Fehler bei der Einarbeitung

anukFHRS011

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Liebe Kollegen,

ich muss einmal Fehlermanagement in den Raum werfen. Denn gestern ist mir bei einer Einarbeitung ( als Einarbeitende) ein dummer Fehler unterlaufen. Dumm- weil ich eig weiß wie es richtig gemacht wird und was zu beachten ist, aber irgendwie in der Situation trotzdem falsche Angaben machte ‍♀️
Und jetzt kreist mir dieser Fehler die ganze Zeit im Kopf herum. Wie ich damit umgehen, soll, da ich eig selbst in Stresssituationen mit Ratio schnell und klar handlungsfähig bin.

Und dann ausgerechnet auch noch bei einem Medikament bei dem ich schon mal in eine Situation kam. Bzw. Anscheinend immer wieder in den Diskurs gehe.

Zum background:

Situation 1.

Wir sind vollbelegt als IMC und erhalten unangemeldet einen Pat mit Nor P und Dobu P VZ stabil und wach von extern, der eig für den vorherigen Tag an bzw auch wieder abgesagt wurde.


Ich organisiere eine Verlegung auf peripher eines meiner Patienten- bringe ihn selbstständig hoch und habe zunächst noch keine Zuständigkeit bei dem neuen Patienten. Komme wieder runter und dieser wird mir dann zugeteilt. Übergabe des neuen Patienten hat niemand mitbekommen, da die Ärzte sich in ihr Zimmer hierzu zurück gezogen haben ( eig ist Diese meistens bei uns auch immer am Bett). Zur Erklärung kam, dass sie die Perfusorenrate ausrechnen wollten, da extern wohl anders aufgezogen wurde und wir dazu veranlasst sind immer den Hausstandard neu anzuschließen.
Während dann ein älterer Kollege sich mit dem neuen Fall befasst schien den neuen Perfusor schon auf dem Flur anhängen wollte,da die Sanitäter zurück wollten, meinte ich erstmal den Patienten sicher auf dem Bettplatz an unsere Monitore anzuschließen ( Art RR Messung etc). Dies machten wir dann auch. Als wir dann soweit waren, und es nur noch abzuwarten galt eine Anordnung für den Nor P zu erhalten um den Schenkel umzudrehen zum neuen, kam auch die Dienstärztin herbei: ich fragte auf was das Nor gestellt werden sollte und diese sagte aus. Ich fragte : Arterenol Perfusor soll wirklich aus? , “ja, mach ihn mal aus, schaute auf den Art Druck : 130/70 und dachte mir so viel okeey, die wird schon wissen was sie tut. Kaum 5 Minuten später kam der OA rein und fragte; auf was läuft das Nor und ich so, sollten wir ausstellen.
Der OA : was?! Stell mal auf 10 ( 10 ist unsere oberste Grenze für IMC) Der Pat hat davon zum Glück ( auch vz technisch ) nichts gemerkt.
Naja. Keine Supervision mehr,großes Drama: stellte der OA mich Tage später zur Rede, dass ich den Pat umbringen hätte können....
Mein Argument: Ärztliche Anordnung ( die mehr background zum Pat hat) , akute VZ Lage sichergestellt.
Naja Tage des Diskurs, schrieb ich eine Critical Issue Reponse- Meldung ans Fehlermanagement.
Schriftliche Rückmeldung des OA ans Fehlermanagement; der Pat war zu keinem Zeitpunkt gefährdet.
(...)

2. Situation:
Einarbeitung eines neuen Kollegen in seinem 1. ND und damit letzten Tages der Einarbeitung ( 30d). Kollege lief die RG mit mir komplett mit. Ich erklärte ihm nochmals ( alles) besonders den Umgang mit Arterien. Der Pat war Chron. Hypoton mit und ohne Nor - hatte diesmal aber wieder Nor laufen. Naja im letzten RG fragte er mich ob er mir helfen könne und ich meinte ich wäre noch bei der einen Pat beschäftigt, ob er bei besagtem das Labor abnehmen könne, ich fügte hinzu, wenn er sich unsicher mit dem Umgang mit der Art. Ist, könne er es auch über den ZVK abnehmen ( 3 Schenkel nur 1 mit Nor besetzt). Als ich dann ins Zimmer kam, nahm er über gerade den Nor Schenkel Blut ab. Ich berichtigte den Fehler und auch hier bei hatten wir Glück und der Pat war stabil.

So jetzt 3. Situation.

