Migräne

Rabenzahn

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Die Migräne ist in besonderem Maße geeignet, das körperliche Allgemeinbefinden beträchtlich zu stören.
Das Beschwerdebild tritt nicht einheitlich auf, sondern in den verschiedensten Variationen. Von eminenter Bedeutung ist deshalb bei Migräne eine genaue Anamnese (= Erhebung der Vorgeschichte). Diese erlaubt nicht nur eine exakte Klassifikation (= Bestimmung der Kopfschmerzart), sondern kann Hinweise auf mögliche organische Ursachen geben und ist dann richtungsweisend für weiterführende Untersuchungen.
Es empfiehlt sich, auch bei Patienten mit Migräne einen standardisierten Fragebogen zu verwenden, um möglichst alle Kriterien zu erfassen. Lokalisation, Dauer und Häufigkeit von Kopfschmerzen sowie Angaben zur Schmerzqualität sind genau zu erfragen. Für die Therapie kann die Kenntnis spezifischer Auslösesituationen oder- mechanismen von großem Wert sein. Dazu gehört auch die Frage nach bisherigen erfolglosen Therapieversuchen. Der Patient ist zu Recht enttäuscht, wenn ihm Methoden, die ihm bisher keine Erleichterung brachten, noch einmal angeboten werden. Erfolg oder Mißerfolg einer Migräne-Therapie wird, besonders bei Versuchen zur Migräneprophylaxe (= Migränevorbeugung), erst durch Dokumentation aller Kopfschmerzereignisse über einen längeren Zeitraum (Migräne-Tagebuch) beurteilbar.
Wichtig ist auch die Erhebung einer biographischen Anamnese
(= Erhebung der Vorgeschichte unter psychosozialen Aspekten), um den Einfluß psychischer Belastungen auf das Schmerzgeschehen im Sinne einer Beschwerdeverstärkung oder gar -auslösung beurteilen zu können.

Systematik (= Einteilung) der Kopfschmerzen:

1. Primäre Kopfschmerzen
1.1 Migräne
- ohne Aura
- mit Aura
- andere Kopfschmerz -Formen
1.2 Cluster-Kopfschmerz
1.3 Primärer Kopfschmerz, der weder dem Migräne-
noch dem Cluster- Kopfschmerz zuzuordnen ist:
- Spannungskopfschmerz
- vertebragener Kopfschmerz
- Okzipitalneuralgie
- Hemicrania continua
- Räder-Syndrom
- Neck-tongue-Syndrom
2. Sekundäre oder symptomatische Kopfschmerzen
- Kopfschmerz als (zunächst) einziges Symptom
- Kopfschmerz als Begleitsymptom
3. Kombinationskopfschmerzen
- Migräne und Kopfschmerz vom Spannungstyp
- Migräne und Schmerzmittel/Ergotamin- Kopfschmerz
- Spannungs- und Schmerzmittel- Kopfschmerz
- andere Kombinationen

1. Primäre Kopfschmerzen:

Dieser Begriff bezeichnet Kopfschmerzen, die nicht als Krankheitszeichen auf eine faßbare organische oder psychische Grundkrankheit zurückzuführen sind. Sie gelten als eigenständige Schmerzkrankheiten, die im Gegensatz zum symptomatischen (= als Folge einer bekannten Krankheit auftretender) Kopfschmerz nicht kausal (= ursächlich, gegen die Grundkrankheit gerichtet) behandelt werden können .

1.1 Migräne:
Bei der Migräne treten in typischer Weise anfallsartige, bevorzugt halbseitige Kopfschmerzen (Hemikranie) auf, begleitet von Übelkeit bis hin zu Erbrechen, Lärm- und Lichtempfindlichkeit. Darüber hinaus kann es zu Nerven- und Sehstörungen kommen. Fast regelmäßig wird die Schmerzqualität als pulsierend, pochend und hämmernd angegeben. Ätiologie (= Krankheitsursache) und Pathogenese (= Krankheitsentwicklung) sind letztlich noch nicht sicher geklärt. Nach der IHS-Klassifikation von 1988 gibt es hauptsächlich zwei Gruppen: Migräne mit und ohne Aura. Die frühere Einteilung in einfache, klassische und komplizierte Migräne wurde aufgegeben.

