Keine Nahrung bei komatösem Patienten - wie lange ist das vertretbar?

Dieses Thema im Forum "Intensiv- und Anästhesiepflege" wurde erstellt von xter, 30.03.2009.

  1. xter

    xter Junior-Mitglied

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    Hallo zusammen!

    Ich habe mal eine etwas heikle Frage... Und zwar haben wir seid 20 Tagen einen Patienten "zum Sterben" bei uns auf der Intensivstation. Er war zuvor schon etwa eine Woche in einem anderen Krankenhaus - wird also wegen seines Hirninfarktes und seines Koma seit fast einem Monat beatmet.

    An diesem Patienten wird "nichts mehr gemacht" - Beatmung ist Basistherapie mit 21% O2, keine BGAs, keine Laborkontrollen und - keine Nahrung, nur 1000 ml NaCl die er einfach einlagert und kaum ausscheidet.

    Zwischenzeitlich ist die Temperatur auf 29,7° C gesunken, zur Zeit "fiebert er auf" und liegt bei ca. 32,5° C Körpertemperatur.

    Was mich daran so stört: Der Patient bewegt sich (lt. Arzt nur Reflexe, aber sie sind unwillkürlich, auch wenn man nur im Raum ist und nichts an ihm macht), es wir kein CT gemacht und - er wird nicht ernährt!

    Meine Theorie war nun, dass dies noch einige Zeit so weitergehen kann, da der Körper ja so oder so heruntergekühlt ist. Verlangsamter Metabolismus -> verringerter Energieverbrauch trotz Beatmung. Liege ich da total daneben? Meine Kollegin meinte, Richtwerte wie es z.B. bei Wikipedia angegeben ist
    Gesunde Menschen können zwischen 30 und 200 Tagen ohne Nahrung überleben, wenn genug Wasser zur Verfügung steht, auch wenn es sich hier bei der Dauer von 200 Tagen um einen Extremwert handelt.​
    könne man nicht heranziehen, da dies ja ein schwer kranker Patient sei. Aber wie lange kann das denn wirklich weitergehen, wenn man die erniedrigte Körpertemperatur in seine Überlegungen mit einbezieht? Abgesehen davon, dass es ein erheblicher ethischer Konflikt ist.

    Ideen? Theorien?

    LiGrü
    xter

    PS: Hungerstoffwechsel ? Wikipedia
     
  2. definurse.bs

    definurse.bs Senior-Mitglied

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    Mal eine andere Frage:
    Ist eine Hirntoddiagnostik gelaufen?
    Beate
     
  3. Elisabeth Dinse

    Elisabeth Dinse Poweruser

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    Würde ich auch fragen wollen. Wer hat die Entscheidung aufgrund welcher Diagnose gestellt, dass sich der Pat. im Sterbeprozess befindet? Bekommt er zusätzlich Opiate?

    Elisabeth
     
  4. xter

    xter Junior-Mitglied

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    Der Patient wurde uns als "fast hirntod" übergeben. Das heißt wohl, wenn man mal nachfragt, dass er eine unwiderrufliche Hirnschädigung hat aber "auf dem Papier" nicht hirntot ist. Zeitweise lief Propofol, später dann Morphin und zur Zeit nur noch 1000 ml NaCl. Mehr nicht.
    Ein weiteres CT ist auch nach 20 Tagen bei uns nicht mehr gelaufen und es wird einfach nichts weiter übernommen. oO

    Also wenn ihr mich (als unerfahrene Schülerin, aber gut) fragt - sterben sieht anders aus. Das ist mehr eine Aufbewahrung.
    Und nein, er ist noch nicht tracheotomiert...

    Das dazu. :(
    xter
     
  5. Elisabeth Dinse

    Elisabeth Dinse Poweruser

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    Es scheint sich um eine Patientenverfügung zu handeln. Hier wird nur das unternommen, was derjenige verfügt hat. Wahrscheinlich hat er dummerweise Flüssigkeitszufuhr angekreuzt. Der Sterbeprozess kann sich also noch hinziehen.

