

[Marim]

Bei uns bekommt jeder Patient bei dem eine Sedierung geplant ist (und der sich nicht verständlich machen kann) ein Armband. Alle anderen werden vorher gefragt bzw wird ja genau erklärt was gerade an ihnen gemacht wird..

 

[opjutti]

@HHS!

Diese Patienten stehen ja unter Betreuung und der Betreuer gibt diese
Auskünfte.

Aber das mit den Armbändchen finde ich eine gute Sache, werde ich demnächst bei uns auch mal vorschlagen.

LG opjutti

 

[Susi_Sonnenschein]

Bevor der Pat. eingeschleust wird, wird er gefragt, wie er/sie heißt. Und zwar mit Vor- und Nachnamen, Geburtsdatum, was und wo operiert wird. Außerdem wird die Seitenmarkierung überprüft.

Hallo,

ich denke, HHS bezog sich auf diesen Teil Deines Postings. Und der Betreuer geht ja in der Regel nicht mit zum Einschleusen. Wie macht ihr es da?

 

[opjutti]

In Ausnahmefällen schon, Eltern kommen auch bis an die Schleuse mit.
Auch wenn das natürlich was anderes ist, als bei dementen oder desorientierten Patieneten.

Aber dann weiß doch die Schwester/der Pfleger, der den Patienten an die Schleuße bringt, Bescheid.

LG opjutti

 

[HHS]

Hallo,

ich denke, HHS bezog sich auf diesen Teil Deines Postings. Und der Betreuer geht ja in der Regel nicht mit zum Einschleusen. Wie macht ihr es da?

Korrekt. So wie ich das verstanden habe, wird das wie in der Luftfahrt gehandhabt, indem es für jede Situation und Verfahren Checklisten gibt. (Vor dem Abheben, nachdem Abheben, im Steigflug etc.)
Und jedes mal wird eben der Pat. nach seinem namen gefragt:
In der Schleuse, in der Vorbereitung, vor der Einleitung...

Nur, spätestes bei desorinetierten Pat. geht das ja schon nicht mehr.
Und ehrlich gesagt frage ich mich, ob das nicht alles ein zuviel ist.

Auf der anderen Seite:
In der Ausbildung ist es mir nämlich tatsächlich mal passiert, das ich den falschen Patienten zu einer Sono-Untersuchung brachte, weil ich die beiden Pat. schlichtwegs verwechselt habe und das Namensschild in der Eile nicht kontrolliert hatte. Der Patient war dement, somit fiel es dem Arzt erst anhand der Untersuchung auf.
Gab heftig Ärger, zum Glück keine Abmahnung....

 

[herzchen2508]

seit einem jahr gibt es für jeden Patienten (egal ob OP oder nicht OP) ein Patienten Identifikationsbändchen!!! für Allergiker gibts auch welche.
Ich muss sagen,ist ne gute Sache
Wenn wir Patienten zur OP bringen gibt es eine Checkliste. jede spalte muss mit mit Kürzel abgezeichnet werden "Pfleger von Station,die schwestern an der Schleuse,der Anästhesist und der Operateur"....wenn nur eine Unterschrift fehlt gibts richtig Ärger.
ich habe bisher von keiner verwechslung etwas mitbekommen.