COPD und Multimorbidität

[Schnuppi3345]

Hallo Leute!

Ich arbeite z.Zt bei einem ambulantem Pflegedienst und betreue eine 70 jährige Patientin.

Aktuelle Situation:

Die Patientin leidet seit Jahren an COPD, hat einen nicht-insulinpflichtigen DM , eine KHK bei bereits durchlebtem Myokardinfarkt ( 2007 ) und eine terminale Niereninsuffizient aufgrund des DM ( keine Trinkmengenbeschränkung ) . Die Pat. ist nachts an eine häusliche Beatmung angeschlossen und tagsüber erhält sie Sauerstoff ( bis zu 4 Liter!! ). Die Pat. wird über ein Tracheostoma beatmet und kann nur durch Hilfe eines Sprechventils , wenn sie am O2 Gerät angeschaltet ist, sprechen.

Hauptproblem der Pat. ist die Belastungsdyspnoe, die durch die starke Bronchialsekretion noch verstärkt wird. Patientin muss in der Regel bis zu 15 Mal am Tag über das Tracheostoma abgesaugt werden.

Aufgrund der Herzinsuffizienz und der Ödeme in den Füßen, kann ich der Patientin nicht raten, viel zu trinken, was aber für die Lösung des Brochialschleimes, der sehr zäh und gelb ist, von nöten wäre. Auch der teilweise hohe Blutzucker würde von einer erhöhten Flüssigkeitsmenge profitieren.

Habt ihr Tipps, wie ich der Patientin das "Abhusten" des Brochialschleimes erleichtern und das ganze besser Absaugen kann?

Habe schon Atemstimulierende Einreibungen, Ernährungsberatung , Husten und Bronchialtee versucht, aber nichts will so wirklich helfen. Wäre sehr dankbar für weitere Tipps!

Schnuppi3345

 

[Elisabeth Dinse]

Inhalation von Bronchosekretolytika mit anschließender Klopfmassage und aktivem Husten?

Optimierung des Flüssigkeitshaushaltes nach Bilanzierung?

Btw. Eine ASE bringt in so einer Situation rein gar nichts. Sie ist nicht, wie schon so oft erklärt, für die Prophylaxe und schon gar nicht für die Pneumonietherapie geeignet.
Der entspannende Effekt dürfte für den Pat. allerdings sehr angenehm sein. Und da gehört sie auch hin: Entspannung, Angstlösung, Beruhigung.

Elisabeth

 

[Schnuppi3345]

Ironie ein* An Medikamente hab ich ja noch gar nicht gedacht *Ironie aus ...

Ist ja wohl verständlich, dass die Patientin Bronchiospasmolytiker und Bronchiosekretolytiker erhält...

Dass die Patientin 4 Liter O2 erhält ist hier wohl noch keinem aufgefallen ( Maximale O2 Zufuhr bei COPD ist 1 !!! Liter )
Habe versucht sie nun langsam von der hohen O2 Zufuhr runterzudrehen. Aktuell verträgt sie 2,6 Liter ganz gut und hat einen SpO2 von 96 %

Die Anwendung der ASE wird vorwiegend dazu genutzt, die Patientin zu beruhigen und sie auf die Atmung konzentrieren zu lassen, da sie des Öftern gerne hyperventiliert und sich dadurch ihre Dyspnoe noch verschlechtert.

@ Elisabeth : Wie hast du dir denn eine Optimierung des Flüssigkeitshaushaltes vorgestellt?
Pat. leidet an Herzinsuffizienz und darf aus diesem Grund schon nicht allzu viel trinken ( Ödembildung an Knöcheln ) ...

Die Lebensqualität der Patientin ist sehr eingeschränkt. Sie trut sich nicht mehr aus dem Haus und lebt in ständiger Angst. Ist psychisch auch schon ein wenig depressiv verstimmt ( vorlor vor ein paar Jahren ihren Ehemann wg. eines Herzinfarktes , ihre Kinder sind untereinander verstritten und Kontakt zu ihrern Geschwistern hat sie auch kaum )
-> psychische Mitbetreuung läuft.


Bitte um weitere Ratschläge!

 

[Marty]

Hi, schnuppi,

guck mal nach dem Cough assist von Philips respironics, erst inhalieren und dann das ist ganz schön wirksam, war jedenfalls bei meinen Patienten so.