    Elisabeth
     
  6. narde2003

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    Hallo Xter,

    es gibt aber ein Vor-CT, nehme ich an.
    Der Patient wird also nur noch Palliativ versorgt. Liegt eine Patientenverfügung vor und/oder ist das mit den Angehörigen so abgesprochen?

    Nur auf deine spärlichen Angaben hin ist es schwierig eine Stellung zu beziehen. Je nach Ausgangs-CT können die Bewegungen reflektorisch sein oder auch Krämpfe.

    Was würdest du dir für eine Behandlung für den Patienten wünschen?
    Hast du mit deinem Anleiter und oder Arzt gesprochen und dir das erklären lassen?

    Liebe Grüsse
    Narde
     
  7. definurse.bs

    definurse.bs Senior-Mitglied

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    Sorry, beantwortet nicht deine Frage aber das hat mich den ganzen Tag beschäftigt:
    Ich arbeite seit 20 Jahren auf IPS, die letzten 16 Jahre gemischt internistisch neurologisch. Falls das tatsächlich so abläuft wie du es schilderst, bin ich fassungslos und in meinen Augen ist das höchst unethisch und absolut inakzeptabel. Ich bedauere sehr, dass du so etwas in deiner Ausbildung erleben mußt!
    Ist ein Patient nicht Hirntod und hat keine Patientenverfügung bzw Angehörige die seinen Willen kennen, wird der Patient behandelt mit dem Ziel der weitesgehend möglichen Rehabilitation! Da gibts für mich keinen Mittelweg. Verhungern lassen eines Patienten, ihm aber Flüssigkeit zuführen würden weder ich noch meine Kollegen als akzeptabelen Weg sehen.
    Beate
     
  8. xter

    xter Junior-Mitglied

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    Hallo zusammen,

    eine Patientenverfügung existiert nicht, allerdings haben die Angehörigen wohl beschlossen, dass nur noch die Basistherapie laufen soll, da der Patient dafnitiv eine Hirnschädigung hat, die ein selbstständiges Leben nicht mehr möglich macht.

    Meine Beobachtung ist, dass der Patient deutlich aktiver wird. Er schütteltden Kopf beim Absaugen, zieht die Beine an (z.B. beim Lagern) und bei der Nagelpflege hat er seinen Arm bewegt.
    Vermutlich ist das unwillkürlich oder es sind - wie der Arzt sagt - nur Streckkrämpfe, aber es gibt ein ungutes Gefühl im Bauch...

    Gehört zu einer Palliativ-Pflege nicht zumindest Morphin oder Dormicum (gegen Schmerzen und die komatösen Albträume)? Und eine Basisversorgung mit Nahrung? Ich frage mich, ob ein komatöser Patient trotz Hirschädigung nicht auch Hunger verspüren kann? Kann man jmd einfach verhungern lassen? :gruebel:

    Mehr als meine spärlichen Angaben habe ich leider auch nicht, da ja wie gesagt nichts gemacht wird an Diagnostik und auch der Arzt auf Fragen eher ausweichend reagiert. ("Das sind nur Reflexe." - "Der wird nicht mehr." - "Ein bisschen Blinzeln reicht mir nicht...")

    Wünschen würde ich mir eine menschliche Pflege und nicht nur waschen - drehen - wenden - absaugen - Wasser rein, Wasser raus, bei der Schmerzfreiheit garantiert ist.
    Meine Kollegen auf der Station bekommen auch schon "ein schlechtes Gewissen" - das könne so nicht weitergehen, da müsse etwas gemacht werden, da er ja nicht "sterben wolle". Aber so richtig durchsetzen kann da keiner was. Als wenn 30 Tage Intensiv mit Beatmung günstiger wären als ein CT, eine Tracheotomie, ein paar Medis und dann ein Heimbeatmungsplatz. Aber wer weiß...!?

    Welche Infos benötigt man denn für eine aussagekräftige Stellungnahme? Und wie lange kann sich so ein Sterbeprozess hinziehen?

    Ist die cerebrale Hypothermie tatsächlich ein körpereigenes (ungewolltes) "Konservierungsverfahren" oder liege ich da völlig falsch?

