Ich habe dafür etwas gefunden !!! ich muss mich nochmal richtig informieren und die Bücher wälzen !!!
Diuretika
Diuretika (siehe auch Pharmainfo V/2,1990) werden oral gut resorbiert. Da außer Spironolactone alle Substanzen an der Lumenseite von Tubulusepithelien wirken, bestimmt der intratubuläre und nicht der Serumspiegel ihre Wirkungsintensität. Schleifendiuretika und Thiazide werden wegen starker Plasmaproteinbindung nicht glomerulär filtriert, sie erreichen den Harn durch proximal-tubuläre Sekretion.
Schleifendiuretika wirken am dicken Segment der aufsteigenden Henle'schen Schleife durch Hemmung der Chlorid- und Natriumresorption. Thiazide wirken am gleichen Segment des Nephrons und an der ersten Hälfte des distalen Konvoluts ebenfalls durch Hemmung der Natrium- und Chlorid-Resorption.
Schleifendiuretika sind mit einer maximalen Natrium-Exkretion von 20% wesentlich wirkstärker als Thiazide mit 5%, innerhalb beider Stoffklassen gibt es keine Unterschiede der maximalen Wirkung. Schleifendiuretika wirken wesentlich kürzer (ca. 3 h) als Thiazide, bei welchen es kurz- bis langwirkende gibt. Alle Diuretika, welche oberhalb des distalen Tubulus wirken, führen zu Kaliumverlust und Hypokaliämie, weil am distalen Tubulus vermehrt Natrium angeboten wird und dieses teilweise im Austausch gegen Kalium resorbiert wird. Bei CHI treten gehäuft maligne Rhythmusstörungen auf, die durch Digitalis und Hypokaliämie ausgelöst werden können. Daher müssen bei Patienten mit CHI unter Digitalis und Diuretika regelmäßig der Serumkaliumspiegel gemessen werden und ein Abfall auf sonst tolerierbare Werte wie 3.0 mmol/l besonders ernst genommen werden. Triamteren (Jatropur, Wirkdauer etwa 10 h) und Amilorid (Midamor, Wirkdauer etwa 5 h) sind kaliumsparend, weil sie diesen distaltubulären Gegentransport hemmen. Es wird also einerseits vermehrt Na und andererseits weniger K ausgeschieden (für Kombinationspräparate siehe Pharmainfo V/2,1990). Aldosteron stimuliert diesen Gegentransport. Der Aldosteron-Antagonist Spironolacton (Aldactone, Aldopur, Deverol, Osiren, Spiro-Tablinen) hemmt ihn und wirkt daher ebenfalls kaliumsparend. Spironolacton potenziert die Wirkung von Schleifendiuretika. Da Spironolacton aber erst nach 3 bis 4 Tagen Therapie und schwach wirkt, wird die Substanz kaum mehr zur Therapie der CHI eingesetzt.
Bei Niereninsuffizienz mit Einschränkung der glomerulären Filtration unter 40 ml/min sind nur noch die potenten Schleifendiuretika (langbewährte Präparate siehe Pharmainfo V/2,1990: Furosemid: Furosemid Genericon, Lasix; Etacrynsäure: Edecrin) wirksam; Thiazide bewirken keine Diurese mehr, distalwirkende inclusive Spironolacton sind kontraindiziert, da sie zu Hyperkaliämie führen können.
Bei leichter CHI genügt meist ein Thiaziddiuretikum 1 x täglich oder jeden 2. bis 3. Tag. NYHA Stadium III und IV sollten mit Schleifendiuretika morgens und mittags behandelt werden (1). Reicht dies nicht aus, sollten Diuretika nicht auf höhere Dosen gesteigert werden, sondern zuerst eine Kombination mit Vasodilatantien (s.u.) erfolgen. Hierbei sollte mit Vasodilatantien nicht in einem Zustand starker Dehydrierung begonnen werden. Oft ist es nötig, simultan die Diuretikadosis zu reduzieren.
Wenn bei schwerer CHI Furosemid in Dosen von bis zu 160 mg nicht ausreichend wirkt, ist häufig eine Kombination mit Thiaziden (sequentieller Angriffspunkt, additive Natriurese) besser als eine weitere Steigerung des Schleifendiuretikums (6). Manchmal verlieren Schleifendiuretika scheinbar ihre Wirkung, wenn nach Ende der (kurzen!) Wirkzeit viel Natrium eingenommen wird und die renale Natriumresorption kompensatorisch ansteigt. Dies kann verhindert werden, indem nach der Einnahme (also vormittags und nachmittags) die Kochsalzzufuhr limitiert wird.
Auch bei Diuretika ist die therapeutische Breite ein Problem. Eine individuell zu hoch angesetzte Dosis führt zu Dehydrierung mit Hypovolämie und Hämokonzentration. Hypovolämie bedeutet Blutdruckabfall und Minderdurchblutung von Muskulatur und Organen, Hämokonzentration prädisponiert zu Thrombosen. Der optimale Hydratationszustand eines Patienten kann durch Messung des Zentralvenendrucks unter Therapie bestimmt werden. Brauchbare Schätzmethoden sind die Prüfung des hepatojugulären Refluxes und die Verlaufsbeachtung des Körpergewichtes.
ok ? :?
