Dokumentation Hautzustand - hier wäre es sinnvoll gewesen!

Dieses Thema im Forum "Pflegeplanung, Pflegevisite und Dokumentation in der Pflege" wurde erstellt von narde2003, 30.12.2006.

  1. narde2003

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    Liebe Kolleginnen und Kollegen,

    warum eine gute und ordentliche Dokumentation wichtig wäre, hat mir mein gestriger Dienst gezeigt.

    Wir bekamen zurückverlegt von Intensiv einen Patienten, der etwas schwergewichtig ist, eine Thrombose im Linken Bein über mehrere Etagen, desweiteren massiv einlagert und nicht gerne auf der Seite liegt.

    Der Patient hat nun einen Dekubitus Grad 2 am Steiss.
    Da ich auf Grund seines Gewichtes, ca. 120 kg, für eine Weichlagerung plädierte, erklärte ich dies der Pflegedienstleitung, die dies genehmigen muss.

    Diese meinte, seit wann hat der Patient nun schon den Dekubitus, laut meiner Kollegin hat er ihn von Intensiv mitgebracht. Ich war nun der Meinung, brauchen wir doch nur in der Kurve schauen - Falsch, da ist nirgends was dokumentiert. Der Patient ist seit 3 Tagen zurück, alle sagen er hat ihn mitgebracht, keiner hat was geschrieben - Klasse, die PDL war schwer begeistert. Also Intensivkurven genommen, diese durchforstet, seit wann hat der Patient nun den Dekubitus?
    Aufnahmeblatt der Intensiv stimmt mit dem Bericht unserer Station bei Verlegung überein. Steiss, gerötet, aber laut Fingertest, KEIN Dekubitus.
    Von Intensiv vorbeugend mit einer Hydrokolloidplatte versorgt. Dann wurde in Bezug auf den Hautzustand nichts mehr dokumentiert.

    Nun fragen wir uns berechtigt, wann ist der Dekubitus nun wirklich entstanden. Laut unseren Leitlinien, muss bei Dekubitus gefährdeten Patienten der Hautzustand in jeder Schicht dokumentiert werden.

    Sonnige Grüsse
    Narde
     
  2. Elisabeth Dinse

    Elisabeth Dinse Poweruser

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    *g* ist aber auch schwer zu beurteilen unter einer Hydrokolloidplatte. Wieso macht man auf eine grötete Stelle eine Hydrokolloidplatte? Fällt mir eine Sache ein: aus den Augen aus dem Sinn, man hat ja schließlich eine Intervention begonnen. Und Hydrokolloidplatten werden nicht tägl. gewechselt. Ergo entfällt tägl. Beurteilung.

    Was hat die PDL denn zur falschen Prävention gesagt?

    Elisabeth
     
  3. narde2003

    narde2003 Board-Moderation
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    Hallo Elisabeth,

    die Frage nach der Hydrocolloid-Platte ist in meinen Augen auch nicht wirklich nach zu vollziehen.
    Ein Anruf mit der zuletzt betreuenden Pflegekraft der Intensiv brachte folgende Aussage: Tja, das kann ich dir jetzt auch nicht sagen, ich hab die Platte ja nicht abgemacht, den Deku wird er wohl schon mitgebracht haben, glaub ich.

    Noch Fragen? Mittlerweile sind einige Leute aufeinander sauer, die PDL fragt micht Recht, warum wurde nirgends der entstandene Dekubitus dokumentiert? Also muss er doch erst gestern entstanden sein, als Kollegin ihn dokumentiert hat.

    Sonnige Grüsse
    Narde
     
  4. Elisabeth Dinse

    Elisabeth Dinse Poweruser

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  5. Sr.Katja

    Sr.Katja Senior-Mitglied

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    Huhuuu !!!

    Ich finde das Dokumentieren vom Dekubitus sehr nervend und uns wird es ständig eingeprügelt. Es ist zeitaufwendig. Aber es ist auch sehr wichtig damit man weiß ist es besser oder schlechter geworden.Und man hat beweseise das man was getan hat und wo der Deku herkommt. Was ich allerdings nicht verstehe ist das da eine hydrokolloid Platte draufklebte auf einer geröteten Stelle. Und wenn ich einen Patienten von Intensiv übernehme dann gucke ich grundsätzlich unter hydrokolloid verbänden drunter um die Größe und den Zustand zu dokumentieren. Aber das ist halt ein sehr schwieriges Thema.

