Nachtdienstdurchgänge - wie dokumentieren?

Dieses Thema im Forum "Pflegeplanung, Pflegevisite und Dokumentation in der Pflege" wurde erstellt von griechin, 16.06.2009.

  1. griechin

    griechin Newbie

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    Hallo,
    dokumentiert ihr Nachtdienstdurchgänge? Ist bei uns gerade ein Disskusionspunkt. Ich kannte das bisher nicht so, tagsüber dokumentiert man Durchgänge ja auch nicht.?
    Vielen Dank
    Griechin
     
  2. Alexx

    Alexx Newbie

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    Hallo Griechin,

    das Thema war bei uns bis vor knapp 2 Jahren auch immer wieder aktuell. Einige dokumentierten auf jeden Fall bei jedem Patienten in jeder Nacht etwas im Pflegebericht, auch wenn es oft nur der Satz "schien bei Rundgängen zu schlafen" war. Andere haben nur bei Besonderheiten dokumentiert.

    Eine klare, verbindliche und unmißverständliche Anordnung "von oben" gab es nicht.
    Seit guten 2 Jahren haben wir nun ein erweitertes Dokumentationssystem, so genannte "Pflegenachweisbögen". Da sind sämmtliche "Routinepflegehandlungen" vorgedruckt und müssen dann nur bei Bedarf von der jeweiligen Schicht mit Namenskürzel abgehakt werden.
    So auch die Spalte "nächtlicher Kontrollgang", mit noch genug Platz dahinter um einzutragen, wie häufig die Gänge stattfinden (2-stündlich meist).

    Dieser Bogen ersetzt natürlich den Pflegebericht nicht in jedem Falle! Aber oftmals macht er vieles einfacher und kürzt ab.

    (Ich selbst hab vor dem Einführen dieser Bögen i.d.R. bei jedem Patienten ein kurzes Satz geschrieben.)

    Einen schönen Abend wünscht
    Alexx
     
  3. Nurse_on_ice

    Nurse_on_ice Senior-Mitglied

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    Hallo,
    ich dachte ich habe dieses Thema schon einmal gelesen...
    hmmmm... habe aber über die Sufu nichts gefunden!

    Also bei uns ist das so....

    Wenn der Nachtdienst durchgeht, wird dokumentiert.
    Ich weiss ist viel arbeit, aber dann ist was dokumentiert, falls was sein sollte.

    Gab schon öfter Probleme, deswegen und dem habe ich einfach einen Riegel vorgeschoben!

    Die Mädels müssen ja keine Romane schreiben, es reicht ha ein " PatientIN scheint zu schlafen" oder weiss der Geier, was die machen im Zimmer...

    Punkt ist, es wird durchgegangen, also wird auch dokumentiert...
    Spät Nachts ist das sowieso ein "unverändert"
     
  4. indy J

    indy J Poweruser

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    Hallo

    Bei uns werden die einzelnen Durchgänge nicht dokumentiert oder abgehakt. Wenn was besonderes vorgefallen ist wird es in die Verlaufsdokumentation eingetragen.
     
  5. griechin

    griechin Newbie

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    Hallo,
    also, ich meinte eigentlich, ob das bei euch im Durchführungsnachweis abgehakt wird? Also, bei uns wurden bisher bei jedem: Nachtwachendurchgang 2-3 stdl. eingeschrieben (als Maßnahme) und dann jede Nacht vom ND abgehakt. Ich halte das für nicht notwendig. Im Pflegebericht muss jeder zumindest einen Strich machen, wenn nichts war, gar nichts schreiben geht hier gar nicht. Weiss wer, ob es da rechtliche Grundlagen gibt? Oder hält das einfach jedes Haus so wie es denkt? Ich bin gerade beim Überarbeiten der Dokumentation und möchte das wenn schon, dann doch gleich richtig machen....
    Viele Grüße
    Griechin
     
  6. Henning

    Henning Junior-Mitglied

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    Halllo Griechin,

    deine Frage ob es zu der Dokumentation eine rechtliche Grundlage gibt, kann ich dir nicht direkt beantworten.
    Aber ich kann dazu nur sagen, daß bei einer Klage die klagende Partei ( i.d.R. Angehörige oder Versicherungsträger des Geschädigten) das Fehlverhalten der Einrichtung nachweisen muss.
    Aufgrund dieser ungünstigen prozessualen Ausgangsposition werden Pflegehaftungsprozesse häufig nur dann zugunsten der klagenden Partei entschieden, wenn Beweiserleichterung zugunsten des Klägers anerkannt werden. Und jetzt kommt es: Lückenhafte Dokumentation oder grobes Fehlverhalten führen zu Beweiserleichterungen. Aus pflegerischer Sicht sollten Handlungen, die zu einer Beweiserleichterung führen können, vermieden werden.
    Also im Zweifel lieber ein wenig mehr dokumentieren.

