Dokumentation in der Ambulanz/Notaufnahme

[Peter Michl]

An alle Pflegenden in Ambulanzen/Notaufnahmen - ich möchte die Diskussion um das Thema Pflegedokumentation/Pflegestandards in diesem Bereich wieder neu beleben, da ich diesbezüglich in diesem Jahr in einer Projektgruppe vertreten sein werde, welche sich mit diesem Thema befasst.

Wie wird in Euren Ambulanzen/Aufnahmebereichen die Pflege dokumentiert? Handschriftlich? Mittels EDV? Welche Hilfsmittel verwendet Ihr? Wie hoch darf der Aufwand sein? Werden Pflegestandards/Checklisten verwendet? etc. etc.

LG Peter Michl

 

[OlleLolle]

Hallo

Bei uns läuft das EDV-gestützt ab. Wir haben diese eva-Software und dort die entsprechenden Programmmodule. Ausserdem ergänzen wir noch das eine oder andere mit Word und Excel-Vorlagen die wir eingerichtet haben.

Handschriftlich also nichts!

LG OL

 

[Peter Michl]

Hallo Olle Lolle

- welche Firma bietet diese "Eva-Software" für Ambulanzen an? Was wird wie durch word- bzw. excel-Vorlagen ergänzt? Danke für Deine Rückmeldung!

LG Peter Michl

 

[sisterNic]

Hallo ihr Lieben,

meines Wissens nach gibt es leider bei uns gar kein Doku-System, weder schriftlich noch EDV-gestützt, was sehr, sehr schade ist und auch sicher nicht rechtens.

LG,Nic

 

[OlleLolle]

Also, hab mich ein wenig schlau gemacht *stolz*

Vertrieben (und programmiert?) wird das von optadata. Das Programm heißt "eva3" und ist Nachfolger von evanova, mit dem wir auch vorher schon gearbeitet haben. Dazu muss ich aber sagen, daß wir genauer im Bereich Ambulante-/Stationäre Pflege tätig sind und nicht Ambulanz/Notaufnahme. Aber ich denke die Pflegedokumentation wird in etwa gleich sein.

Wir haben hier Eingabemasken für zb. Biografie, Pflegebericht, Betäubungsmittel, Bedarfsmedikation, Injektion/Infusion, Bilanz, Vitalwerte, Ernährungskontrolle, Hygiene, Inkontinenz/Toilette, BZ-Profile, Lagerung/Schwerstpflege, Anameseerhebung, Pflegehilfsmittel, Wunddoku, ...
Ich finde das recht umfassend
Ausserdem kann man noch Module kaufen (haben wir aber nicht, kostet leider ~500 Teuro extra pro Modul) wie zum Beispiel Pflegemodell nach Juchli, Krohwinkel, Roper oder Hendersson. Wir arbeiten da mit der Standardpflegeplanung...

Vielleicht googelt man mal danach, die haben bestimmt 'ne Internetseite

Liebe Grüße OL

 

[narde2003]

Hallo ihr Lieben,

meines Wissens nach gibt es leider bei uns gar kein Doku-System, weder schriftlich noch EDV-gestützt, was sehr, sehr schade ist und auch sicher nicht rechtens.

LG,Nic

Hallo Nic,
wie wird dann bei euch dokumentiert?
Unsere Notaufnahme hat zwar kein PC-Programm, aber doch ein Kurvenblatt, das sich deutlich von dem des Stationsblattes unterscheidet.

CU
Narde

 

[sisterNic]

Hallo narde..

bei uns gibt es meines Wissens nach nicht mal ein Doku-Blatt..

LG,Nic

 

[silverlady]

keine Dokumentation

Kann das wirklich sein, dass es keine Dokumentation gibt? Was ist denn wenn euch mal jemand verklagt und ihr müsst beweisen, dass ihr alles richtig gemacht habt?

 

[sisterNic]

Hallo Ihr Lieben,

also, wir haben ein Anamnese-Blatt von der Ambulanz, bei dem ausser den Vitalzeichen von pflegerischer Seite her nichts dokumentiert wird.
Kein Dekubitus, keine anderen Wunden, kein Hautzustand etc.
OK, Wunden werden meist eh von Chirurgen gesehen und versorgt, sofern sie "offen"sichtlich sind.
Bei uns werden leider die wenigsten Patienten ausgekleidet, um mal zu sehen, was eigentlich "darunter" ist.
Temperatur rektal gemessen... da kannst du dich darauf verlassen, dass die meistens nicht stimmt (Amb. 36,7 rect, stationär >39°C).
Einlagen, Windelhosen voll Urin oder Stuhlgang, Betten verschmutzt eben von solchen Dingen oder Wunden, die am Steiß oder wo auch immer sind!
So bekommen wir Patienten hoch.
Hypertoniker haben ambulant oft keinen RR gemessen bekommen, Diabetiker keinen BZ usw.

Nun haben wir ein Formular entwickelt, auf dem steht, ob man Übergabe bekommen hat, Krampfanfälle die mit Bettgittern oder auch nicht versorgt waren, ob gebeten wurde, O2 mitzubringen/Ambubeutel oder sonstiges, ob der Patient unter Beobachtung stand oder nicht, ob das Bett sauber/schmutzig war, als man den Patienten auf Station übernommen hat.
Dieses wird ausgefüllt,wenn eines dieser Dinge zu beanstanden ist.
Ausserdem steht auf jedem Aufnahmebogen ab diesem Monat die Aufnahmezeit, denn oft kommen unsere Patienten 3-4 Stunden später nach Aufnahme in der Ambulanz auf Station.
Und wenn in der Zwischenzeit was passiert, will das ja jeder wissen, ne?

LG und einen schönen Tag.
Nicole

 

[Susi_Sonnenschein]

Hallo,
um dieses Thema vielleicht etwas wiederzubeleben eine Frage (ich arbeite auf Normalstation):

Wie schaut denn die pflegerische Dokumentation in der Notaufnahme bei Euch aus? Was macht IHR (nicht die Ärzte!!) an dem Patient, was dann auf dem Aufnahmebogen dokumentiert wírd?
Bei uns im Haus wird vom Notaufnahmeteam nur RR, Temp. und BZ von der Pflege dokumentiert und die Uhrzeit, zu der der Patient eingetroffen ist. Aber wie sieht es aus wenn z. B. ein Patient mit Dekubitus kommt, mit offenen Wunden... wird das gleich dokumentiert? Wenn der Patient erbricht... usw.?

 

[narde2003]

Hallo Susi,

ich habe dich hier angehängt, hier passt es besser dazu.

Wir dokumentieren auch einen bestehenden Dekubitus bzw. bestehende Pflegeprobleme. Bei Bedarf wird bereits von der Notaufnahme die Pflegeüberleitung eingeschaltet, wenn erkennbar ist, dass es sich um eine häusliche Unterversorgung handelt.

Sonnige Grüsse
Narde