Dokumentation: Uhrzeit oder FD/SD/ND?

Dieses Thema im Forum "Pflegeplanung, Pflegevisite und Dokumentation in der Pflege" wurde erstellt von SisterAndy, 25.02.2006.

  1. SisterAndy

    SisterAndy Newbie

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    Moin Moin !!
    Ich hab eine Frage, die bei uns aufgetaucht ist, und für die ich noch keine Antwort gefunden habe.
    Auch hier habe ich noch nichts gefunden, deswegen habe ich ein neues Thema eröffnet, und hoffe ich habe nichts übersehen!!

    Ich habe es in meiner Ausbildung 1991-1994 und auch in meiner Weiterbildung zur Stationsleitung 1998-1999 gelernt, das man im Pflegebericht grundsätzlich mit Uhrzeit dokumentiert. Immer.
    Und so lief es auch immer auf Station, alle haben es so gemacht.

    Nun haben wir einige neue Mitarbeiter bekommen (nicht nur "Frischexaminierte), die sagen, das es nicht nötig ist, die Uhrzeit zu schreiben.
    Wenn man 1x pro Schicht dokumentiert, reicht es vollkommen aus, wenn man FD (Frühdienst), SD (Spätdienst) und ND (Nachtdienst) schreibt, die Uhrzeit (z.B. 12h, 20 h, 5h, jenachdem wann man vor der Übergabe schreibt) sei nicht nötig.
    Nur wenn was besonderes ist, soll mit Uhrzeit dokumentiert werden.

    Da ich das auf meiner Station gerne einheitlich haben will, und die "Neuen" natürlich einen Grund wissen wollen, warum Ihre Sache falsch ist (oder die "Alten" warum sie es immer verkehrt gemacht haben), bin ich auf der Suche nach rechtlichen Grundlagen.

    Was ist richtig, Uhrzeit oder Kürzel FD/SD/ND, und rechtlich abgesichert????

    Bislang habe ich leider nichts gefunden, und ich hoffe das Ihr mir helfen könnt!!!

    Vielen Dank schonmal und liebe Grüße

    Andy
     
  2. Ute

    Ute Poweruser

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    Hi Andy,

    ich kenne das auch mit dem Handzeichen und Uhrzeit in der Dokumentation.

    Es stellt sich doch die Frage was soll und muss dokumentiert werden? Vieles ist unwichtig und doppelt oder es werden relevante Dinge vergessen.

    Link-Tipp: http://www.pflegewiki.de/wiki/Pflegebericht
    Muster eines Berichtes: http://www.qsys.ch/dwl/Neu_PDok_Prosp_Must_s1.PDF

    Artikel in Die Schwester/ Der Pfleger: http://pflege.klinikum-grosshadern.de/literatur/boehme_jacobs_zegelin3.pdf

    Wir dokumentieren per EDV da ist automatisch das Handzeichen und das Datum mit dokumentiert. Schwierig ist es nur wenn zwei Kollegen den gleichen PC benutzen.

    Vielleicht helfen Dir die Links etwas weiter?
     
  3. SisterAndy

    SisterAndy Newbie

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    Moin Moin Ute !!

    Vielen Dank für Deine superschnelle Antwort.:daumen:

    Habe die Links nur mal kurz überschlagen und da noch so das richtige gefunden, werde mir das nachher mal in Ruhe durchlesen.

    Ich weiß, die Dokumentation ist ein richtiges heißes Eisen, was muß rein, was nicht, ist mit dem Pflegemaßnahmenkatalog, wenn man da die Maßnahmen abzeichnet, nicht schon alles gesagt......