Die einzelnen Migräne -Typen:

Migräne ohne Aura

Migräne mit Aura

Migräne mit typischer Aura

Migräne mit prolongierter Aura

Familiäre hemiplegische Aura

Basilaris- Migräne

Migräneaura ohne Kopfschmerz

Migräne mit akutem Aurabeginn

Ophthalmoplegische Migräne

Retinale Migräne

Periodische Syndrome in der Kindheit als möglicher Vorläufer oder Begleiterscheinungen einer Migräne

Gutartiger paroxysmaler Schwindel in der Kindheit

Alternierende Hemiplegie in der Kindheit

Migräne -Komplikationen:

Status migränosus

Migränöser Infarkt

Migräneartige Störungen, die die genannten Kriterien nicht erfüllen


Die genaue Klassifikation der Migräne -Kopfschmerzarten ist manchmal nicht ganz einfach, weshalb nachstehend einige Erläuterungen folgen:

Als typische Anfangssymptome einer Migräne (Aura) gelten Sehstörungen, (halbseitige) sensible und motorische (= Bewegungs-) Störungen sowie Dysphasie (= Sprachausdrucksstörungen). Die Krankheitszeichen entwickeln sich i.d.R. über einen Zeitraum von fünf bis 30 Minuten und klingen innerhalb einer Stunde wieder völlig ab.
Eine Migräne mit prolongierter (= verlängerter) Aura liegt dann vor, wenn zumindest ein typisches Symptom länger als 60 Minuten und weniger als eine Woche anhält.
Bei der familiären hemiplegischen (= mit einer Halbseitenlähmung einhergehenden) Migräne besteht bei mindestens einem Verwandten (1. Grad) das gleiche Krankheitszeichen.
Bei der Basilaris- Migräne gehen die Kopfschmerzen mit Krankheitszeichen des Gehirns einher (z.B. Schwerhörigkeit, Doppelsehen, sensible oder motorische Störungen, Schwindel).
Nach Göbel (1994) ist es umstritten, ob die Kopfschmerzen bei der ophthalmoplegische Migräne (Schmerzattacken, die mit einer Lähmung der Augenmuskeln einhergehen) überhaupt der Migräne zugeordnet werden können.
Gleiches gilt für die periodischen Syndrome in der Kindheit (anfallsartiger Schwindel und abwechselnde Halbseitenlähmung, in Verbindung mit Störungen der Hautempfindlichkeit oder Beweglichkeit sowie vegetativen Krankheitszeichen, möglicherweise sind diese Erscheinungen epileptiformer (= fallsuchtartiger) Natur).
Bei der "kindlichen Migräne" können auch Bauchschmerzen mit Übelkeit bis hin zu Erbrechen auftreten, gelegentlich auch ein Temperaturanstieg, ohne daß Kopfschmerzen vorliegen.
Bei der retinalen Migräne sind die Kopfschmerzen von einem einseitigen Gesichtsfeldausfall oder gar Erblindung begleitet, was bis zu einer Stunde anhalten kann.
Als Migräne -Komplikation ist der Status migraenosus zu nennen, gekennzeichnet durch eine Dauer der Kopfschmerzen von mehr als 72 Stunden Dauer, trotz Behandlung. Eine weitere Komplikation ist der migränöse Infarkt. Dieser liegt vor, wenn ein ischämischer (= durch Blutmangel bedingter) Infarkt nachweisbar ist, oder die Aurasymptomatik (= anfängliche Krankheitszeichen einer Migräne) nicht innerhalb von 7 Tagen völlig abklingt.


Therapie der Migräne -Kopfschmerzen:

Zunächst muß der Patient eingehend über die Migräne-Erkrankung aufgeklärt und über die Behandlungsmöglichkeiten informiert werden. Auf anamnestisch (= aus der Vorgeschichte) eruierte auslösende Faktoren (z.B. Schokolade, Käse, Rotwein) sollte besonders eingegangen werden. Hinweise auf eine vernünftige Lebensweise sind hilfreich, so z.B. regelmäßige Ruhezeiten, maßvolle körperliche Aktivitäten, möglichst Verzicht auf Alkohol und Nikotin und Vermeidung von Streßsituationen.

Therapie des akuten Migräne-Anfalls:

Ganz wichtig ist der Hinweis, daß Analgetika (= Schmerzmittel) möglichst frühzeitig einzunehmen sind, d.h., der Patient darf nicht abwarten, bis das Vollbild des Migräne -Kopfschmerzes eingetreten ist, sondern die Medikamenteneinnahme soll schon bei den ersten Anzeichen erfolgen.

Als Mittel der ersten Wahl gilt noch immer die Einnahme von Acetylsalicylsäure (ASS)(z.B. Aspirinâ ) 1-1,5 g.
Bei ungenügender Wirkung von ASS empfiehlt sich ein Versuch mit Paracetamol (z.B. ben-u-ronâ ), 1-1,5 g (in Form von Tbl., Saft oder Zäpfchen).

