Inhalt des Pflegeberichts

Hjú

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Hallo,
mein Thema stelle ich aus dem Grund, da ich es oft als schwierig empfinde, die Geschehnisse meines Dienstes ausreichend (kurz) und möglichst exakt im Pflegebericht darzustellen. Meinen Kollegen geht es ebenso. Wie drücke ich etwas aus, was muß in den Bericht, ist es eindeutig geschrieben?
Habt ihr evtl. Tipps, Literaturvorschläge, etc. für mich :?:
 

Knippi

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Das ist echt ne schwierige Angelegenheit. Bei uns wurde/wird das so gehandhabt: es darf auf keinen Fall was "positives" drinstehen, wie "Patient geht es gut" oder "Patient hat keine Beschwerden!"
Der Grund ist, dass WENN die Krankenkassen kontrollieren, muss was drin stehen, was begründet, warum der Patient im Krankenhaus sein muss.
Abgesehen von allen pflegerischen Tätigkeiten am Patienten, wie Körperpflege, Verbandswechsel, Prophylaxen oder so, die man ja gut reinschreiben kann (auch wenn es dafür eigentlich auch nen Verordungszettel gibt, wo das alles drauf steht und man nur abhaken muss) schreiben wir so Sachen rein wie "Infusion angeshlossen", "Dauerspülung läuft", "Blutdruck-, Temp.-Kontrolle", "Pat zur Untersuchung gefahren"
Streitigkeiten gibt es dann wieder über sowas wie "Pat. wird mobilisiert", was ich aber richtig finde, denn wenn ich mit nem Patienten aufstehe, über den Flur laufe und ihn dabei unterstützen muss, dann macht er das schliesslich nicht alleine.
Aber es ist echt schwierig, denn oft liegen die Patienten noch auf Station, weil sie noch DK oder so haben, versorgen sich aber komplett selbst, brauchen keine Hilfe, äussern wirklich keine Beschwerden, und sagen immer "mir geht es sehr gut!" Dann müssen wir zumindest so müll schreiben wie "Urin ist klar" oder so. Einzige Alternative wäre dann gar nichts zu schreiben, und dann entsteht wieder der Eindruck, keiner kümmert sich um den Patienten!
Wenn mir da jemand noch Patentlösungen geben kann, wäre ich auch dankbar! :wink:
Kann da leider auch nicht mehr helfen!
Gruss, Knippi
 

carmen

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Hallo,

einen Pflegebericht zu erstellen ist eine sehr nervende und schweißtreibende Sache.
Auch bei uns schreit niemand „Hurra“, wenn man das „aufs Auge gedrückt“ bekommt bzw. sich seufzend in eine Ecke verzieht und dann grübelnd anfängt zu schreiben.
Äußerungen, wie „dem Pat.geht es gut“ oder „Pat. hat keine Beschwerden“ dürfen wir gar nicht schreiben, weil das einer Beurteilung gleich sein soll, welche nur den Ärzten vorenthalten bleibt.
Wenn ich hier schreibe „wir“, meine ich das Personal unserer Station.
Manchmal sind die Mitarbeiter der Krankenkassen so nett und lassen nur eine kurze Begründung im Pflegebericht gelten, wenn sie die Diagnosen der betreffenden Pat.lesen.
Auch dürfen wir nicht schreiben „Pat ging heute im Garten spazieren“, sondern , „Pat machte Laufübungen im Garten unter Bezugnahme der Pneumonie,- Thrombose/Embolie,-Kontrakturenprophylaxe“.
Na, da greift man sich doch ans Hirn, oder?
Blos nix in den Bericht schreiben, wie fit der Pat. wirklich ist, sondern Alles etwas pflegebedürftiger ausdrücken, sonst heißt es von Seiten der Kassen „aha, da liegt eine Fehlbelegung der Betten vor“.
Gaga, völlig gaga!
Man könnte sich beim Pflegequalitäts/Pflegesicherungsteam der Klinik Info betreff des Ausfüllens derartige Fragebögen Hilfe und Info holen.

Tschau

Carmen
 

Skraal

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8O
Das bin ich itzo aber doch ein wenig überrascht.
Ich nutze den Pflegebericht, um meine Beobachtungen für die nächste Schicht festzuhalten.
Ein Exemplarischer Bericht:
Pat. gibt an gut geschlafen zu haben. ZVK o.B. Hat 1/2 Portion gefrühstückt, danach spontan erbrochen, keine Übelkeit. Pat ging mit Ehefrau und Gehwagen über den Flur spazieren. Haut im Gesicht, Dekoltee und Schulterbereich leicht gerötet. Keine Blutungszeichen. Haut trocken. Pat. äußerte keine subjektiven Beschwerden.
Daß Patienten kränker beschrieben werden (sollen) 8O, habe ich noch nie gehört. Daß ist ja der Hammer....
 