    Und viele meine Mitarbeiter dokumentieren zu wenig.
    Ich schreibe ja schon immer mehr als ich eigentlich muß, aber ich kriege das bei einigen nicht raus zu schreiben: O.B., Pat. war unauffällig, N.B,, Keine besonderen Vorkommnisse.....
    Ich kann jeden Tag sagen wie wichtig es ist, aber mir scheint es als wenn es den Damen und Herren egal ist, passiert schon nichts......., ich hatte nicht so viel Zeit zum Schreiben.....
    Toll, mitunter könnte ich schreien.:motzen:

    Noch eine andere Frage:
    Vielleicht denkst Du ja jetzt, das wir hinter dem Mond leben, aber egal:
    Wenn Patient 3x tgl. Antibiosen i.v. bekommt und/oder 1x tgl z.B. Fragmin s.c.,
    steht das ja in der Akte, klar.
    Aber die Akte wird ja nicht immer mitgenommen, und ist auch nicht in dem Raum, wo die Medikamente vorbereitet werden. Darum werden die Medikamente und der Namen des Patienten auf eine kleine (Din A 7?) Karteikarte geschrieben.
    Die ist in dem Raum, wo es vorbereitet wird.
    Dann wird diese Karte an den Infusionsständer gehängt (mit z.B. Leukosilk) und das Medikament dazu. So stehen dann z.B. 10 Infusionsständer mit Karteikärtchen und z.B. einer Unacidflasche/Penicillinflasche auf dem Flur....leider oft auch unbeaufsichtigt da man doch wieder in den OP abgerufen wird, Patient holen/bringen, oder man geht zur Klingel.... .
    Dann werden die Ständer vor die Zimmer verteilt und dann beim Patienten angehängt.
    Was mich stört sind diese Karteikärtchen, aber ich bekomme das bei den Mitarbeitern nicht raus (ich habe diese Station erst letztes Jahr übernommen...) Ich finde das zu unsicher, jemand (z.B. Patienten) könnte doch diese Kärtchen vertauschen oder wegwerfen.
    Doch die Mitarbeiter finden die toll und klasse und rechtlich viel besser und weniger arbeitsintensiv als wenn die Namen der Patienten und der Medikamente auf eine Liste geschrieben werden müssen und dann jedesmal der Name auf die Flasche geschrieben wird.
    HAst Du da für mich eine Lösung???
    Organisatorisch ist es nicht immer möglich die Akten/Kurve/Kardex mitzunehmen da diese häufig bei den Doc's sind (Behandlungszimmer / Visite/ Patientenvorstellung/ Praktikando...), auch wenn jede AB Gabe abgezeichnet werden muß, das machen wir im Anschluss (wahrscheinlich auch nicht rechtens :( ).

    Habe Mittwoch meine nächste Stationsbesprechung, vielleicht könntest Du mir bis dahin antworten????

    Vielen Dank und liebe Grüße und schönen Sonntag

    Andy
     
  4. Elisabeth Dinse

    Elisabeth Dinse Poweruser

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    Ich halte nichts von Schönschreibarbeiten in Pflegeberichten: Pat. ist im OP, Restinfusion läuft, 23 Uhr noch BZ machen, Pat. hat gut geschlafen, usw..

    Es gibt eine Beschreibung des IST Zustandes aus der sich die Pflegeplanung ergibt. Die Durchführung wird dienstgenau abgekürzelt. Gibst keine Änderung zum bereits beshriebenen IST Zustand- gibts auch keinen Pflegebericht. Ausnahme bildet lediglich die Beschreibung eines bestehenden Dekubitus. Hier muss zwingend mind. einmal täglich der Verlauf beschrieben werden.

    Qualitative Krankenbeobachtungen gehören in den Pflegebericht. Aber selbst hier versuchen wir den Schreibaufwand zu reduzieren indem wir Qualitäten in Zahlencodes abbilden und diese in Partituren schreiben. Letzteres ist für unsere Kollegen sehr gewöhnungsbedürftig: möglichst knapp aber trotzdem eindeutig zu dokumentieren.

    Abschreiben von Tablettenplänen ist bei uns untersagt. Machts die Station trotzdem, so ist das ihr Ding. Bei Arbeitszeitdiskussionen wird ihnen das dann aber vorgehalten: sinnlose Vergeudung der Arbeitszeit. Das hat dazu geführt, dass es keine Extrapläne mehr gibt.
    Akte beim Doc- da wird dem Doc mitgeteilt, dass die medizinische Kurve für das Arbeiten benötigt wird. Bis dato hat sich immer ein Kompromiss ergeben. Viele Stationen bereiten sich die i.v. Medikamente zum Dienstbeginn in Nierenschalen vor, da da die Akten vor Ort sind. Änderungen sind da trotzdem möglich, da sie ja noch nicht aufgelöst sind. Orale Medikamente werden in unserem Haus im Nachtdienst aufgestellt. Viele Stationen lassen die Tabletten dabei im Blister zwecks besserer Kontrolle.

