Dokumentation in Patientenunterlagen

[narde2003]

Hallo @all,

leider ist mir gestern im Dienst eine arterielle Druckmessung "herausgerutscht".

Ich hatte dem Arzt schon morgens mittgeteilt, dass diese nicht mehr korrekt misst.
Deshalb war es geplant im Laufe des Tages diese zu erneuern.
Laut Dokumentation lag diese auch schon 15 Tage.

Bei der Übergabe habe ich es erwähnt, dass eben eine neue gelegt werden soll.

Meine KollegInnen haben mich völlig entsetzt angeschaut und mir mitgeteilt, dass diese erst am Vortag erneuert wurde.

Laut Kurve jedoch nicht.
Der diensthabende Arzt und ich haben, sowohl im Verlaufsbogen der Ärzte noch in der Patientenkurve keinen Eintrag gefunden.

Als ich aus der Mittagspause wiederkomme und meinen Pflegebericht schreiben will, stelle ich fest, dass es wie durch ein Wunder, in der Kurve steht.

Auf meine Rückfrage, meint die Kollegin, ich es hätte schon die ganze Zeit daringestanden....

Es kam zu einer Diskussion, wobei sie dann meinte sie hätte doch nachgetragen.

Bei uns gilt das Prinzip, dass nur was dokumentiert ist, auch als getan gilt.

Wie handhabt ihr Nachtragungen in den Patientenkurven?

Sonnige Grüße
Narde

 

[Tisi]

Hallo!

Eigentlich sollte es so sein, dass alles was gemacht wurde auch dokumentiert wird. Wir hatten letztens auch so was. DK-wechsel. Der Wechsel wurde vergessen in der Kurve zu dokumentieren. Klar legt man dann nicht sofort nen neuen DK, sondern fragt erstmal, er wurde ja gewechselt und das wurde dann nachträglich eingetragen.
Letztens hat mir jemand gesagt, dass man innerhalb 24 Std. Nachträge schreiben darf.
Ehrlich gesagt weiss ich aber nicht wirklich ob das so ist.
Weiss es von euch jemand?
LG, Tisi

 

[Elisabeth Dinse]

Letztens hat mir jemand gesagt, dass man innerhalb 24 Std. Nachträge schreiben darf.

... und das nennt man dann "Hausaufgaben machen". Eigentlich schon interessant, wie man mit der Doku umgeht.

Wir versuchen in unserem Haus derzeit das System des patienten- und zeitnahen Dokumentierens einzuführen. Gestaltet sich augesprochen schwierig... weil dafür fehlt ja die Zeit. *grübel* Zum Dienstende fehlt sie nicht??? Und wenn ich dann so über dem Schwung Kurven sitze und nachdenken muß: wie war das noch mit Herrn Meier? Oder war es doch Herr Lehmann? Das kostet natürlich auch keine Zeit... alldieweil die Pflegekraft ja ein besonderer Mensch ist, der sich alle Sachen auch noch bei 20 Pat. merken kann. Problem nur, wenns dann doch vorkommt (Häufigkeit unbekannt). Aber dafür gabs ja die Nachtragerunde... siehe oben.

Wird denn der Nachtrag wenígstens mit Datum und Kürzel versehn und so als Nachtrag kenntlich gemacht?

Elisabeth

 

[narde2003]

Nein, natürlich nicht, da Papier bekanntlich geduldig ist, oder?

Narde

 

[Tobias]

Moin,
das Problem kenn ich auch zu genüge!
Da wir ausschließlich mit einer Computerkurve arbeiten (COPRA), kann man genau nachkommen wer den Eintrag wann gemacht hat !

Das es rechtliche Konsequenzen hat, wenn man was ändert was über 24h hinaus ist, ist mir neu. Gibt es das als Gesetz??

LG Tobias

 

[Cyan]

Nabend

Wenn die Druckmessung gewechselt worden wäre würdest du ja
gewissermaßen als "Schuldige"da stehen,weil du den "vorhanden Nachtrag übersehen" hast......

 

[narde2003]

Na ja, "Schuldig" ist wohl etwas übertrieben, wenn etwas nicht funktioniert muss es halt gewechselt werden, oder?

Es ist halt nervig, wenn dich jemand anlügt und dann doch zugibt, dass es nachgetragen wurde.

Rausgemusst hätte das Ding auf jedenfall.
Da der Patient vom RR her stabil war, hat er es auch ohne diese für einige Stunden gut überstanden.

CU
Narde

 

[Liberty]

Hallo!

Also ich wollte mal was sagen zur fehlenden Kurvenführung. Ich bin Azubi, und die werden ja bekanntlich gerne zum Blutdruck messen o.ä geschickt (ist ja völlig in Ordnung ). Jetzt hatte ich vor kurzem meinen Einsatz auf einer Chir. Station, und mir fiel auf, das immer wenn wir Schüler nicht da waren, kein Blutdruck, keine Temp., kein Puls.. gemessen wurde. Da waren 4 Tage wo keine Eintragung standen. Auch zum Thema Verdauung stand tagelang nichts. Wenn wir Schüler da waren, war es aber immer ganz wichtig das wir das auch machen. Dann kam ich morgens mit Akten zum Messen aufs Pat. Zimmer und die Tochter der Pat. war da. Sie wollte mal wissen wie lange ihre Mutter nicht mehr abgeführt hat und in die Akte schauen. Nur da stand nichts. Ich stand natürlich erst mal dumm da.

Darf denn sowas passieren?

