Krankendokumentation im Nachtdienst: Bitte um eure Meinung?

Dieses Thema im Forum "Pflegeplanung, Pflegevisite und Dokumentation in der Pflege" wurde erstellt von Jlo, 16.06.2010.

  1. Jlo

    Jlo Junior-Mitglied

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    Hallo,
    könnt ihr mir bitte Eure Meinung über die folgende Krankendokumentation (Pflegeeinträge im Pflegebericht) schreiben? Was haltet Ihr davon, ist das so in Ordnung?
    1.2.10
    22:30 Kontrolle
    2.2.10
    02:00 Pat. liegt vorm Bett; offenbar nur auf den Boden gerutscht;hat sich anscheinend nicht verletzt. Wollte offenbar auf Toilette, hat etwas schmierig ins Bett abgeführt. Redet etwas durcheinander, ist schwer zu verstehen. Erhält frisches Bett, wird gelagert.
    05:30 Pat. hat den Rest der Nacht etwas geschlafen, hat viel gehustet.
    10:00 Pat. ist schmerzempfindlich bei Verbandswechsel; bei einer Drainage frisches Blut im Verband. Hautläsion.

    22:30 Antibiosen verabreicht. Pat. hat schon geschlafen; habe keine Wünsche; leicht verwaschene Sprache.

    Der Patient ist leider am 4.2.10 eines natürlichen Todes verstorben.
     
  2. nachtfan

    nachtfan Stammgast

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    2.00 Uhr :Bew. auf Fußboden liegend vorgefunden -alles andere sind Mutmassungen und sollen eigentlich nicht geschrieben werden.Hatte Bew. sichtbare Verletzungen ? Ja oder nein .Sturzprotokoll ?

    Erhält frisches Bett ? Wegen Stuhlgangsabgang Bettwäschewechsel durchgeführt.

    5.30 Uhr : etwas geschlafen ? Zu ungenau .Seit 2.00 Uhr keine weiteren Kontrollgänge wegen des Sturzes gemacht ?

    22.30 Uhr : leicht verwaschene Sprache ? Warum ? RR-Kontrolle? Info an Arzt?

    Das steht aber doch so wohl nicht im Bericht ???

    LG
     
  3. Schwester Rabiata 2

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    Bei uns wird jeder Pat, der aus dem Bett gefallen ist, vom Arzt untersucht!!! Wenn der Pat eine verwaschene Sprache hat, muss dem ebenfalls nachgegangen werden!!!
    Ich hatte neulich im Nachtdienst einen Pat., der plötzlich verwaschen gesprochen hat und geschwankt hat. Da ist nachts um 2 Uhr notfallmäßig ein Neurologe gekommen, der sofort ein CCT angeordnet hat. Diagnose war eine TIA... Alles wieder in Ordnung gekommen... Aber man muss doch handeln!!!
     
  4. Jlo

    Jlo Junior-Mitglied

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    Der letzte Satz war nicht im Bericht. Sorry, war etwas verwirrend! Der Rest ist aber "orginal". Mir schien es auch nicht richtig. Vor allem nach dem Sturz. Ist zwar schon ein weilchen her, aber ich hab das auch anders gelernt! Zu dem Sturz aus dem Bett gibt es keine weiteren Berichte, geschweige denn eune Kontrolle/Untersuchung vom Arzt.
    Ist das nicht schon grob fahrlässig?
    Zu dem natürlichen Tod (welches so im Totenschein steht) fällt mir noch eine Frage ein: Wenn der Patient unter einer Morphin-Injektion stirbt, ist dann diese Formulierung überhaupt zulässig?
     
  5. nachtfan

    nachtfan Stammgast

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    Natürlicher Tod ?
    Das darf doch eigentlich so nicht auf dem Totenschein stehen ?

    Was die Ärzte da aufschreiben ist definitiv ihre Sache .Da mache ich mir
    keinen Kopf .Aber ich weiß wie schwierig es oft ist die Todesursache zu benennen wenn Bew. z.Bsp. friedlich eingeschlafen sind .Ohne vorher akut erkrankt gewesen zu sein.Vitalwerte einen Tag vorher noch gemessen alles
    i.O.. undsoweiter .

    LG
     
  6. USA-Frosch

    USA-Frosch Senior-Mitglied

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    Kommt halt auch drauf an, was ihr an Doku-Standards habts

    wir müssen bei jedem Sturz ein Sturzprotokoll ausfüllen

    und der diensthabende Arzt wird geholt, vor allem wenn der Sturzvorgang unklar ist! Ich weiß ja nicht, wie lange sich die Person schon in der dann vorgefundenen Lage befindet.
    2-h Kontrollgänge sind bei uns in der Nacht Pflicht, bei unruhigen Pat. auch 1stdl oder sogar in einem noch kürzeren Intervall.

    bei uns würde dein geschildertes Ereignis auf jeden Fall als grob fahrlässig eingestuft werden und würde auch Gespräche nach sich ziehen.

    ein Pat. kann auch unter Morphingabe eines natürlichen Todes sterben.