    Ansonsten scheints, als wenn du in dem Team einen schweren Stand hast. Ist es wirklich nötig, bestimmte Sachen per Überzeugungsarbeit rein zu bringen? Manchmal ist eine Dienstanweisung der PDL hilfreich und erspart viel Arbeitszeit zum Motivieren.

    Elisabeth
     
  5. SisterAndy

    SisterAndy Newbie

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    Hi Elisabeth

    Danke für Deine Antwort !:daumen:

    Werde ich meinen Kollegen mal vorlegen.

    Orale Medikamente werden bei uns auch vom Nachtdienst gestellt.

    Unsere Doc's sind leider etwas anders.
    Wenn sie die Akte haben müssen, müssen sie die auch haben. Leider.

    Unsere Doppelpromovierten Uni-Doc's denken immer noch das sie im Recht sind und sie was besseres sind:motzen: , leider.
    Aber es ist schon besser geworden, früher war's noch arger.

    Danke, ja, ich habe auf der einen Station noch einen etwas schwierigen Stand.
    Aufgrund vieler Umstrukturierungen ist unser Pflegebereich nicht mehr einer PDL unterstellt sondern dem MTA Bereich (wie haben nur ca. 40 Pflegekräfte aber ca. 100 Mitarbeiter aus dem MTA Bereich, so sind wir zu klein für eine PDL :( ) und ich bin seit letztem Jahr Teamleitung für 2 Stationen, auf einer Station gehts gut (meiner "Alten"), die andere arbeitet immer noch etwas gegenan :( , aber auch gegen unsere Medizinisch-technische-Leitung arbeiten sie an, die tut was sie kann für uns, aber alles kann sie auch nicht... .
    Man muß ja immer contra sein und warum was neues akzeptieren oder lernen.
    Auf dieser Station habe ich auch viel "ältere" Mitarbeiter........

    Trotzdem Danke und schönen Sonntag und guten Wochenstart....

    Andy
     
  6. Elisabeth Dinse

    Elisabeth Dinse Poweruser

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  7. Ute

    Ute Poweruser

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    Hallo Andy,

    ich muss Elisabeth zustimmen, um alte Zöpfe abschneiden zu können braucht man Zeit und viel Kommunikation! Ich erlebe das auch in meiner täglichen Arbeit.


    Ich würde die Kollegen über den Datenschutz aufklären!

    Wenn ich Dich richtig verstanden habe werden diese Karten einmal und dann immer bei Veränderung geschrieben. Und sonst baumeln die so herum?

    In meiner Abteilung richtet der Nachtdienst für den Frühdienst und der Spätdienst für seine Schicht bzw. für den Nachtdienst die i.v. Medikamente. Die Medikamente werden in einer Schale vorgerichtet und zum Zeitpunkt der Gabe aufgezogen. So können immer noch Veränderungen durchgeführt werden.

    Stellt sich auch die Frage, in welchem System ihr arbeitet in der Bereichspflege oder in der Funktionspflege.

    Ja, es gibt immer noch Teams die in der Funktionspflege arbeiten!!! :|

    Wenn alle alles machen wird es um so schwieriger!!! Wenn das Team in der Zimmerpflege arbeitet, weiß doch die Kollegin eigentlich was ihr Patient bekommt und somit hat sie den genauen Überblick.

    Ich würde das in der Leitungsrunde ansprechen und die Kollegen fragen, wie sie es in ihren Bereichen durchgeführen. Zusammen mit den anderen Leitungen und der PDL eine Lösung/Anweisung/Standard erarbeiten und das Ergebnis deinen Mitarbeitern dann präsentieren. Das ist dann die Dienstanweisung von oben.
     