    Grüße Henning
     
  7. Lin

    Lin Poweruser

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    Wir dokumentieren am PC und haben einen Textbaustein "Kontrolle laut Standard", der muss 1mal pro ND eingegeben werden, wenn es sonst nichts gegeben hat.
    Jeden Durchgang abzuzeichnen halt ich für sehr zeitaufwendig und unsinnig.

    Gruß,
    Lin
     
  8. Maniac

    Maniac Poweruser

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    Ich dokumentiere nur morgens, es sei denn es war zwischendurch was.
    Einzelne Durchgänge nicht.
    Weder tagsüber, noch nachts.

    Und ich hoffe das kommt nie als Pflicht-ABM von oben... :-/
     
  9. -Claudia-

    -Claudia- Board-Moderation
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    Ich halte das wie Maniac, das wurde bis jetzt auch noch nicht bemängelt. Allerdings gibt es bei uns im Pflegemaßnahmenplan auch das Häkchen "Durchgang ca. 2stdl" (oder so ähnlich), das ich auch abhake.
     
  10. Susi_Sonnenschein

    Susi_Sonnenschein Bereichsmoderatorin
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  11. Maniac

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  12. Schwester Chrischtel

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    Bei uns gibt es die elekronische Pat.akte und da gibt es den Punkt "Kontrollgang im Nachtdienst" -zu erbringende Leistung um 23:00,2:00 und 5:00 und dann muß man es nur noch "abhacken". :klatschspring:
     
  13. Rantje63

    Rantje63 Newbie

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    Es wird täglich im Leistungsnachweis Nachtdienst abgekürzelt. Besonderheiten werden sofort Dokumentiert , bei Verschlechterung des AZ wird fortlaufend dokumentiert.
    Sonst wird einmal in der Woche ein kurzer Text in die Dokumentation geschrieben.
     
  14. blubbblubb

    blubbblubb Gast

    Hi
    Irgendwo gibt es doch bestimmt einen Plan über "die Tätigkeiten der NW"?
    (Medis, putzen, Durchgänge, Doku...)

    Bei uns ist dies so hinterlegt.
    Somit ergibt sich der Auftrag Zimmerkontrolle zu machen.
    Ist nicht Besonderes, wird "o.B." o.ä. dokumentiert. Besonderheiten selbstverständlich normal in Doku.
    Jedoch wird bei nichts auffälligem auch nicht jeder Gang aufgeschrieben, sondern für die ganze Nacht.

    blubbblubb
     
  15. Goldwert

    Goldwert Newbie

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    Bei uns stehen die nächtliche Kontrollgänge in Pflegeplanung nach Uhrzeit beschrieben.
    Wenn die Prophylaxen wie Dekubitus, Dehydration o.A. auszuführen sind, sowie Inkomaterialwechsel und Toilettengänge in der Nacht, werden Kontrollgänge nicht in dem Nachweisbogen unterschrieben, da es kein Kontrollgang mehr ist.
    1xwö. in Berichtsblatt eintragen. Ist meistens viel einzutragen, da immer was los ist, kommt aber bei manchen Bewohnern vor, dass man nur "War in der Nacht Unauffällig" oder "Schlief bei jedem Kontrollgang" schreiben kann.
    Bei Veränderungen oder Bedarfsmedikationgabe werden mehrere Eintragungen gemacht.
     
  16. Karo6

    Karo6 Poweruser

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    Welche Mädels meinst du denn? :gruebel:
     
  17. NiCkMuC_

    NiCkMuC_ Stammgast

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    Wenn sie Stationsleitung ist vielleicht ihr weilbliches ;) Pflegepersonal^^
     
  18. tonysmama

    tonysmama Junior-Mitglied

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    Huhu,

    wir kürzeln in einer Spalte für den ND ab, aber wir sollen auch in jedem Pflegebericht etwas schreiben.
    Da wir ja auch nachts IKM wechseln, lagern oder DK-Beutel leeren, schreiben wir das auch ein.
    Bei den mobilen Pat., wo nichts besonderes war, schreibe ich dann immer: "Pat. unauffällig bei den 2stdl. Durchgängen", da ich ja nicht weiß, ob er auch wirklich geschlafen hat.
     
  19. Maniac

    Maniac Poweruser

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    Gehst du echt 2stdl in jedes Zimmer?
     
  20. tonysmama

    tonysmama Junior-Mitglied

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    Dass das nicht immer möglich ist, wissen wir ja wohl alle, oder?!
    Aber es ist ja nun mal Vorschrift, alle 2 Stunden durchzugehen... Eben der feine Unterschied zwischen Theorie und Praxis. :emba:
     
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