Gestern übernahm ich die Einarbeitung einer neuen Kollegin ausnahmsweise, da ihre zugewiesene Schwester sich nicht wohl fühlte. Ich war zwar selber bis den Tag zuvor krank gewesen aber hatte am Wochenende mit ihr einen Dienst verbracht und in der Pause schon viel von ihr erfahren. Da ich Ihren Wissensstand kannte, stellte ich es mir nicht so anstrengend vor. Und es lief auch alles sehr gut. Bis. Der Nor Perfusor gewechselt werden sollte.

Info: bei uns wurde erst diesen Sommer nochmals schriftlich festgelegt, dass Nor P niemals überlappend laufen sollten. ( was ich zur Diskussion brachte, weil ich das eig risky fand)

Das fand die neue Kollegin sehr beängstigend, da sie schon einmal eine Rea daraus folgend miterlebte, was ich natürlich verstand weswegen ich zu ihr meinte, dass sie es für den Anfang überlappend umstellen könnte. Ich glaube wir haben beide so unsere Erfahrungen gemacht. Naja jedenfalls stellte sie den Perfusor mit Rückschlagventil her, welches wir ebenfalls nie verwenden.
Nachdem ich ihr den Umgang mit dem Braun Perfusor zeigte, ging es ans anstöpseln: ich zeigte ihr es erst an den Schenkel anzubringen an dem das alte Nor noch lief ( es sah für mich nur so komisch mit dem Ventil aus, aus der anderen Perspektive) und dann meinte ich noch so ( obwohl mir der Unterschied vorher und nachher zu jederzeit bewusst war > Konzentration< hallo) dass sie es auch an nem anderen Schenkel anbringen könne. Ja Ende vom Lied war; der Pat war zwar wach und ansprechbar, unterlief aber sichtbar einer RR Achterbahn von 60/40 -> 130/70-> 80/50 ( mit darauffolgender Stero)

Ich könnte mir für so etwas Dummes echt .....

Vor allem weil ich nach dem Vorfall mit dem OA eh immer das Gefühl habe ich müsste beweisen was ich weiß in dem Sinne keine Fehler machen zu dürfen.
Und ich wirklich immer lieber zweimal auf Nummer sicher gehe ...

Die neue Kollegin hält mich jetzt auch für
 
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Bei deinen Schilderungen habe ich leider schon den Eindruck, dass du selbst Defizite im Umgang mit Katecholaminen hast. Wie häufig betreut ihr denn auf deiner IMC Patienten mit Katecholaminen und/oder Arterie? Immerhin ist es ja eine kardiologische bzw. kardiochirurgische IMC.
Ist das tägliches Geschäft oder eher die Ausnahme?

Dann finde ich es auch bedenklich wenn jemand nach 30 Tagen Einarbeitung nicht weiß, dass man kein Blut aus dem Katecholaminschenkel abnimmt, bzw. nach 30 Tagen noch Unsicherheiten mit der arteriellen Kanüle bestehen. :weissnix:

Was genau möchtest du denn mit deiner Schilderung hier erreichen?
 
G

Gelöschter User 50029

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Den Eindruck habe ich auch. Ihr solltet Euch generell nochmal im Umgang mit Katecholaminen schulen lassen, da bestehen ja noch einige Unsicherheiten.
 

anukFHRS011

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Nein, es geht nicht darum, dass ich unsicher im Umgang mit Katecholaminen bin, ich arbeite schließlich seit 4.5 Jahren damit. Es geht darum, das mein Wissen als Blackout bei Multitasking und beim individuellen einarbeiten kurz aussetzte und damit eine Fehlerkette in Gang gesetzt wurde : Schlimm genug, dass mir das überhaupt passiert ist, aber sehr peinlich und gefährlich, dass es zudem in der Einarbeitung einer neuen Kollegin geschah ( wobei diese selber Jahrelang mit Katecholaminen arbeitete).
Es geht mir darum, Erfahrungen einzuholen, wie ihr mit solch Fehlermanagement umgeht?
Klar, ist, sowas darf nicht passieren. Leider musste nun auch ich, wie viele andere gewissenhafte Kollegen schon vor mir, feststellen, dass selbst wir Kontrollfreaks vor Fehlern nicht gefeit sind und diese nun mal leider passieren in der Hektik des Geschäfts.

Dass es sehr zweifelhaft ist, Nor generell nicht überlappend zu wechseln ist eine andere Diskussion wert ( da habe ich jedoch keinen Einfluss mehr drauf, da es oberärztlich nicht gewünscht ist).
 