Nichtsteroidale Antirheumatika (z.B. Naproxen, Diclofenac, Ibuprofen) sind gegen Migräne ebenso wirksam wie ASS bei vergleichbarer oder geringerer Nebenwirkungsrate. Bewährt hat sich bei stärkeren Migräne -Kopfschmerzen auch die Kombination von 1g ASS mit 1g Paracetamol.
Auch ein Therapieversuch mit Metamizol (z.B. Novalginâ ) ist manchmal lohnend.
Ein potentes Therapeutikum bei Migräne- Kopfschmerzen ist der Serotoninagonist (= Mittel, das dem Gewebshormon Serotonin entgegenwirkt) Sumatriptan (Imigran®).

Initiale Dosierung : 100mg zum Einnehmen oder 6mg unter die Haut gespitzt. Bei Wiederauftreten von Kopfschmerzen maximal zwei Verabreichungen in 24 Std. Häufiger wurde über ernstzunehmende Nebenwirkungen berichtet, auch in den Medien. Bei Beachtung der Anwendungsbeschränkungen kann das Verhältnis von Wirksamkeit und Verträglichkeit jedoch als günstig angesehen werden. Wegen des relativ hohen Preises dürfte Sumatriptan (gilt auch für andere Triptane) allerdings erst dann zum Einsatz kommen, wenn andere Migräne -Mittel nicht den gewünschten Erfolg bringen. Zwischenzeitlich gibt es weitere Triptane: Zolmitriptan (AscoTop 2,5®,) Naratriptan (Naramig®), Rizatriptan (Maxalt®), Almotriptan (Almogran®) und seit 2002 Eletriptan (Relpax®).
Ergotaminpräparate sind klassische Pharmaka zur Kupierung eines Migräneanfalls, wegen der möglichen Nebenwirkungen jedoch nicht ganz unproblematisch. Die Gefahr einer Gewöhnung und Auslösung eines zusätzlichen Dauerkopfschmerzes steigt mit zunehmender Einnahmehäufigkeit. Aus diesem Grunde sollten pro Woche nicht mehr als 6mg Ergotamintartrat und pro Migräne-Attacke nicht mehr als 4mg eingenommen werden.
Grundsätzlich gilt auch hier, daß beim Migränekopfschmerz die Verwendung von Mischpräparaten (z.B. Ergotamintartrat mit Koffein oder Prophyphenazon, Codein, Paracetamol usw.) strikt vermieden werden soll. Auf dieser Therapiestufe kann auch Dihydroergotamin (Hydergin®) i.m. (= in den Muskel) oder ganz langsam i.v. (= in eine Blutader) versucht werden (1-1,5mg).
Besonders bei ausgeprägten vegetativen Migräne-Begleiterscheinungen hat sich die zusätzliche Gabe von 1-2 mg Flunitrazepam (Rohypnol®) (= ein Schlafmittel) sehr bewährt, auch unter dem Aspekt, Schmerzmittel einzusparen, zumal die Patienten in dieser Situation ohnehin das Bedürfnis haben, sich hinzulegen.

Werden die Migräne -Kopfschmerzen von Nausea (= Übelkeit, Brechreiz) und Erbrechen begleitet (evtl. auch schon vor dem erwarteten Auftreten dieser Symptome), ist die Verabreichung von Metoclopramid (Paspertin®) sehr wirksam, zum Einnehmen oder als Zäpfchen bis zu 20mg, i.m. oder i.v. 10mg. Metoclopramid sollte nicht an Kinder unter 10 Jahren verabreicht werden. Es ist vorteilhaft, diese Substanz vor einem Analgetikum (= Schmerzmittel) einzunehmen, weil Metoclopramid die Darmtätigkeit steigert und somit die Resorption (= Aufnahme im Darm) weiterer verabreichter Substanzen fördert. Alternativ kann auch der Dopamin-Antagonist Domperidon (Motilium®) verwendet werden, Tabletten oder Tropfen bis zu 30mg.

Unter stationären Bedingungen, denkbar auch in einem separaten Raum innerhalb einer Praxis, hat sich bei Migräne die Verabreichung einer Infusion (500ml Kochsalzlösung) mit 1g ASS (Aspisol®) kombiniert mit 10mg Metoclopramid (z.B. Paspertin®) und 1-2mg Flunitrazepam (z.B. Rohypnol®) sehr bewährt, bei heftigen Schmerzen zusätzlich 50-100mg Tramadol (z.B. Tramal®).