    Gruß vom Frosch
     
  7. -Claudia-

    -Claudia- Board-Moderation
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    Aber ja. Fast alle terminalen Krebskranken werden mit Morphinen behandelt. Sie sterben nicht am Morphin, sie sterben am Multiorganversagen aufgrund ihrer Erkrankung.

    @nachtfan: Auf unseren Totenscheinen (Bayern) kann der Arzt "Natürlicher Tod" ankreuzen.
     
  8. Jlo

    Jlo Junior-Mitglied

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    Ich hoffe das mit dem obigen Zitat hat geklappt. War mein erstes Zitat!

    Auch wenn es eine einmalige intravenöse Morphingabe war (Injektion per Hand vom Pfleger) und der Patient vorher nie Opiate bekommen hat? Dazu noch das Dormikum iv., verstärkt das nicht die Wirkung von Opiaten?
     
    #8 Jlo, 16.06.2010
    Zuletzt von einem Moderator bearbeitet: 16.06.2010
  9. silla1988

    silla1988 Newbie

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    wurde denn nach dem sturz oder bei der verwaschenen sprache kein arzt verständigt.Also das ist wirklich grob fahrlässig.Das geht garnicht.bei uns wird sofort der arzt informiert,wenn jemamnd stürzt oder etwas anderes ungewöhnliches ist.Dann hat man sich auch abgesichert,wenn was passieren sollte.hattest du denn den pat. die tage betreut als die berichte entstanden sind?

    Also da will ich als pat. nicht landen.sorry
     
  10. Feli

    Feli Poweruser

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    Öhm, nur mal so interessehalber: Waren die Medikamente ärztl. angeordnet?

    Zu Deinen Fragen vorher:
    An meinem Haus sind Sturzprotokolle auch kein Standard, aber sie waren es an meinem AusbildungsKH. Ich weiß noch, was ich da alles reinschreiben musste, und genau das schreibe ich jetzt immer in meinen Pflegebericht, inkl. Dienstarzt verständigt (mit Uhrzeit).
     
  11. Jlo

    Jlo Junior-Mitglied

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    Der Patient war ein enger Freund. Da seiner Frau und mir einige Dinge im nachhinein merkwürdig vorkamen, hat sie jetzt die Akten angefordert.
    Und weil ich nicht weiss, ob ich in diesem Fall wirklich objektiv sein kann, wollte ich wissen, wie andere Menschen vom Fach das sehen.
    Auf jeden Fall steht in der Pflegedokumentation nicht das der Arzt nach dem Sturz verständigt wurde, ebenso kein Sturzprotokoll oder ähnliches. Lediglich nur das der Patient vor dem Bett aufgefunden wurde, anscheinend nicht verletzt...(siehe erster Post).

    In der ärztlichen Anordnung stand merkwürdigerweise nämlich 10 mg Morphin (MSI) s.c., und wir waren beide bei der finalen (so nenne ich es jetzt mal) intravenösen! Injektion anwesend. Und in der zugehörigen Pflegedokumentation stand: 1-2 mg Dormicum i.v. und 10 mg MSI s.c.!!!
    Allein schon 1 bis 2 mg in der Pflegedok.?
    Das ist doch alles höchstsuspekt, oder?
     
  12. USA-Frosch

    USA-Frosch Senior-Mitglied

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    Hi du

    habe mal kurz gegoogelt...

    also die Mengenangabe an sich ist nicht überdosiert,falls das deine Sorge ist...

    die Dokumentation ist natürlich falsch
    entweder 1mg oder 2mg oder XYmg,aber das hast du ja selbst schon geahnt.

    du kennst ja den Satz:
    "Gemacht wurde das, was dokumentiert wurde"
    Nur das zählt bei Überprüfungen.
    Du kannst 10mal den DA angerufen haben-wenns nirgends steht,hast du es nicht getan.So ist es mit allem.

    Off Topic:
    Da du schreibst, das der Pat. ein Freund von dir war:
    Erst mal herzliches Beileid für den Verlust
    Pass auf, das du in keinen Interessenkonflikt gerätst und dich bei Kollegen in die Nesseln setzt, oder dich da strafbar machst wenn du da weiter recherchierst(Schweigepflicht usw.)

    Gruß vom Frosch
     
  13. narde2003

    narde2003 Board-Moderation
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    Hallo Ilo,

    alles was wir hier machen ist orakeln.

    Wenn du den Verdacht hast, dass etwas nicht korrekt abgelaufen ist, solltest du eine Strafanzeige stellen. Vielleicht hilft auch schon ein klärendes Gespräch mit dem Arzt.

    Zu den Dosierungen - 1 bis 2 mg Midazolam bringen einen Erwachsenen Menschen nicht um, genausowenig wie 10 mg Morphin s.c. - selbst wenn beide Medikamente gleichzeitig gegeben werden, stirbt man nicht davon.

    Ohne entsprechenden Grund wird es keine Anordnung gegeben haben, ich nehme an der Patient hatte Vorerkrankungen.

