Kurvendokumentation

Dieses Thema im Forum "Pflegeplanung, Pflegevisite und Dokumentation in der Pflege" wurde erstellt von Alteschachtel, 19.10.2015.

  1. Alteschachtel

    Alteschachtel Newbie

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    Ich bräucht mal Eure Hilfe. Auf Station gab es Probleme mit der Art und Weise der Dokumentation des Schmerzindexes (VAS). Wir verbanden die Punkte des VAS in der Kurve bisher immer mit einer Verbindungslinie um eine kontinuierliche Linie/Kurve zu erhalten. Unser Belegarzt findet das aber nicht o.k., wenn der Patient nämlich bei ihm einen höheren VAS angibt und er es dokumentieren will, passt das nicht in das Gesamtbild und der MdK mache Probleme. Nun sollen wir die Punkte nicht mehr verbinden, damit er seinen Wert passend notieren kann und der Wert nicht aus dem Rahmen fällt. Darf der Arzt denn eigentlich in meiner Dokumentation ohne mein Wissen nachträgliche Werte eintragen? Unsere PDL unterstützt den Arzt. Ich denke aber, dass das nicht o.k. ist, denn ich kann ja auch nicht einfach in seiner Dokumentation Eintragungen vornehmen und sollte der Patient mal nach Jahren klagen wollen, bin ich doch total überrascht, was ich da angeblich geschrieben haben soll.

    Vielen Dank für die Hilfe! :-)
     
  2. Maniac

    Maniac Poweruser

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    Meine Doku, deine Doku?

    Ich vermute ihr habt da in der sgn. Fieberkurve eine Spalte wo die Eintragung vorgenommen wird. Du hakst ab, was DU einträgst. Er hakt ab, was er einträgt.

    Warum er die Linie nicht fortführen kann, hab ich nicht verstanden - trägt er nachträglich ein?

    So oder so. Es funktioniert ohne und mit Linie...
     
  3. Elfriede

    Elfriede Poweruser

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    Gebe dem Doc doch eine eigene Linie/Farbe.
    Die Patienten haben oft eine andere Wahrnehmung, je nach dem, wer ihnen gegenüber steht.
     
  4. WildeSchwester

    WildeSchwester Poweruser

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    Ich kann das Problem auch nicht ganz nachvollziehen... wenn du z.B. um 10 Uhr den Schmerz erfässt und einträgst und der Doc dann um 12 Uhr ist sein Punkt doch eh dahinter... wo ist da das Problem? Wenn der Doc nachträglich natürlich noch dazwischen was "reinmogelt" wäre das Dokumentenfälschung. 8O
     
  5. Maniac

    Maniac Poweruser

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    Wenn er nachträgt ist das auch OK - z.B. wenn er die Kurve nicht hatte.
     
  6. WildeSchwester

    WildeSchwester Poweruser

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    Klar, aber nicht irgendwo dazwischen.
     
  7. Elisabeth Dinse

    Elisabeth Dinse Poweruser

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    Sollte man sich nicht eher fragen, wieso der Doc zu einem anderen Ergebnis kommt? Stichwort: Professionelles Team.

    Elisabeth
     
  8. WildeSchwester

    WildeSchwester Poweruser

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    Wenn 3 Leute einen Patienten fragen wie der Schmerz ist wird man häufig 3 verschiedene Antworten bekommen. Das hat nichts mit Professionalität zu tun, sondern mit dem subjektiven Empfinden des Patienten in dem Moment.

    Man sollte sich eher fragen was da falsch läuft wenn die PDL eine Anweisung gibt die Dokumentation zu fälschen "weil es sonst nicht ins Bild passt". Riecht förmlich danach das dem Doc in den Popo gekrochen werden soll und die Dokumentation wohl nicht so ernst genommen wird... Hauptsache es ist irgendwie stimmig. :wut:
     
  9. Elisabeth Dinse

    Elisabeth Dinse Poweruser

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    Moment- du willst mir also erklären, dass ein Team sich nicht einigt, wie man was bewertet und es eigentlich egal ist, was da steht: Hauptsache es steht was? Ich habe dich bestimmt falsch verstanden. Oder?