  8. sigjun

    sigjun Gast

    Da ich immer auf der Suche bin nach Mitteln Pflegeberichte knapp und dennoch genau zu dokumentieren würde mich interessieren wie Ihr diese Qualitäten abbildet, bzw. was bedeutet es "in Partituren schreiben"?
    Ich kann mir momentan nichts unter Eurer Methode vorstellen, daher wäre es nett wenn Du sie erläutern würdest.
    Danke
     
  9. Elisabeth Dinse

    Elisabeth Dinse Poweruser

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    Die Partitur sieht einer kleinen medizinischen Kurve sehr ähnlich. Derzeit ist sie eine A4 Seite groß und nur die Vorderseite wird zum eintragen der Werte genutzt. Es gibt vorgegebene Bereiche zum Eintragen von Puls, RR, Temp., BZ und frei wählbare Bereiche die man nach seinem Bedarf einrichtet: Einfuhr, Ausfuhr (Urin, Stuhl), Schmerzen, Lagerung usw..

    Qualitative Werte haben wir versucht zu kodieren. Es gibt fürs Haus einheitliche Vorgaben z.B. zur Doku von Bewusstsein: 1 = wach, 2 = somnolent, 3 = soporös usw.. Schwankende Orientierung läßt sich per +/- erklären: 1- meint: Patient ist desorientiert. Alle Kodierungen sind auf der Rückseite jedes Blattes nochmal erklärt. Freie Tabellen lassen eine stationsinterne Kodierung zu: z.B. hab ich kürzlich eine Kodierung für Sputum gesehen.

    Eintragungen können zeitnah erfolgen. Die Zeitangaben können genau eingegeben werden, wenns sein muss minutengenau. Daraus folgt das das Blatt für Tage genutzt werden kann oder für Stunden.

    Wie gesagt, für periphere Stationen gewöhnungsbedürftig. Ehemalige Intensivler empfinden es als Erleichterung, weniger schreiben zu müssen und trotzdem einen schnellen Überblick zu haben. Gott sei dank hab ich in vielen Bereichen einige Kollegen, die diese Art der Dokumentation schon kennen.

    *grübel* Hab ich mich verständlich ausgedrückt???

    Elisabeth
     
  10. SisterAndy

    SisterAndy Newbie

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    Moin Moin !!

    Thanks für Eure Antworten!

    Hi Elisabeth

    Danke für die links, werde da gleich mal die nächsten Tage stöbern!!!!

    Hi Ute

    Ja, Du hast mich richtig verstanden! Diese Karten werden nur 1 x geschrieben und dann bei Veränderung neugeschrieben!
    Sonst hängen sie rum oder sind in einem kleinen Kästchen aufbewahrt.
    Ich find's krass.
    Aber die sind alle super zufrieden damit und meinen, das es auch auf meiner anderen Station so gemacht werden soll.......
    Ja, bei uns ist es auch so Nachtdienst bereitet für den Frühdienst, Frühdienst für den Spätdienst und Spätdienst für sich selber und den Nachtdienst die Medikamente vor.

    HA, bis letztes Jahr wurde auf dieser Station noch immer Funktionspflege durchgeführt, das war so ziemlich das erste was ich in Angriff genommen und in Bereichspflege umgeändert habe. Natürlich auch gegen viel Widerspruch und Unwillen. Jetzt haben sie sich aber so langsam dran gewöhnt und finden die Bereichspflege doch "etwas " besser!

    Ich weiß, ich darf nicht zuvieles auf einmal wollen, und das alles seine Zeit braucht, aber für mich ist es im Moment wie ein Zopf ohne Ende.....

    Leitungsrunde?????
    Haben wir eigentlich nicht, aufgrund unseres Mini-Pflegebereiches gibt es nur mich als Teamleitung für beide Stationen und eine Teamleitung für den OP (die allerdings erst am 1.2. angefangen hat, vorher war die Stelle kommissarisch besetzt! und die muß genauso kämpfen, aber immerhin habe ich eine neue Verbündete, mit der ich demnächst eine "Leitungsrunde" machen werde).
    PDL haben wir in dem Sinne auch nicht mehr da wir dem MTA-Bereich unterstellt wurden!
    Aber die medizinisch-technische-Leitung. gibt sich schon alle Mühe uns/mich zu unterstützen, und die wäre dann dran, sowas anzuordnen!