Gruß, Marty

 

[Elisabeth Dinse]

So wie ich es geschrieben habe: Bilanzierung. Es scheint lt. deinen Aussagen ja eine schwankende Ausfuhr zu geben.

Ist denn bereits alles ausgereizt, was es an medikamentösen Möglichkeiten gibt? Lokale und systemische Mukotherapeutika und Bronchodilatatoren?
Kontinuierliche Atembefeuchtung?
Aktuelle Infektion? Welche Therapie?

Ich hab in meiner Berufslaufbahn auch Pat. erlebt, bei denen einfach zuviel des guten getan wurde bezüglich der Mukotherapeutika. Viel hilft viel war da eher fehl am Platze.

Bei einigen COPDlern kolabieren Bronchien und Trachea beim Hustenstoß. Dann bleibt dir fast nur das Absaugen.

Volkskrankheit Asthma/COPD ... - Google Bücher

http://www.ag-atemtherapie.de/tl_files/aga/bilder/Husten_und_Physiotherapie.pdf

Nationale Versorgungs-Leitlinie COPD — Versorgungsleitlinien.de

Elisabeth

 

[Toolkit]

Dass die Patientin 4 Liter O2 erhält ist hier wohl noch keinem aufgefallen ( Maximale O2 Zufuhr bei COPD ist 1 !!! Liter )

Völliger Humbug. Ein gewisses pO2 muss durch Sauerstoffzufuhr erreicht werden, ansonsten wird dein Patient irgendwann fleißig hypoxisch, da kann das CO2 noch so schön sein. Das wird aber sicherlich mittels BGA manifstiert sein.

Was ist mit Lagerungsdrainagen? Vibrax, bzw. Abklopfen? Feuchtinhalationen? Wenn es wirklich gelb ist -> Erregernachweis? Dauerinfektion?

Und: Warum kann sie nicht selbst abhusten? Einfach nur zu schwach auf den Rippen? Abhusttraining?

 

[Schnuppi3345]

Pat. hat heute mit Kamille inhaliert und eine Tasse Thymiantee getrunken.
Hat gut geholfen. Musste nur einmal abgesaugt werden.

Da die Patientin "nur" Pflegestufe 2 hat und sie nicht alle Kosten ( z.B. Vibrax ) von der Krankenkasse bezahlt bekommt , ( Pat. ist finanziell nicht abgesichtert ) ist es für sie schwierig dies in Anspruch zu nehmen.

Pat. hat so gut wie keine eigene Kraft etwas abzuhusten. Nach jedem Absaugen fühlt sie sich vollkommen schwach und ausgelaugt.

Tagsüber wird die Pat. feucht beatmet. Nur nachts ist sie an die "trockene Beatmung" angeschlossen.
Medikamentöse Therapie ist lt. HA augeschöpft. Behandelt die Pat. nur noch palliativ ( WAS SIE NICHT IST!)

An die Lagerungsdrainagen habe ich noch nicht gedacht, allerdings wird es hierbei auch porblematisch, da die Pat. ja tracheotomiert ist und sie die Trachealkanüle beim Liegen sehr stört ( schläft ausschließlich auf dem Rücken!! )

Infektion steht im Raum. HA kommt Montag aus Urlaub zurück.
Bin gespannt, was dieser sagt.

Für weitere Anregungen bin ich offen.

 

[narde2003]

Dass die Patientin 4 Liter O2 erhält ist hier wohl noch keinem aufgefallen ( Maximale O2 Zufuhr bei COPD ist 1 !!! Liter )

Kannst du diese Aussage mit Quellen belegen?
Wir geben dann in der Klinik den Patienten mit COPD, wohl immer zuviel Sauerstoff, was ihnen bisher eher gut getan hat, als geschadet.

Reduzierst du auch andere Medikamente eigenmächtig? Sauerstoff gilt bei uns nämlich als solches.

Ein Vibrax kann auch ganz gut durch Klopfmassage ersetzt werden, erfordert allerdings etwas Übung.
Lagerungsmöglichkeiten wären nicht nur die Kopftieflage, was deine Patientin sicher nicht gut toleriert, sondern auch mit "Halbmondlagerung" und ähnlichem möglich.