    Und wenn ich deinem Gedankengang folge- wieso darf nur einer seinen Wert eintragen. Wer bestimmt, dass dieser Wert der einzigst richtige ist?

    Elisabeth
     
  10. WildeSchwester

    WildeSchwester Poweruser

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    Wieso einigen? Man nutzt die Schmerzskala und trägt ein was der Patient gesagt hat. Auf was soll man sich da einigen!? Und sowas subjektives wie Schmerz: wie möchtest du das bitte bewerten? Man setzt sich zusammen und einigt sich auf einen Wert oder wie?

    Btw: habe ich nicht gesagt dass nur einer den Wert eintragen darf. Anscheinend kannst du meinem Gedankengang ja nicht folgen... lies dir den Eingangspost nochmal durch... da steht, dass die Punkte nicht mehr verbunden werden sollen damit der Doc noch passend seine Eintragung machen kann weil das Bild für den MDK sonst ja nicht stimmig ist.
     
  11. amezaliwa

    amezaliwa Poweruser

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    Zustimmung. WIE man bewertet sollte doch für alle gleichermaßen gelten. Wie kommt es, dass der Arzt (insofern zutreffend) IMMER höhere Werte hat als ihr? Worin unterscheidet sich seine Befragung in Eurer? Solang das nicht wirklich klar ist - kommt ihr doch auch nicht weiter. Wohl oder übel solltet ihr doch Zeit investieren, miteinander zu reden. Der Arzt war so stinkig, dass er zur PDL gegangen ist, ihr seid total stinkig, weil die PDL es so sieht wie der Arzt. Keine guten Voraussetzungen für ein gedeihliches miteinander. Eher so der Konfrontationskurs.

    Geht der Arzt eigentlich immer alleine los, oder seid ihr manchmal auch dabei, z.B. während der Visite? Eine Lösung wäre - erst am Ende des Tages werden die Punkte miteinander verbunden. Bis dahin macht jeder sein Kreuzchen wie abgefragt.

    Nehmt ihr nur die VAS her? Für mich (nicht im operativen Bereich tätig) spielt die NRS die Hauptrolle, falls das nicht umgesetzt werden kann werden zusätzlich Worte verwendet wie z.B. leicht, mäßig, mittelgradig, stark, sehr stark, unerträglich. Damit ist zwar nicht alles abgedeckt, jedoch ist es grad für ältere Menschen einfacher, das für sie richtige zu finden. Smileys oder anders - nur sehr sehr selten. In der Doku ist immer beides - Ruhe- und Belastungsschmerz festgehalten?

    Nachtrag, sorry: Was ist die Konsequenz aus dem höheren Schmerz? Erhöht der Arzt dann gleich die Schmerzmedikation oder nicht? Gibt er euch Bescheid, dass Zusatzbedarf besteht?

    Ihr habt ja Vorgaben, ab welchem Wert ihr zusätzlich Bedarfsmedikation verabreicht.
    Trägt der Arzt nun ohne Konsequenz Werte nachträglich ein, sieht es so aus, als ob darauf nicht reagiert wurde. Korrekt?
     
    #11 amezaliwa, 20.10.2015
    Zuletzt bearbeitet: 20.10.2015
    Elisabeth Dinse gefällt das.
  12. Susi_Sonnenschein

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    @Alteschachtel: vielleicht solltest du nochmal ausführlicher schreiben, wie es bei euch läuft. Wann trägt der Arzt seinen Wert ein? Und ich schließe mich an: wie kommt es, dass seine Werte anscheinend öfter von euren Werten abweichen? Wie oft dokumentiert ihr die Schmerzen?
     
  13. Elisabeth Dinse

    Elisabeth Dinse Poweruser

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    Und warum muss man Punkte überhaupt verbinden? Weil es schon immer so war, so ist und auch so bleiben muss?