    Gruß Katja
     
  6. su81

    su81 Junior-Mitglied

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    ich denke das ist in fast jedme kh so.

    war bei uns auch schon oft der fall, wo dann auch nichts dokumentiert wurde...das sind solche sachen wo ich mir manchmal echt an den kopf fasse und mir denke warum nicht? warum wird das nicht dokumentiert? klar ist es aufwendig, aber doch lieber zeit investieren als verklagt zu werden...
     
  7. ernie

    ernie Senior-Mitglied

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    Hallo ,
    ich glaube , diese Problematik ist so alt wie das dokumentieren selbst...
    Wir erörtern das auf jeder neuen Besprechung wieder und wieder und obwohl jeder weiß , wie wichtig es ist , gibt es immer erneute Lücken.
    LG Ernie
     
  8. tochter46

    tochter46 Junior-Mitglied

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    Bei Dekubitus gefährdeten Patienten, arbeiten wir von Anfang an mit der Braden - Skala.
    Wichtig ist aber auch hier, eine lückenlose Dokumentation, solche Vorfälle wie beschrieben sollten eigentlich nicht vorkommen.
    Was soll eine Hydrokolloidplatte auf einer geröteten Stelle, wohl nur um sich selbst zu beruhigen, man hat ja etwas getan.

    tochter46
     
  9. Mietze-Katze

    Mietze-Katze Senior-Mitglied

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    Das mit der Hydrokolloidplatte ist mir auch schleierhaft. Bei uns werden Deku`s mit Foto und Datum drauf dokumentiert. Einfach um den Verlauf auch objektiv beurteilen zu können.
     
  10. Schwesterchen S.

    Schwesterchen S. Junior-Mitglied

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    Wir haben einen Wunddokumentationsbogen, auf dem wird es sofort dokumentiert, wenn eine Wunde bei einem Patienten vorliegt bzw festgestellt wird. Wir machen dann direkt auch Fotos.
    Auf dem Wundbogen muss man bei jeder Veränderung der Wunde einen neuen Eintrag tätigen, ansonsten muss er einmal wöchentlich durchgeführt werden.

    mit freundlichen Grüßen
     
  11. markus

    markus Junior-Mitglied

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  12. Elisabeth Dinse

    Elisabeth Dinse Poweruser

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    Elisabeth
     
  13. Michl

    Michl Gast

    Hi!

    Die BQS-Doku hätte in unserem Haus in diesem Fall auch nicht direkt geholfen. (Hätte lediglich den Doku-Mangel nach der Entlassung festgestellt.)
    Das hängt wahrscheinlich davon ab, wie die einzelenen Häuser die Verantwortung für diese Doku organisiert haben.
    Bei uns konnten nur Leitungen und Stellvertretungen dokumentieren. Da wir viel seltener bis teilweise gar nicht in die Pflege eingebunden sind, konnten wir uns bei der BQS-Doku meist nur an der schriftlichen Pflegedokumentation orientieren.

    Ich hatte im Übrigen letzte Woche einen ähnlichen Fall. Ähnlich, weil der flächenmäßig kleine Dekubitus am Rücken säuberlich dokumentiert und behandelt war...der große am Gesäß aber weder in der Übergabe noch Doku zu finden war. Da kann man nur noch Sherlock Holmes spielen, um herauszufinden, woher der jetzt kommt.

    Grüße
    Michl

    *edit* In meinem Fall war der Dekubitus von außerhalb mitgebracht. In der Nachvollziehbarkeit aber ungünstig, wenn die erste Doku (mit Fotodoku) erst nach paar Tagen geschieht.
     