 

[Elisabeth Dinse]

Ich bin jetzt mal neugierig.
Was bekommt der Pat. konkret an Mukotherapeutika und Bronchodilatatoren?
Und warum wird nachts "trocken" beatmet? Wird da kein Filter zwischengeschaltet?
Und woher weißt du, dass die Behandlung net palliativ sein sollte? Wie müsste deiner Meinung nach eine kurrative Therapie aussehen? Zur Erinnerung: palliativ = Symptomlinderung

Elisabeth

 

[Druide]

Dass die Patientin 4 Liter O2 erhält ist hier wohl noch keinem aufgefallen ( Maximale O2 Zufuhr bei COPD ist 1 !!! Liter )

Bitte, bitte überprüfe in diesem Punkt deinen Kenntnisstand. COPDler, die mit 1L auskämen, die erhalten im Regelfall noch gar keine Sauerstoff-Langzeit-Therapie (LOT).

Außerdem sagt der Wert der Sauerstoffsättigung für sich alleine nix, aber auch gar nix aus. Er zeigt lediglich, dass die Lungenbläschen, die noch vorhanden sind, O2 gut aufnehmen und weiterleiten. Das Problem bei COPD ist aber nicht die O2-Aufnahme, sondern die Elliminierung der verbrauchten Luft, also des CO2. Da dies je nach Grad der COPD nicht ausreichend gegeben ist führt das immer zu Lungenemphysem, der arbeitsfähige Teil der Lunge wird also immer geringer.

Bei deiner Beschreibung der Patientin im Eröffnungspost kann man auf COPD Stufe 4 und ausgeprägtem Lungenemphysem, sowie Cor pulmonale schließen, ebenfalls eine ganz normale Folge der COPD. Der überstandene Infarkt bestätigt das. Aber natürlich ist sie Diagnose des LuFas maßgeblich. Und den sollte man dringend befragen, bevor man etwas ändert.

Zur Entschleimung frag ich mal einfach, wie um Inhalationen bestellt ist ? In welcher Form das über ein Tracheostoma machbar ist, kann ich jetzt grad nicht sagen; ich hab (Gott sei Dank) noch keins.

Pat. hat heute mit Kamille inhaliert und eine Tasse Thymiantee getrunken.
Hat gut geholfen. Musste nur einmal abgesaugt werden.

Zeigt aber, dass es erfolgreich möglich zu sein scheint. Im Verhältnis zu ""bis zu 15x am Tag Absaugen"" im 1. Beitrag. Bei mir hat es nach der Exacerbation vor 3 Wochen im Krankenhaus Wunder bewirkt. 4-5 Inhalationen am Tag, dazu CPAP des Nachts bei O2-Beteiligung von 2L hat ""gefühlte 5 Jahre Verschleimung"" gelöst und ausgeworfen. BGA-Werte bei Entlassung letzten Freitag hatten sich unter dieser Therapie fast auf die Werte eines gesunden Erwachsenen gebessert, aber natürlich immer unter Berücksichtigung, dass von meiner Lunge nur noch knapp 30% vorhanden ist und der FEV1-Wert trotz aller Besserung nur zwischen 20-25% pendelt. Bin also immer noch "Wrack", aber mit gestiegener Lebenserwartung.

Also, bitte nix an den Einstellungen ändern die ärztlich vorgegeben sind. Auch der O2-Lieferant hat die verordneten Werte und sollte bei jeder Lieferung die Einstellungen prüfen.

Wieso weiß ich sowas ?
- Diagnose nach schwerer Exacerbation Feb 2004 - COPD II, Emphysem
- Feb 2006 und Okt 2006 KKH - COPD IV, ausgeprägtes Emphysem
- LOT seit Nov 2008 bei 3L/min
- infekt. Exacerbation Okt 2010 - Heim-CPAP + 4x Inhalationen täglich
- SchwBeh 80%, G aG B seit Jan 2009
- BU-Rente seit Jul 2009
- Teilnahme an speziellen COPD-Programmen seit Mai 2007

bin jetzt 58, Ursache der COPD = 40 Jahre Hardcorerauchen

Und warum wird nachts "trocken" beatmet? Wird da kein Filter zwischengeschaltet?