    Danke für alle Infos! :-)
    xter
     
  9. Elisabeth Dinse

    Elisabeth Dinse Poweruser

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    Besprich deine Wahrnehmungen und deine Probleme damit dringend mit deinem Mentor oder deinem Praxisanleiter.
    Wir können hier nur mutmaßen und es kann sich leicht der falsche Eindruck für Laien ergeben, dass hier etwas Unlauteres passiert.

    Elisabeth
     
  10. mutters-kind

    mutters-kind Poweruser

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    Tja , aus der Ferne lässt sich da schlecht was sagen , aber eine masive Hirnschädigung wird wohl vorliegen , denn kein Mensch lässt sich problemlos ohne Sedativa beatmen , auch die Hyperthermie lässt darauf schliessen..:gruebel:
    Ansonsten stimme ich meiner Vorrednerin zu , sprich mir Deinem Mentor , hinterfrage das Prozedere und schildere Deinen Eindruck...

    Ich finde es aber klasse , dass Du Dich mit dieser Situation auseinandersetzt und kritisch hinschaust:-)
     
  11. Elisabeth Dinse

    Elisabeth Dinse Poweruser

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    Kann man so nicht verallgemeinern.

    Elisabeth
     
  12. Spargelhuhn82

    Spargelhuhn82 Stammgast

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    Da muss ich Elisabeth beipflichten, die Aussage kann man pauschal nicht machen. Ich kann von einem Patienten berichten, der postoperativ nachbeatmet wurde, aber nur geringfügig absediert war und vor der Extubation fast 4 Tage überhaupt kein Sedativum erhielt.. ich habe mit dem Patienten kommuniziert via Schrifttafeln, Augenkontakt etc. pepe, was es da alles so gibt, und er hat den Tubus auch ohne jegliche Sedierung toleriert. Hab ihn sogar öfter drauf angesprochen, weil ich persönlich es mir recht unangenehm vorstelle.. er hat jedesmal gegrinst (mit Tubus im Mundwinkel sah das recht seltsam aus, aber das nur am Rande :mrgreen:) und abgewunken.

    Aber zu dem Fall.. find das alles mehr als schwammig. "Fast hirntot".. heißt für mich, dass im Gehirn noch Funktionen da sind, aber anscheinend nur geringfügig. Ich finde es ja generell nicht verkehrt, bei Patienten wie diesen (in Absprache mit den Angehörigen natürlich oder im Falle einer Patientenverfügung anhand dieser) nur eine Basistherapie zu fahren, sprich Flüssigkeitszufuhr, Lagerungen etc.. Aber ich finde schon dass dann ein Analgetikum schon mit ins Programm gehört. Man will den Patienten nicht mit unnötigen Maßnahmen quälen, aber Schmerzen erleiden soll er schon? Widerspricht sich in meinen Augen.

    Bekommt der Patient denn auch keine Kalorien, irgendwie Nutriflex oder sowas in der Art?
     
  13. pericardinchen

    pericardinchen Poweruser

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    Das ist wirklich ein harter Fall und auch ich sehe es als absolut unethisch und nicht konform an.
    Hirntoddiagnostik hätte in jedem Falle laufen müssen. Danach kann nämlich eine wirkliche Entscheidung mit den Angehörigen getroffen werden.

    Das es soetwas gibt. Ich bin wirklich fassungslos.

    Ebenso sehe ich genauso wie meine Vorrednerin, dass Schmerzen erleiden die schlimmste Qual ist, die man einem Menschen nur zumuten kann.

    Selbst bei Hirntoten Patienten wird eine Organerhaltende Therapie und Pflege jederzeit durchgeführt.

    Bei uns läuft es so: die Pflege muss immer erfolgen (auch Lagerung) --> aus ethischen Grundsätzen heraus.
    Die Therapie wird zwar eingefrohren, aber dennoch gibt es immer Mo oder Sonstiges.
     