carmen

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Guten Morgen Skraal,

habe die Basisfrage dahingehend verstanden, dass es sich um einen Pflegebericht handelt, den man vorlegen muß, wenn die Krankenkassen auf der Suche nach Fehlbelegungen von Betten sind. :roll: :?:
Dokumentationen, welche im Pflegebericht der Pat.-Kurve zur Schichtübergabe oder dienlich bei Visiten sind, schreiben wir auch so, wie Ihr.
Auch wenn Du schreibst, es sei der Hammer, dass bei der Erstellung von Pflegeberichten, welche die Krankenkassen fordern (zur Einschätzung , ob Fehlbelegungen vorliegen oder wenn Pat. eine Pflegestufe erhalten sollen),
wird da rumgetrikst.
Hab da mal ein paar Leute gefragt, weshalb das so ist :?:
Bekam zur Antwort, dass es daran liege, weil die Kassen einen sehr eng und kurz gefaßten Katalog hätten, wo, sobald man schreibt, dass der Pat. z.B. im Park des Klinikgeländes spazieren geht, sogar schon die Einstufung zur Stufe 1 höchst gefährdet sei.
Genauso soll es sich verhalten wegen den Fehlbelegungen von Betten.
Hattet Ihr schon mal so eine Kontrolle :?:



Ein schönes WOE wünscht
Carmen
 

carmen

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Grüß Dich Hjü,

haben uns bei Deiner Fragestellung ein bischen verfranst :-)
Könntest Du bitte schreiben, welche Art von Doku für Dich so verwirrend und schwer ist :?: , wel wir sonst von 2 verschiedenen Blickwinkeln ausgehen und das kann u.U. zu Mißverständnissen führen.


Tschühüß

Carmen :D
 

Skraal

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Ok, da reden wir dann doch von 2 paar Schuhen.
Von einem Pflegebericht, der der KK vorgelegt wird habe ich noch nie etwas mitbekommen, dachte immer das sei Arztsache ...
 

Knippi

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Also, bei uns gibt es nur diesen EINEN Pflegebericht. Da schreiben wir natürlich auch so Sachen rein, wie Carmen gesagt hat. Gehört ja alles mit zur Krankenbeobachtung und wenn sich z.B. jemand erbricht gehört es unbedingt darein.
@ Carmen, habe ich es richtig im Kopf, dass Du auf einer onkologischen Station arbeitest? Da wird denke ich auch etwas mehr zu berichten sein... Wie die Pat. die Chemo oder Bestahlung verkraften, wie sie psychisch drauf sind etc. Ich bin ja auf ner urologischen (früher chirurgischen) station. Da isses auch schon mal so, dass es den Patienten nach wenigen Tagen wieder recht "gut" geht. Sie haben keine Schmerzen, brauchen oft keine Hilfe, hängen den ganzen Tag im Raucherraum ab, in der Cafeteria oder liegen auf dem Bett, sehen fern und sagen "mir geht es gut, wann kommen endlich die Fäden raus, ich will nach Hause".
In solchen Fällen finde ich es halt schwer was pflegerisches zu schreiben, was den KH-Aufenthalt begründet. Berichte zur Beurteilung der Wunde sind ja wieder Sache des Docs.
@Skraal: es ist nicht so, dass wir die Berichte den Kassen vorlegen, es kann aber sein, dass plötzlich mal so ein Kontrolleur vor dir steht und dann Einsicht in die Akten haben will. Habe es persönlich auch noch nicht erlebt, aber auf ner anderen Station isses wohl schon 2 mal passiert und die hatten da drei Tage nur das Zeichen für "nichts" stehen! Keine Ahnung in wie weit es dann Probleme gab mit der Übernahme der Kosten durch die Kasse, ich weiss nur, dass die Station mehrere hundert DM Strafe zahlen musste. An wen weiss ich aber auch nicht. :?
 

Ute

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Hallo,

ich habe mich mal in Netz umgeschaut ! Und auch etwas gefunden !!!

http://www.alfeld.de/home/altenpflege/6.htm

Buchtip:

Quelle: www.amazon.de
Kurzbeschreibung:
Dieses Buch hilft dabei, die Pflegedokumentation als Werkzeug für die Erkennung, Erhaltung und Förderung für individuellen Potentialen nutzbar zu machen. Es gibt Hilfestellungen für die Auswahl und Einführung von geeigneten Instrumenten und für die Pflegeplanung.

Buchtip:

Quelle: www.amazon.de

Pflegeprobleme formulieren - Pflegemaßnahmen planen. Leitfaden zur Dokumentation pflegerischer Interventionen.
von Pia Wieteck, Hans-Jürgen Velleuer
 

Ute

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schon wieder etwas gefunden !!!

*(Defekter) Link entfernt*
 

Ute

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und hier habe ich etwas über die Dokumentationseinsicht von Kassen gefunden !

*(Defekter) Link entfernt*
 

Viviane

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Hallo!
Bei uns (Gerontopsychiatrie) darf alles (bloß nicht in der ICH Form) im Pflegebericht stehen, es darf allerdings in keinster Weise "wertend" sein. Auch Formolierungen wie "Der Patient schläft gut" dürfen nur mit dem Zusatz "laut eigener Aussage" geschrieben werden. Ist ja klar, subjektives Be/Empfinden kann auch eine erfahrene KS nicht beurteilen, sie ist auf Aussagen der Patienten angewiesen, sonst ist es unglaubwürdig.
Zum Thema "reizlose Wunde" fällt mir ein, ich muß doch dokumentieren, daß eine Wunde "reizlos" ist in Bezug auf Komplikationen oder.....Pflegefehler! Es gibt ja schließlich Heilungsprozesse in denen eine Wunde reizlos war, sich aber infiziert hat. Da sind solche Beobachtungen, auch zur eigenen Absicherung, wichtig. Da sollte man sich nicht reinreden lassen.
Viele Grüße,
Viviane
 

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