    So, nochmals vielen Dank für die Tipps, schönen Wochenstart und Gruß

    Andy
     
  11. Ute

    Ute Poweruser

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    Andy,

    nutz doch das Unwissen deiner MTA-Leitung. Die weiß doch nicht was in einem Pflegebereich so ab geht! Eine klasse Ausgangsposition für Dich, hast Du eine Stellvertretung? Ich könnte mir gut vorstellen, wenn Du die mit ins Boot holst und überzeugst, dann bist Du nicht mehr alleine und kannst mit ihr eine Strategie entwickeln, um die Kollegen zu überzeugen.


    Vielleicht ist auch eine Arbeitsgruppe ein gutes Mittel, um Kollegen zu überzeugen. Sie erarbeiten selber stationsrelevante Dinge, organisieren etwas neu, mit Probephase.

    Kopf hoch, ich kann Dich verstehen!

    Ruhigen Montag :daumen:
     
  12. SisterAndy

    SisterAndy Newbie

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    Hi Ute !

    Thanks !

    Mit der MTA-Leitung arbeite ich schon recht gut zusammen, die hilft mir so gut sie kann und hat auch schon die eine oder andere Dienstanordnung zum Unwillen einiger Mitarbeiter getroffen.

    Arbeitskreise habe ich auch schon gebildet.
    Aber kennst Du das auch, das sich immer die selben dafür melden?? Die, die sowieso schon engagiert sind mitarbeiten machen in diesen Kreisen mit. Aber die die Contra sind nicht.
    Gibt es da eine Möglichkeit, diese Mitarbeiter dazu zu verpflichten in Arbeitskreisen mitzumachen? Ich könnte mir vorstellen das dann die eine oder der andere erst recht gegenan arbeitet.

    Was jetzt dieses Jahr eingeführt werden soll, sind Zielvereinbarungsgespräche mit jedem Mitarbeiter!!! Da wird grade für das gesamte Klinikum ein Konzept entwickelt. Aber im Moment ist da noch der Personalrat gegen und haben noch nicht zugestimmt (Mitbestimmungsgesetz) :(. Warum auch immer. Die Gründe waren mir noch nicht so ganz klar.

    Stellvertretung?
    Wurde im Rahmen der Umstrukturierung eingespart, diese Position gibt es nicht mehr.
    Es gibt nur noch PDL (oder bei uns MTA-Leitung) -- dann Bereichsleitung (bei uns nicht da wir zu "klein" sind) -- dann die Teamleitung -- und dann die Stationsmitarbeiter.
    In Deutschland sollen wir ja das erste (Groß-) Klinikum sein, wo diese Struktur eingeführt wurde.
    Aber angeblich haben schon andere Klinika aus Deutschland und aus Gesamteuropa angefragt und wollten wissen wie das gemacht wurde und wie es läuft.

    (Falls es Dich interessiert kann ich ja mal in einer PN schreiben wo ich genau arbeite, das würde hier den Rahmen sprengen mit der gesamten Neustrukturierung des gesamten Klinikums...)

    Aber ich lasse mich nicht unterkriegen und will auch nicht weggehen da mir meine Arbeit noch Spaß und Freude macht!!!:freakjoint:

    Also, Dir auch einen ruhigen Wochenstart und liebe Grüße

    Andy
     
  13. eiseule

    eiseule Stammgast

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    Hallo Andy, dass hört sich ziemlich kompliziert bei euch an, bzw. nach Arbeit, die auf dir hängen bleibt.
    Zu der Geschichte mit den Arbeitskreisen: werden die als Arbeitszeit vergütet? Dann könntest du die Nörgler rein theoretisch dienstverpflichten. Ist aber wahrscheinlich nicht wirklich schlau, da sie da nicht wirklich motiviert sind. (Kenne diese "Sorte" Kollegen auch sehr gut, meckern über alles, sind aber selbst nicht in der Lage irgendetwas zu verbessern oder kreative Vorschläge zu machen). Versuche im Moment bei uns Qualitätszirkel einzuführen. Besteht aus unterschiedlichen Leuten die sich mit einem Thema beschäftigen. Ist für alle Dienstverpflichtung da in der Arbeitszeit aber jeder kann sich das Thema aussuchen. Das Problem ist in der Gruppe: die Nörgler hocken dort gern ihre Zeit ab ohne wirklich mitzuarbeiten. Arbeite daran momentan. Werde mir jetz das Konzept der jeweiligen Arbeitsgruppe vorlegen lassen und dann festhalten, wer welchen Part übernimmt. Vielleicht klappt es ja dann.
     