LG

 

[narde2003]

Hallo Liberty,

also eigentlich darf so etwas nicht passieren.
Es kann schon mal vorkommen, dass ein Patient nicht im Zimmer ist, wenn die Pflege zum messen kommt, aber das kann man dann ja nachholen und entsprechend eintragen.

Auf deiner Station kann man wohl annehmen, dass diese Tätigkeiten nur SchülerInnen können.

Was meinen deine KollegInnen zu diesem Thema, wurde es mal angesprochen?

Schönen Tag
Narde

 

[Liberty]

Hallo!

Seid 3 Wochen ist mein Einsatz da schon wieder vorbei. Wir haben mal gefragt ob das nicht normalerweise täglich sein muß, die Antwort war nur "ja, normalerweise schon"! Aber es ging über Wochen so, daß immer wenn wir nicht da waren, das die Kurve leer war. (Vitalzeichen technisch) Aber wir als Schüler haben da ja nicht viel zu sagen. (War auf der Station so)

LG

Liberty

 

[Elisabeth Dinse]

Warum braucht es auf einer chirurgischen Sataion tgl. bei allen Pat. eine RR/ Puls undTemp.- kontrolle?

Elisabeth

 

[narde2003]

Weil unsere Patienten immer älter werden?
Weil diese evtl. frisch operiert wurden?
Weil diese evtl. operiert werden sollen?

Interessant wäre zu wissen, ob nur die Vitalzeichenkontrolle nicht eingetragen wurden, oder ob es auch keine Pflegeberichte und sonstige Dokumentationen gab.

CU
Narde

 

[Elisabeth Dinse]

Weil unsere Patienten immer älter werden?
Weil diese evtl. frisch operiert wurden?
Weil diese evtl. operiert werden sollen?

Woran ich mich hier störe ist das kritiklose "abmessen" von Pat. ohen Sinn und Verstand.
Das frischoperierte eine Überwachung bedürfen ... keine Frage, aber wie häufig: wann, was, in welchen Abständen? Und warum muss diese Überprüfung über die 10-14 Tage Liegedauer jeden Tag erfolgen?

Warum sollte jeder der operiert werden soll eine Überprüfung der Werte bekommen? Temp. - kann ich mir noch vorstellen. Aber welche Aussagekraft hat eine RR/ HF Messung morgens um 7 Uhr, wenn der Pat. erst um 14 dran ist und bis dahin nüchtern bleibt. Nehmen wir an es ist ein kleiner Eingriff und er Pat. ist kerngesund.

Schön das Argument mit dem Alter. *ggg* Ab welchem Alter sollte denn eine Kontrolle erfolgen? *ggg*

Das Problem, dass ich habe: lt. PPR brauche ich eine bestimmte Anzahl an Parametern um eine entsprechende Einstufung zu erhalten. Pflegekräfte können sich nur an Zahlen festklammern und deswegen wird dann so "gerne" gemessen. Die nicht numerisch erfassbaren Beobachtungen fallen regelmäßig unter den Tisch und werden als weniger wertvoll angesehen.

Wie wärs denn mit regelmäßigen Kontrollen des Wohlbefindens. Wenn Pat. z.B. über Schwindel klagt wird leider häufig nicht der RR kontrolliert. Der war ja morgens in Ordnung. Wenn Pat. zweitweise desorientiert ist, wirds aufs Alter geschoben. Vielleicht fehlt aber nur Flüssigkeit.

Krankenbeobachtung ist nicht unsere Stärke.

Elisabeth

 

[Liberty]

Interessant wäre zu wissen, ob nur die Vitalzeichenkontrolle nicht eingetragen wurden, oder ob es auch keine Pflegeberichte und sonstige Dokumentationen gab.

Es waren nur die Vitalzeichen. Was mir aber besonders auffiel war die Tatsache das eine Pat. die schon leicht dement war, tagelang nicht abgeführt hat, das aber auch nicht dokumentiert wurde. ich kenn mich ja noch nicht so gut aus, aber da sollte man doch schon drauf achten, oder?

LG
Liberty

 

[Sr.Anne]

Tja, mit dem Nachtragen ist das so ne Sache. Was ich nicht mag und auch nicht unterstütze, ist das Nachtragen im Pflegebericht. Jeder kann doch zwischendurch und am Ende der Schicht noch einmal durchgucken, ob alles dokumentiert ist. Auf unserer Station wird zeitnah dokumentiert und wir messen auch nicht stupide bei jedem jeden Tag alle Vitalzeichen. Unsere Regel lautet: Die ersten drei Tage 3 Mal RR, wenn der dann ok ist, kann man reduzieren. Das hat bisher gut funktioniert. In unserem Beruf muss man nunmal denken. Dazu eine kleine Anekdote: Eine damalige Mitschülerin in der Pflege sagte mir, dass man nach dem Examen ja nicht mehr denken müsse. Wir haben ja keinen Beruf gewählt, der einen geistig fordert. Und die wurde auch übernommen. Versteh einer die Welt. Aber ich schweife ab.

Anne

 

[coffeecup]

Hallo Anne!

Mußte gerade über deine ehemalige Mitschülerin lächeln. "Ich muß ja nach dem Examen nicht mehr denken". Da kenn ich auch eine die das gesagt hat. Ich habe gehofft soetwas hör ich bestimmt nicht mehr. Solche Schwestern sind leider doch weit verbreitet. (Sie gehört auch jetzt zu der Sorte "sehr faule schülerhetzende Schwester")

Gruß Coffee