  14. kikiz07

    kikiz07 Newbie

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    Hallo an alle,
    das ist ein wirklich heikles Thema was ihr besprecht. Ich möchte euch gern von einem Pat. auf unserer ITS erzählen.
    Pat Z.n.- NNH OP, ein Tag später ICB bei Leberinsuff. und schlechter Gerinnung(Pat. auf Transplant-Liste), Verlegung in neurochirug. Klinik, nicht OP-Indikation, Rückverlegung da Nasenblutung, Re CT ergibt Vergrößerung der Blutung und Lufteintritt, Neuro Konsil sagt teilweise erlöschene Hirnstammreflexe, Familie mit der er 20 Jahre nicht in Kontakt war entscheidet Explantationspat., wir haben uns dagegen entschieden und stellten auf Basistherapie um und DNR. 7 Tage später ist uns bei der Pflege aufgefallen, das der Patient auf Ansprache die Augen öffnet
    (Analgosedierung läuft).
    7 Tage wurden wir belächelt, dann Sedierung doch aus. Heute weitere 2,5 Wochen später bewegt der Pat. alle Extremitäten, spricht, isst und wir haben gestern ein Treffen mit seinem Hund organisiert. Wahrscheinlöich kommt er auch wieder auf die Tansplant-Liste und Mo ist Reha angesagt.
    Was ich damit sagen will ist, das niemand bei dem eine Diagnose nicht gesichert ist aufgegeben werden sollte. Und ehrlich gesagt sind solche Pat. der Grund warum ich den Job nach fast 10 Jahren immernoch gerne mache.

    LG Kiki
     
  15. Elisabeth Dinse

    Elisabeth Dinse Poweruser

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    Das ethische Dilemma ist hier wahrscheinlich in der Interpretation des mutmaßlichen Willens des Pat. begründet, die ein Leben mit Behinderung und in Abhängigkeit verhindern soll.

    Aber letztendlich bleibt alles eine Vermutung. Deshalb meine Bitte an Xter sich an die Kollegen vor Ort zu wenden bezüglich Begleitung in dieser für ihn/ sie schwierigen Situation.

    Elisabeth
     
  16. rennsemmel

    rennsemmel Gast

    Sofern der patient keine schriftliche patientenverfügugn hat, müsst ihr mit der Ernährung weitermachen. Hirntod hin oder her....
    Alles was mündliche besprochen ist mit Angehörigen ist nicht zulässig.
    Man kann nicht einfach die Nahrung abstellen, weil man denkt das er hirntod sei bzw. er das nichtmehr wollte. Das grenzt an Körperverletzung
     
  17. Spargelhuhn82

    Spargelhuhn82 Stammgast

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    Bitte nicht hauen.. aber für mich sind 1000ml NaCl am Tag keine Nahrung. :gruebel:

    Und ich stimme Elisabeth zu, wir stecken alle nicht da drin und können Xter auch nicht wirklich helfen.. aber ich finde das Thema an und für sich schon interessant, und es bietet einiges an Diskussionsstoff m.E. nach. Jetzt nicht unbedingt auf Xters "Fall" bezogen, sondern das Thema allgemein.
     
  18. Elisabeth Dinse

    Elisabeth Dinse Poweruser

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    Kannst du diese Aussagen mit entsprechenden Gesetzestexten belegen? Ich bin bis dato immer davon ausgegangen, dass wenn keine Patientenverfügung vorliegt vom mutmaßlichen Willen des Pat. ausgegangen wird. Dieser wird in Zusammenarbeit mit den Angehörigen erarbeitet. Passive Sterbehilfe durch unterlassen von Therapien ist in D meiner Meinung nach genehmigt unabhängig vom Hirntod oder nicht.

    Elisabeth
     
  19. Spargelhuhn82

    Spargelhuhn82 Stammgast

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    Das sehe ich genauso.. lasse mich aber auch gerne von Gesetzestexten vom Gegenteil überzeugen.
     
  20. rennsemmel

    rennsemmel Gast

    Ob es gesetztestexte gibt weiß ich nicht, aber
    in meiner Palliativausbildung ging es genau um den gleichen Fall. Man kann doch nicht einfach einem Menschen die nahrung verweigern, oder??
    Der Patient kann zwar vorher gesagt haben, dass er keine Nahrung will, aber wie ist es zum jetztigen Zeitpunkt. Möchte er das wirklich noch??
     
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