    #13 Michl, 27.10.2007
    Zuletzt von einem Moderator bearbeitet: 27.10.2007
  14. Spargelhuhn82

    Spargelhuhn82 Stammgast

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    Auf der ITS, wo ich arbeite, hat sich das mittlerweile so eingespielt, dass Pat. direkt bei Aufnahme auf Dekubiti hin "untersucht" werden. Sollten bereits einer oder sogar mehrere vorhanden sein, werden diese sofort foto- und auch wundbogendokumentiert und anschließend versorgt. Klappt nach anfänglichen Schwierigkeiten (wir haben selbst auf ITS keine Kamera, müssen die immer erst aus der Ambulanz besorgen, dann Fotos machen, dann zurückgeben, dort werden sie ausgedruckt und wieder an uns zurückgegeben) sehr gut und bislang gab es seitdem keine Probleme mehr in der Hinsicht.

    Hat der Patient bei Aufnahme intakte Haut, wird dies ebenfalls in der Dokumentation erwähnt, und sei es nur mit einem kurzen "Haut intakt".
     
  15. S.Moni

    S.Moni Junior-Mitglied

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    hi ihr Lieben !!!!
    Narde deine schilderung , ist irgendwie typisch für Kliniken (die schlecht geführte Dokumention)??!Meine Dokuführung habe ich erst in der Ambulanz gelernt , in der Ausbildung gar nicht !
    Ich arbeite seit 4 jahren in der Ambulanz und da durch das die Pflegedienste jährlich vom MDK überprüft werden (insbesondere die Doku) bekommen wir immer wieder Weiterbildungen über die Dokumention insbesondere in rechtlicher Hinsicht und wir werden in Hinsicht auf die Doku von unserer Chefin kontrolliert , wenn sie sogenannte Pflegevisiten macht , warum werden die Kliniken nich so oft kontrolliert ??Weil wenn dann würde die Doku auch stimmen , und jeder würde sich einen Kopf machen ,weil es hängt ein oder mehere Arbeitsplätze von ab !!!!

    PS: Wenn der Pat schlau ist , könnte er eure Klinik verklagen auf Körperverletzung , weil wie jeder weiss ist ein Deku ein Pflegefehler , oder er schickt den MDK vorbei , und wen dann nichts darüber in den Akten steht ohoh!!!!!!!!!

    Aber ich denke mal der Deku wurde durch das Pflaster ausgelöst !!!

    LG S.Moni
     
  16. Maniac

    Maniac Poweruser

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    Warum sollte das Pflaster einen Dekubitus "ausgelöst" haben?
    Das es zusammengerollt wurde stand nirgendwo...


    Nochmal zum Thema. Auch @Spargelhuhn:
    Das problem war ja hier garnicht die Aufnahmeuntersuchung, die war korrekt durchgeführt.
    Hier gab es wohl ein Problem bei der Übergabe des Patienten und der GUTgläubigkeit des Stationspersonals (primär).
    Bei der Übergabe wurde es anscheinend nicht weitergegeben.
    Nach der Übergabe, auf Station, hat anscheinend die verantwortliche pflegekraft den Aussagen der ITS vertraut und nicht nochmal "untersucht".
    Im Nachhinein hat niemand mehr geschaut, ob das überhaupt dokumentiert ist.
    Das könnte bei uns auch gut passieren.
    Mir pers. nicht möchte ich mal behaupten, weil ich meist die Wundtherapie nochmal verändere und daher immer auf die alte Wunddoku schaue.

    (Und wenn Verbände gemacht werden müsste es ja eigentlich eh auffallen...)
     
  17. S.Moni

    S.Moni Junior-Mitglied

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    Hi Maniac!
    also nach meinen Wissen , sollen die Pflaster ein feuchtes Milleu erhalten in der Wunde zur besseren Wundheilung , aber bei einer Hautschädigung Grad 1 (Hautrötung)bewirken die Pflaster genau das gegenteil !!!Weil was entsteht bei erhöhter Feuchtigkeit der Haut und evtl Scherkräfte ect???
    oder liege ich das falsch???:gruebel:
    LG S.Moni
     
  18. Maniac

    Maniac Poweruser

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    Wir haben dort ja keine erhöhte Feuchtigkeit. Die Haut ist oberflächlich intakt. Kleb mal ein Hydrokolloid auf intakte Haut, du wirst feststellen das sich dort auch KEINE BLASe bildet, das Pflaster also nicht mit der niedrigen Schweißsekretion zu kämpfen hat.
    Ich kann sogar noch einen Vorteil des Pflasters sehen: Du verminderst die Scherkräfte, die sonst an die vorgeschädigte gelangen würden...
     
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