Der Vertreter des Herstellers ResMed sagte dazu, dass das Gerät möglicherweise bei Zuführung befeuchtetem O2´s wegen der Feuchtigkeit nicht richtig arbeiten würde, evtl sogar Schäden auftreten könnten, wenn der Filter naß würde. Der Chef der pneumologischen Abt. im Krankenhaus kann das jedoch nicht nachvollziehen und will das klären lassen. Schließlich würde rein trockene Beatmung/O2-Zufuhr Entzündungen begünstigen. Sobald ich was von ihm höre, schreib ichs nochmal.

Allerdings weiß ich auch aus Erfahrung, dass die befeuchtete Luft in der langen Zuleitung (10m) grad am Boden gerne kondensiert, was manschmal zu regelrechten Duschungen in der Nasenbrille führt. Ich verzichte deshalb gerne ganz auf die Befeuchtung (bitte nicht weitersagen und schon gar nicht nachmachen).

LG Dieter

 

[Schnuppi3345]

Eigenmächtige veränderungen irgendwelcher Medikamente , als auch des Sauerstoffgehaltes unterliegen NICHT meinem Kompetenzbereich und ich werde solches auch nicht überschreiten.

Die Angabe mit dem Sauerstoff ist eine Anordnung des Hausarztes, wobei dieser meiner Meinung nach nicht 100 % ig arbeitet. Wer einem Diabetiker Typ 1 (!!!) mit über 400 mg % im Blut sagt, er solle mehr trinken, damit der BZ herunter gefahren wird und müsse nicht spritzen, hat meiner Meinung nach KEINE AHNUNG!!

" Wer hat denn Heimsauerstoff auf 1l/min laufen? Zu 99% sind das Patienten mit einer ausgebrannten COPD.
Die stellen im Laufe ihrer Erkrankung ihren Atemantrieb von Hyperkapnie (PCO2 hoch->Atemantrieb +; so ist normal) auf Hypoxie um (PO2 niedrieg ->Atemantrieb +) um.
Ziel ist hier also, den Sauerstoffpartialdruck im Blut (PO2) zu erhöhen, in dem man die FiO2 erhöht, mit 1l O2 nasal kriegt man ‘ ne FiO2 von ca. 25% (gegenüber 21% bei Raumluft) hin und den COPD’lern reicht das, um sie aus dem Teufelskreis: Niedriger PO2 -> subjektiv Dyspnoe-> Vermehrte Atemarbeit/Panik/Tachykardie -> erhöhter O2 Verbrauch -> sinkender/niedriger PO2″ zu befreien.
Im Umkehrschluß bedeutet das aber auch, das ein COPDler, dem Du 6l/min auf die Nase brätst einfach mal mit dem Schnaufen aufhören kann, wenn der PO2 zu hoch wird, dann in ‘ne CO2-Narkose (PO2 hoch -> keine Ventliation-> Hyperkapnie) fällt, dann wird die Geschichte echt hässlich… "



"Quelle : Rettungsdienst.de "


Zu der Sache: Warum nachts trocken beatmet wird kann ich nichts antworten. Das weiss ich nicht. Betreue die Patientin noch nicht so lange.


Die Lagerungstechniken habe ich mit meiner Patientin durchprobiert. Allerdings toleriert sie keine von diesen, da sie das gefühl hat zu ersticken. Weiss mir bald keinen Rat mehr.

Leider hab ich nun für eine ausführlichere Antwort keine Zeit.

Melde mich, sobald ich mehr Zeit habe.

Schnuppi

 

[Toolkit]

Der Rettungsdienst geht ja wohl ganz anders mit der Sauerstoffzufuhr ihrer zu rettenden Patienten um. Die haben halt keine BGA.
Für den Klinikbereich gelten andere Spielregeln, sollte hier aber nicht näher erläutert werden...