  14. Elisabeth Dinse

    Elisabeth Dinse Poweruser

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    Wer sein Gegenüber primär als Nörgler sieht, hat schon fast verloren im Motivationswettstreit. Jeder Mensch macht das was ihm wichtig ist: seine sichere Umgebung vor Angriffen bewahren. Jede Veränderung bringt Unsicherheit. Hat der Betroffene dann noch gelernt, dass nach dieser Unsicherheit wieder zu alten Mustern zurück gekehrt wird - na dann... .

    Leiten hat das viel mit Psychologie zu tun und einer großen Portion Charisma. Fehlt beides, bleibt nur die Dienstanweisung und die Hoffnung, dass der Mitarbeiter doch noch ein Einsehen hat. Manchmal gibts hilfreiche Geister im Team (informelle Führer), die erst mal gewonnen viel verändern können.

    Elisabeth (die nochmal www.umsetzungsberatung.de wärmstens empfiehlt)
     
  15. eiseule

    eiseule Stammgast

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    Hallo Elisabeth, gebe dir natürlich Recht, will auch gar nicht primär von Nörglern reden, sondern die, die ich meine kann man nichts Recht machen. Deshalb halte ich auch nichts davon, einfach nur so eine Dienstverpflichtung für Arbeitskreise auszusprechen sondern zu gucken, ob nicht doch irgendetwas für die "Nörgler" dabei ist, was sie doch interessiert. Wenn sie wirklich zu nix Lust hätten, käme dass mit einer inneren Verabschiedung gleich sprich innerer Kündigung, und die wirst du dann nicht halten wollen und können. Das " Problem" was ich habe, noch die richtige Mischung der Arbeitsgruppe zu finden. Wenn du da jemanden drin hast der die anderen mit Wissen und Reden unterbuttert hast du wieder nix erreicht. Dann machen die auch wieder dicht. Also gilt es da als erstes Überzeugungsarbeit zu leisten.
    Habe mir die Seite schon angeguckt aber zu mehr hat es noch nicht gereicht.
     
  16. sigjun

    sigjun Gast

    Hallo Elisabeth,
    danke für Deine Erläuterungen, ich versuche mal auszudrücken was und wie ich es verstanden habe.
    Diese Partitur ist also ähnlich der Fieberkurve, dort stehen bei uns die Vigilanzwerte, sowie Ein-/Ausfuhr, Stuhlgang...ect.
    Alles andere in einem Pflegebericht, der frei formuliert wird. Zudem haben wir noch einen "PPR"-Bogen, wo die ATL`s abgehalten werden, und wonach die Einstufung vorgenommen wird, allerdings seltener mit Uhrzeiten. Uhrzeiten stehen dann schon eher bei den Berichten. Ich kämpfe momentan darum, dass nicht doppelt eingetragen wird. Einmal abhaken in der PPR und dann nochmal im Pflegebericht die Bemerkung: "versorgt nach ATL".
    Ich versuche es mit den Erklärungen, dass im Pflegebericht die Auswirkungen der Pflegemaßnahmen stehen sollen, bzw. Beobachtungen über den AZ und Besonderheiten.
    Habt Ihr auch noch einen extra PPR-Bogen?
    Sollte dies offtopic sein, so würde ich mich gerne mit Dir darüber auch per PM unterhalten wenn Du magst.
    Danke
     
  17. sigjun

    sigjun Gast

    Hallo Andy,
    ich habe recht gute Erfahrungen damit gemacht, dass wenigstens ein paar Mitarbeiter für Neuerungen zu gewinnen waren, die dann als Multiplikatoren dienten.
    Änderungen wurden immer zuerst für eine gewisse Zeit zur Probe beschlossen. Darauf haben sich auch die größten Widersacher eingelassen, da sie ja die Hoffnung hatten, dass nochmal etwas rückgängig gemacht wird. In dieser Probezeit wurde schon so mancher Zweifler überzeugt, so dass bei der Evaluierung die endgültige Einführung von Neuerungen meist kein Problem mehr darstellten.
    Ich kann mir gut vorstellen, dass es dennoch einige Widersacher gibt, vielleicht kann man da herausfinden, warum sie so dagegen sind. Bei manchen ist es einfach nur Angst/Unsicherheit vor Neuem, da geht es nicht um das Neue an sich.
    Der Mensch verlässt ungern gewohnte Pfade wo er sich sicher fühlt.
     