Die therapeutische Lokalanästhesie (= Behandlung mit einem örtlichen Betäubungsmittel) ist im bereits voll entwickelten akuten Migräne -Anfall wenig hilfreich. Allerdings kann bei frühzeitiger Durchführung die Symptomatik in vielen Fällen abgeschwächt werden, so daß oftmals Analgetika (= Schmerzmittel) gar nicht oder in weit geringerer Dosierung als sonst üblich eingenommen werden müssen.
Wir blockieren vorzugsweise mit Bupivacain 0,5% die Nerven supraorbitales (= Nerven an der Augenbraue) (je ca. 0,5ml), occipitales major (= Nerven am Hinterkopf) (je ca. 1ml) und minor (je ca. 0,5-1 ml) und infiltrieren die Schläfenregion beiderseits (je ca. 1-2ml). Obwohl die Migräne -Kopfschmerzen meist nur einseitig auftreten, hat es sich bewährt, diese Behandlung nicht nur auf die aktuell betroffene Kopfhälfte zu beschränken.
Wenn heftige Migräne-Anfälle gehäuft (mehrmals pro Woche) auftreten, sind im Rahmen einer stationären Behandlung schmerzseitige Blockaden (= Betäubungen) des Ganglion stellatum (= eine vegetative Schaltstelle im seitlichen Halsbereich) in engmaschiger Abfolge sehr hilfreich.
Arten die Kopfschmerzen in einen Status migraenosus (= länger als 72h anhaltender Migräneanfall) aus, so ist dies eine Indikation (= Anzeige) zur stationären Aufnahme.
Bewährt hat sich die mehrmalige (2-3x in 24 Std.) Verabreichung von 1-2mg Flunitrazepam (z.B. Rohypnol®), initial zusammen mit 40mg Prothipendyl (z.B. Dominal forte®), sowie eine Tropfinfusion mit 100 mg Tramadol, 1g Aspisol® und 10-20mg Metoclopramid. Bei anhaltendem Erbrechen sollte mit der Gabe von Dehydrobenzperidol (z.B. 2,5 mg i.m.) nicht gezögert werden.
Allgemeinmaßnahmen im Migräneanfall bestehen in Reizabschirmung (ruhiges und verdunkeltes Zimmer).

Prophylaktische (= vorbeugende) Therapie der Migräne -Kopfschmerzen:
Nicht immer sind die Patienten bereit, auch im schmerzfreien Intervall konsequent Medikamente einzunehmen, so daß oftmals eine ausführliche Aufklärung erforderlich ist. Eine Migräne -Vorbeugung sollte nur dann erfolgen, wenn die Migräneattacken mindestens zwei mal pro Monat auftreten. Nach Göbel und Soyka (1994) ist die Indikation auch gegeben, wenn im bisherigen Verlauf mindestens zweimal ein Status migränosus, eine prolongierte (= verlängerte) Aura oder einmalig ein migränöser Infarkt (= Gewebszerstörung in bestimmten Hirnbereichen infolge von Sauerstoffmangel) aufgetreten sind.
Als Mittel der ersten Wahl gelten Beta-Rezeptorenblocker (= eigentlich Blutdruckmittel, die aber auch gegen Migräne wirken). Allerdings haben nicht alle Substanzen aus dieser Gruppe eine vorbeugende Wirkung auf die Migräne. Relativ sicher wirken Propanolol und Metoprolol (Diener 1989); beide Substanzen werden langsam einschleichend dosiert. Die tägliche Höchstdosierung für Metoprolol (z.B. Beloc®) beträgt 200mg, für Propanolol (z.B. Dociton®) 240mg. Bei Ausbildung nicht tolerierbarer orthostatischer (= den Kreislauf betreffende) Störungen oder einer Bradykardie (= zu langsamer Puls) muß die Behandlung abgebrochen werden (ausschleichend). In der Einschleichphase müssen daher regelmäßige Puls- und Blutdruckkontrollen durchgeführt werden. Die Wirkungsweise der Beta-Blocker in Bezug auf den Migräne- Kopfschmerz ist noch nicht sicher bekannt.
Zur Intervalltherapie des Migräne -Kopfschmerzes eignen sich auch Kalzium-Antagonisten (= ein Mittel das der Wirkung von Kalzium entgegenwirkt). Flunarizin (Sibelium®) sollte aufgrund einer Bewertung durch das Bundesgesundheitsamt nur bei Patienten eingesetzt werden, die unter häufigen und schweren Migräne-Anfällen leiden und bei denen eine Behandlung mit Beta-Blockern kontraindiziert (= gegenangezeigt) ist bzw. keine ausreichende Wirkung gezeigt hat. Nach einer Studie hat sich Cyclandelat (Natil®) zur Prophylaxe nicht bewährt.