G

Gelöschter User 50029

Gast
Du vermittelst mir da nen anderen Eindruck.

Zum Thema überlappend wechseln: Muss man nicht generell, aber: wenn ich als Pflegekraft der Meinung bin, dass es sinnvoller ist überlappend zu wechseln, dann mach ich das. Völlig egal was mein Oberarzt will. Thema Durchführungsverantwortung. Passt es dem Doc nicht, kann er kommen und seine Perfusoren selber wechseln, ich werde es dann nicht tun, wenn ich der Meinung bin der Patient kracht mit dem Druck ein.
 
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anukFHRS011

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Ich merke schon, ich treffe nicht auf Essenz-Verständnis. Aber Danke, für nichts.
 
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Den ersten Vorfall hat sie doch gemeldet.
Der zweite liegt an mangelhafter Einarbeitung oder einem neuen Mitarbeiter der nicht willens ist nachzudenken.
Der dritte Fall: "wegen Einarbeitung einen Blackout haben" liegt an fehlender Routine im Umgang mit Katecholaminen oder fehlender Routine beim Einarbeiten. Für was man da jetzt ein CIRS oder Fehlermanagement braucht ist mir schleierhaft. Als Erwachsener sollte man in der Lage sein seine Defizite selbst zu erkennen und zu lösen.

Ich halte es übrigens nicht für sehr zweifelhaft einen Systemwechsel nicht zu überlappen. Wie willst du das sonst machen wenn alle Schenkel belegt sind? Wenn man es richtig macht passiert da selbst unter viel höheren Dosen keine Blutdruckabfälle auf 60 syst.
 

Neuromaus

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Ich halte es übrigens nicht für sehr zweifelhaft einen Systemwechsel nicht zu überlappen. Wie willst du das sonst machen wenn alle Schenkel belegt sind?
Sollte nicht immer einer frei bleiben für evtl. Notfallsituationen? Hab ich zumindest so gelernt (und erscheint mir auch logisch), dass man bei "kritischen Patienten" nach dieser Regel verfahren sollte. Wenn zu wenige Schenkel da sind, wird ggf. mit Dreiwegehahn oder Hahnenbank gearbeitet, wobei man natürlich auf die Dinge achten muss, die jedem bekannt sein sollten wie z.B. Kompabilität der verwendeten Arzneimittel oder keine gleichzeitige Verwendung von Schwerkraftinfusion und Druckinfusion am gleichen System (wobei das im Intensivbereich, zumindest bei Kindern, sowieso nicht vorkommt, weil dort alle Infusionen druckgesteuert laufen) usw.
 
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Bei einem richtig kritischen Patient einen Schenkel freihalten ist so gut wie nie möglich. Da wird's schon mit nem 5-Lumigen ZVK manchmal knapp. Wenn du mal 15+ Perfusoren plus parenterale Ernährung laufen hast wird's schon eng. Auch mit Hahnenbank. Bestimmte Antibiotika oder Antiepileptika müssen separat laufen, ein Katecholaminschenkel, ein Sedierungsschenkel, diverse andere Medikamente die sich mit nix gut vertragen...
Das ein Schenkel nicht belegt wird ist bei uns eigentlich eher die Ausnahme.

Edit: warum soll eigentlich ein Schenkel für Notfallsituationen frei bleiben? Gerade wenn du Katecholamine aus der Hand spritzt brauchst du doch einen Flow zum einspülen?
 

Neuromaus

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Bei einem richtig kritischen Patient einen Schenkel freihalten ist so gut wie nie möglich.
Hab mich auch blöd ausgedrückt. Ich meinte natürlich keinen ganzen Schenkel, sondern nur eine Anschlussmöglichkeit. Über nicht befahrene Schenkel am ZVK scheiden sich die Geister ja sowieso. Die einen sagen, ZVK muss immer befahren werden, die anderen sagen, wenn er mit Heparin geblockt ist, darf er auch "stillgelegt" werden.
 

MiCo

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Ich würde, für die Einarbeitung, den Einarbeitungskatalog zum Thema "Umgang mit Katecholamine" aus deinen Erfahrungen heraus anpassen und mir Gedanken machen, ob du für das Synchronarbeiten Praxisanleitung und Pflege geschaffen bist, da musst du in breiten Bereichen hellwach sein.
Deine Problematik wäre auf einer Intensivstation lebensgefährlich.
Setz dich durch, wie ein Vorheriger schon sagte und überlappe, wenn du es für richtig hältst oder sag dem Arzt, dass er es machen soll.
 

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