  18. asti898

    asti898 Junior-Mitglied

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    also wir dokumentieren immer mit Uhrzeit - eine Dokumentation soll ja auch zeitnah durchgeführt werden und wenn der Patient mir ein Problem mitteilt, egal wie klein es ist, dann trag ich es gleich in den Pflegebericht weil ich es bis Schichtende eh vergessen hab und wenn dann noch mal was zu kommt dann trag ich das halt auch noch mal ein, mit der neuen Zeit.
     
  19. Yves

    Yves Newbie

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    Arzthelferin, Azubi Krankenschwester
    Ort:
    Wellesweíler
    Hallo,
    ich bin zwar noch nciht so lange in diesem Beruf, 1 Jahr, aber ich habe in der Schule gerade die Dokumentation durchgenommen, wir haben in der Schule auch gelernt, das man mit Uhrzeit und Zeitnah dokumentiert im Pflegebericht, dann bin ich zum ersten Mal auf Station gekommen, natürlich hat keiner die Uhrzeit geschrieben, direkt habe ich bei der Schule nachgefragt und ich hatte das womöglich falsch verstanden, also ich bekam von meinem Dozenten erklärt, das man den ersten Bereicht im Frühdienst z. B. mit F abkürzen kann, wie z. B. Körperpflege, dieses brauch nicht zeitnah geschehen, aber alles andere, wie z. B. wenn es dem Patienten schlecht geht oder ähnliches muss dann mit Uhrzeit zeitnah nachgetragen werden. Das überflüssig und doppelt Dokumentiert wird kenn ich inzwischen auch, ich mache dies nicht, habe aber Angst irgendwann Ärger zu bekommen deswegen, weil es alle andern anders machen!
    Ein Pflegebericht kann laut unserer Schule so aussehen:

    F Teilwaschung im Bett (Rücken, Beine, Intimbereich)
    8:00 Dem Pat. ist es übel geworden, hat Frühstück nicht gegessen
    8:30 Pat. hat erbrochen
    11:00 Pat. gibt Besserung im Wohlbefinden an
    12:00 Pat. hat zu Mittag eine Suppe gegessen
    .....

    Wenn der Patient allerdings unauffällig ist, braucht man nix zu dokumentieren, z.B. wenn es ihm gut geht, er keine Hilfe benötigt u.s.w. wobei mein Dozent bestreitet, dass es über 24 Std. garkeine Auffälligkeiten gibt.

    Mit den Zetteln ist ja ein Ding, haben Deine Kollegen mal was von Datenschutz gehört, an die Türen dürfen keine Namen mehr, aber Ständer mit Namen und Medikament auf dem Flur? Davon abgesehen, laut QM muss aus der Kurve gerichtet werden, denn wenn man etwas abschreibt besteht immer die Gefahr von Übertragungsfehlern.

    Viele Grüße Yvonne
     
  20. Struppelliese

    Struppelliese Newbie

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    Bin gerade in der Ausbildung zur Praxisanleiterin
    Hallöchen,

    ich habe es folgendermaßen kennengelernt, welches auf dem ersten Blick in der Dokumentation auch auffällig ist und zwar werden Berichte zu bestimmten Diensten in bestimmten Farben geschrieben.
    Frühdienst schreibt in Blau (FD)
    Spätdienst schreibt in Schwarz (SD)
    Nachtdienst schreibt in Rot (ND)
    Azubi schreibt generell in Grün
    wenn natürlich zum wichtigen Zeitpunkt was geschrieben werden muß, wird auch die Uhrzeit mit erwähnt.

    Viel Freude am Beruf:nurse:
     
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