 

[Elisabeth Dinse]

Bei einem hohen Blutzucker brauchst du Flüssigkeit, weil die Niere zum rausspülen des Zuckers Flüssigkeit als Lösungsmittel brauchst. Der Körper ist so konstruiert, dass er für diese "Lösung" selbst alle Flüssigkeitsreserven ausschöpft. Du musst also ausgleichen. Deshalb ja auch der Tipp mit der Bilanzierung.
Diabetes-World.net - Wenn der Blutzucker entgleist

Zur Sauerstofftherapie:

Die COPD geht häufig mit einer chronischen Hypoxämie einher. Häufig entwickelt sich eine Hyperkapnie, die eine alveoläre Hypoventilation anzeigt. Die bedeutsamsten Untersuchungen zur Wirkung der Langzeit-Sauerstofftherapie bei Patienten mit COPD [2, 3] zeigten einen signifikanten Vorteil der Langzeit-Sauerstofftherapie auf die Lebenserwartung besonders bei denjenigen Patienten, die im Vergleich unter O2-Applikation eine zusätzliche Hyperkapnie aufwiesen. Diese wichtige Beobachtung wurde in späteren Untersuchungen bei Patienten mit COPD mehrfach bestätigt [10, 11, 12]. Die Interpretation dieser Befunde geht am ehesten mit der Annahme einher, dass die Langzeit-Sauerstofftherapie den hypoxischen Atemstimulus verringert, so dass daraus eine Abnahme der Lungenbelüftung resultiert. Die Abnahme der Lungenbelüftung (alveoläre Hypoventilation → Anstieg des PaCO2) ist gleichbedeutend mit einer Abnahme der Atemarbeit und führt damit zu einer Entlastung der Atemmuskulatur, um sie vor einer drohenden Erschöpfung zu schützen. Die Richtigkeit dieser Überlegung würde bedeuten, dass der Nutzen der Langzeit-Sauerstofftherapie nicht auf eine Korrektur der chronischen Hypoxämie zurückzuführen ist, sondern nur auf eine Entlastung der Atemmuskulatur....
AWMF online - Leitlinien Pneumologie: Langzeit-Sauerstofftherapie

Gibts bei euch in der Nähe die Möglichkeit eine FoBi zum Thema Heimbeatmung zu bekommen? Manchmal bieten auch die Firmen so etwas an. Frag doch mal deinen AG danach.

Elisabeth

 

[Toolkit]

Bei einem hohen Blutzucker brauchst du Flüssigkeit, weil die Niere zum rausspülen des Zuckers Flüssigkeit als Lösungsmittel brauchst. Der Körper ist so konstruiert, dass er für diese "Lösung" selbst alle Flüssigkeitsreserven ausschöpft. Du musst also ausgleichen. Deshalb ja auch der Tipp mit der Bilanzierung.

Deine erste Reaktion auf einen hohen Blutzucker ist aber doch hoffentlich nicht die Trinkmenge (vorallem bei einem Pat. mit Herzinsuff, mgl NYHA IV) zu erhöhen^^

Also ich finde, dass Sie da schon recht hat, bzgl. einer höheren Insulindosis (oder Ernährungstherapie, wobei ich das bei Leuten jenseits der xx auch schon anders sehe).

MfG

 

[Elisabeth Dinse]

*ggg* Ne- dazu bin ich viel zu viel kurrativ eingestellt. Da gibts Insulin und Flüssigkeit.

Elisabeth

 

[pericardinchen]

*ggg* Ne- dazu bin ich viel zu viel kurrativ eingestellt. Da gibts Insulin und Flüssigkeit.

Elisabeth

.....und bei einer stark eingeschränkten LVF ist das dann auch wieder hinfällig. Da wird grundsätzlich mit Alt-insulin in hohen Dosen gearbeitet. Es gibt einfach Situationen, wo selbst das nix mehr hilft.

Dann einfach mal den Kaliumwert regelmäßig kontrollieren!

 

[pericardinchen]

Deine erste Reaktion auf einen hohen Blutzucker ist aber doch hoffentlich nicht die Trinkmenge (vorallem bei einem Pat. mit Herzinsuff, mgl NYHA IV) zu erhöhen^^

Also ich finde, dass Sie da schon recht hat, bzgl. einer höheren Insulindosis (oder Ernährungstherapie, wobei ich das bei Leuten jenseits der xx auch schon anders sehe).

MfG

Nun ja grundsätzlich würde ich Dir ja super gerne recht geben und es ist auch nicht ganz falsch. Allerdings spielt hierbei eher die LVF / EF eine Rolle.

Bei einem low cardiac output (akut) wirst Du allerdings hohe ZVD`s bei einer definitiven Hypovolämie vorfinden und dann ist trotz Herzinsuffizienz NYHA IV u. U. Volumengabe (meist allerdings eher dickflüssiges...:,)) angesagt.