Eine weitere Prophylaxemöglichkeit (3. Wahl) des Migräne -Kopfschmerzes besteht in der Verabreichung von Serotonin-Antagonisten (= Mittel, die dem Gewebshormon Serotonin entgegenwirken). Pizotifen (Sandomigran®) hat einen hemmenden Effekt auf die Serotonin-Freisetzung im Anfangsstadium der Migräne. Lisurid (Cuvalit®), ein Ergotamin -Derivat, ist ein Serotonin -Partialantagonist. Die Tagesdosis beträgt 0,075 mg. Im Gegensatz zu anderen Autoren (Soyka 1989) wird diese Substanz bei uns kaum verwendet, da bisherige Therapieversuche nicht überzeugt haben.
Zur Prophylaxe der Kopfschmerzen bei der sog. menstruellen (= regelbedingten) Migräne soll Sulpirid (Dogmatil®) hilfreich sein , andere Schmerztherapeuten empfehlen eine "Kurzzeitprophylaxe" mit 250-500 mg Naproxen, vier Tage vor der erwarteten Regel bis drei Tage danach.
Das Derivat der Lysergsäure, Dihydroergotamin (Hydergin®) ist zur Vorbeugung des Migräne -Kopfschmerzes umstritten. So wird es z.B. in anglo-amerikanischen Ländern dafür nicht verwendet.

Wenn die Anfälle gehäuft (z.B. mehrmals pro Woche) auftreten und andere vorbeugende Medikamente (z.B. Beta-Blocker) nicht greifen, ist nach unserer Erfahrung beim Migräne -Kopfschmerz auch die therapeutische Lokalanästhesie (= Behandlung mit einem örtlichen Betäubungsmittel) lohnend, besonders wenn sie über 2-3 Wochen unter stationären Bedingungen 2x täglich konsequent durchgeführt wird. Dabei betäuben wir, wie zur Akutbehandlung schon beschrieben, die das Kranium (= den knöchernen Schädel) versorgenden Nerven an ihren Austrittspunkten. Ergänzt wird die Behandlung durch tiefe Infiltration der oft verspannten, an die Halswirbelsäule angrenzenden Muskulatur.
Die Wirkungsweise dieser Therapie ist beim Migräne -Kopfschmerz nicht geklärt, vermutlich kommt es zu einer tiefgreifenden neurovegetativen Umstimmung.
Diese Wirkungsvorstellung ähnelt sehr dem neuraltherapeutischen Konzept, allerdings mit dem Unterschied, daß statt Procain das langwirkende örtliche Betäubungsmittel Bupivacain verwendet wird.

Ergänzende Methoden zur Migräne -Therapie:

Meist werden die folgenden Methoden ergänzend eingesetzt, d.h. als Monotherapie (= alleinige Behandlung) ist die Wirkung in der Migräne -Behandlung in der Regel nicht ausreichend.

Die transkutane Nervenstimulation mittels Niederfrequenzgenerator über Klebeelektroden (TENS) kann beim Migräne -Kopfschmerz, wenn sie bei den ersten Anzeichen einer Attacke durchgeführt wird, durchaus eine Linderung der Beschwerden herbeiführen, manchmal sogar den Ausbruch einer Attacke verhindern.
Bei vielen Migräne -Patienten fällt auf, daß auch im schmerzfreien Intervall die an die Halswirbelsäule angrenzende Muskulatur, teilweise auch die Schultermuskulatur verspannt ist. In diesen Fällen hat sich die Verordnung von physikalischen Therapiemaßnahmen (Fango, Massagen, Kältebehandlung) und Krankengymnastik als ergänzende Behandlung bewährt. Manchmal kann auch durch eine manuelle Lymphdrainage im Kopf-/Halsbereich eine deutliche Linderung der Migräne -Kopfschmerzen erzielt werden.
Zu erwähnen wäre bei Migräne auch die Hydrotherapie in Form von Wechselbädern der Extremitäten und/ oder Kneippschen Güssen. Wahrscheinlich beruht der oft zu beobachtende positive Effekt auf einer neurovegetativen Umstimmung im Sinne eines ganzheitlichen Behandlungsansatzes.
Bewährt hat sich bei Migräne auch Biofeedback (= Registrierung und Rückmeldung bioelektrischer Signale).
Auch psychologischen Interventionen können Migräne -Kopfschmerzen lindern: hauptsächlich Entspannungstechniken, Schmerz- und Streßbewältigungstraining.
 
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