    Elisabeth
     
  14. Alteschachtel

    Alteschachtel Newbie

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    Danke "Wildeschwester", Du hast begriffen, um was es geht. Es geht nämlich darum, dass der liebe Dr. keine Argumente für den MdK liefern kann, dass der Patient eine Nacht länger bleiben kann, als von der Krankenkasse bezahlt wird. Ich halte es nämlich auch für Urkundenfälschung, wenn er sich ohne sein Kürzel/Datum/Uhrzeit in meine Doku einklingt. Das hat nämlich die Folgen. Sollte der Patient nach Jahren klagen wollen und die Akte wird dazu rangezogen, wundere ich mich, was da alles geschrieben steht. Zudem kann es nicht sein, wenn z.B. ein niedriger VAS alle 2-3 Std. dokumentiert wird, dass es beim Dr. plötzlich bei 8 oder 10 liegt.
     
  15. amezaliwa

    amezaliwa Poweruser

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    Irgendwie lieferst Du noch wenig aussagekräftige Fakten. Wenigstens den Hinweis was damit gemeint ist, o.k.

    Es geht um höhere Einnahmen durch eine längere Verweildauer als von der Krankenkasse vorgesehen. Weiter offen bleibt, WANN wird das eingetragen durch den Arzt? Noch während der Patient stationär versorgt wird, oder nach der Entlassung? Während des Aufenthaltes lässt sich der betreffende ja dazu befragen und er kann das bestätigen oder auch nicht, hinterher geht das nicht mehr. DU brauchst schon ein paar mehr Fakten, die Du sammeln kannst. Auch sinnvoll: Ein GEMEINSAMES Gespräch mit dem Arzt bei der PDL.

    Nochmals: Der Arzt dokumentiert zum Zeitpunkt xy eine VAS 8-10. Du sagst: Eure Schmerzerhebung fällt immer deutlich niedriger aus. Aus einer 8-10 muss sich ergeben, dass der Arzt umgehend entweder die Regelmedikation erhöht oder an Euch weitergibt, dass ein Bedarfsmedikament nötig ist. Eine Verordnung eines neuen Medikamentes oder eine Erhöhung der Dosis - Dokumentation mit Datum und Kürzel.

    In der medizinischen Kurve finden sich ebenfalls zeitnah Vermerke durch Euch, wie Bedarfsmedikation. xy Uhrzeit, Kürzel, ein Vermerk im Pflegebericht... hat sehr starke bis unerträgliche SZ, benötigte Medikamente... was auch immer. Ohne all das - liegt es nahe, dass da was nicht stimmt.

    Vereinzelt kann das ein Kommunikationsproblem sein, aber nicht ständig. Wenn regelmäßig nachträglich zum Zeitpunkt xy eine 8-10 festgehalten wurde auf die nie jemand reagiert hat, sollten sich daraus weitere Fragen ergeben, mit denen sich Eure PDL bei entsprechender Faktenlage befassen muss. Oder Eurer Rechtsbeistand, insofern es so jemanden für Eure Klinik gibt.

    Im Moment mag ich noch nicht recht glauben, dass Eure PDL wirklich hinter dem stehen soll, was hier vermittelt wird. Aber was ich glaube - iss auch egal.

    Warum Du immer wieder auf die Klageschiene zu sprechen kommst - versteh ich grad trotzdem nicht. Gab es so einen Fall bei Euch?
     
  16. Elisabeth Dinse

    Elisabeth Dinse Poweruser

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    Wieso werden die Punkte miteinander verbunden? Weil es schon immer so war, so ist und immer so sein wird?

    Der Zusammenhang mit der Liegedauer erschließt sich mir nicht. Kein Haus kann es sich leisten, dass Risiko einzugehen, einen Patienten eine Nacht länger zu behalten, wenn es keinen nachweisbaren Grund gibt. Ein einmaliger 2 Punkte höherer Wert auf der Schmerzskala dürfte da kaum ausreichen.

    Ich bleib dabei- hier scheint es erhebliche Differenzen im therapeutischen Team zu geben und die sollte man angehen. Die "künstlerische Ausgestaltung" der Kurve sollte dringend überdacht werden. Striche sind vom MDK nicht vorgeschrieben.

    Elisabeth
     

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