    Alles Gute
    Narde
     
  14. Elisabeth Dinse

    Elisabeth Dinse Poweruser

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    Eigentlich kann man hier nichts sagen, ob ein falsches Verhalten der Pflegekraft vorliegt. Wir wissen nicht:
    1. ...wie der AZ des Pat. allgemein war. ich gehe mal davon aus, dass es eine infauste Erkrankung gab die mit erheblichen Schmerzen einherging. Wir kennen nur die Dosierung eines Tages. Welche Medis vorher in welcher Menge gegeben wurden, entzieht sich unserer Kenntnis. Ebenso, ob es weitere Medis gab. Wie der Pat. sonst auf die Medis reagiert hat.
    2. ...wie der Pat allgemein in der Nacht war. Es gibt nicht wenige Pat., die des nächtens verwirrt sind und am Tag völlig orientiert wirken..
    3. welche sonstigen Aspekte eine Veränderung des Bewusstsein begünstigt haben. Im Rahmen des Sterbevorganges sind bestimmte Aspekte wie eine verwaschene Sprache nicht unbedingt etwas völlig ungewöhnliches.
    4. ...wie die Auffindesituation war. Wenn er lediglich von der Bettkante gerutscht ist und das Bett in einer niedrigen Position ist, ruft ihr dann immer den Bereitschaftsdienst?
    5. ...ob die Blutung aus den Drain einen Zusammenhang mit den "Sturz" hat.

    Eigentlich wissen wir gar nichts. Ich finde es unverantwortlich von der Klinik eine Akte herauszugeben ohne diese mit den Angehörigen zu besprechen.

    Axo. Ich wollte jetzt mit meinen Anmerkungen nicht auffordern hier mehr Infos einzustellen. Mir ging es lediglich darum, Fragen aufzuzeigen, die deine bekannte dringend mit den behandelnden Ärzten klären sollte. Denn da gehören sie hin.

    Elisabeth

    PS Es wird auf dem Totenschein generell (und nicht nur in Bayern) natürlicher Tod angekreuzt, wenn kein Verdacht besteht, dass dies nicht so ist. Solltest etwas anderes angekreuzt haben, dann hast du spätestens 24 Stunden später die Kripo im Haus.
    Eine Obduktion kann übrigens sowohl durch den Pathologen als auch durch den Rechtsmediziner erfolgen- je nach Todesart.
     
  15. verenalgo6

    verenalgo6 Stammgast

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    Liebe Ilo...
    Auch erstmal von mir mein Beileid...

    Und nun zum eigentlichen Thema...mal ganz direkt gefragt: was vermutest du denn genau was schief gelaufen ist oder was die todesursache ist??

    Auch ich finde es sehr schwierig das Thema hier zu beurteilen, wir wissen ja nicht in welchem AZ u.ä der Pat sich befand, war er schon vorher in palliativer Situation, was liegt als Grunderkrankung vor, warum überhaupt hat er das Morphin erhalten und und und...(ich hoffe du hast dies nicht alles schon irgendwo geschrieben und ich habs überlesen:-))

    lg verena
     
  16. Jlo

    Jlo Junior-Mitglied

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    Erstmal vielen Dank für Euer Beileid!

    Der Patient war erst 60 Jahre alt und zuvor nie krank gewesen. Er ist 2 Wochen vor seinem Tod mit Atemnot wegen Pleuraerguss ins KH eingeliefert worden. Die ersten 4 Tage intubiert auf Intensivstation und nach Extubation mit relativ stabiler Atmung (Sättigung um 90) auf Station. Es gab bis zuletzt keine sichere Diagnose, nur ständig wechselnde Verdachtsdiagnosen (Bronchial-Ca.,Pleuramesotheliom,...). Er hatte bis zuletzt keine Schmerzen und wir hatten eigentlich den Eindruck, das es ihm langsam etwas besser geht.
    Er hatte 2 mal akute Dispnoe, konnte aber durch jeweils eine Dormicum-Injektion schnell stabilisiert werden. Bei der dritten Dispnoe kam es dann halt zu dieser fraglichen (und einzigen!) Morphin-Gabe.

    Ich hatte noch überlegt, ob vielleicht ein Zusammenhang damit besteht, das einen Tag zuvor noch ein Ausflug nach draussen gemacht wurde. Dafür wurden die 4 Bülau-Drainagen abgekoppelt (die vorher auch schon 4 tage lang ohne Sog angeschlossen waren). Soweit ich weiss, dürfen die doch gar nicht abgekoppelt werden? Ausser bei einem Wechsel oder Leck. Das ich damit zu tun hatte ist aber schon ein Weilchen länger her.
     
  17. Elisabeth Dinse

    Elisabeth Dinse Poweruser

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    Nochmal- es bringt nichts hier so detailliert wie möglich die Daten einzustellen. Du kannst eh nicht die gesamte Datenlage hier anbringen. die Akte wird wohl mehr als eine DIN A4 Seite enthalten.

    Wenn du an einer Aufklärung interessiert bist, dann verweise auf die behandelnde Klinik, den Hausarzt, einen entsprechenden Anwalt. Die sind in der Lage die Akten zu erklären.

    Elisabeth

    PS Haben deine Fragen etwas mit diesem: http://www.krankenschwester.de/foru...erben-lassen-vs-sterbehilfe-2.html#post246379 und deinen ff.Post in dem Thread zu tun?
     
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