Da wir schon seit einiger Zeit Patienten post-CPR kühlen würde es mich interessieren wer sowas sonst noch macht und welche Erfahrungen damit gemacht wurden.
Cooling - Hypothermiebehandlung nach Reanimation
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Tobias
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Hi Amiodarone,
wir kühlen auch!
Mit Coolgart oder mit Crashice mind. 24h auf 33°C Körperkerntemp. und dann gehts ans auftauen.
Collgart ist natürlich exakt/schonender, aber auch teuer, ich glaube 600€ pro Set. Mit dem Eis die Geschichte ist schwer, da man schnell unter 33°C kommt.
Während der Kühlung dürfen wir nicht waschen (Kühlkette Unterbrechung), aber meist sind die Pat. so instabil, daß man nicht mal betten kann!
Prinzipiell liegt jede Rea OK30°hoch Kopf mittig, wenn dann noch Kühlung und Kathecholamine am Anschlag, ist der Dekubi nicht weit
Bei der Erwärmung, wenn wieder die Peripherie auf geht, kann mann ganz schön Volumen reinschhütten und dann später via CVVH rausholen
!
Kommen Dir diese Erfahrungen bekannt vor ??
wir kühlen auch!
Mit Coolgart oder mit Crashice mind. 24h auf 33°C Körperkerntemp. und dann gehts ans auftauen.
Collgart ist natürlich exakt/schonender, aber auch teuer, ich glaube 600€ pro Set. Mit dem Eis die Geschichte ist schwer, da man schnell unter 33°C kommt.
Während der Kühlung dürfen wir nicht waschen (Kühlkette Unterbrechung), aber meist sind die Pat. so instabil, daß man nicht mal betten kann!
Prinzipiell liegt jede Rea OK30°hoch Kopf mittig, wenn dann noch Kühlung und Kathecholamine am Anschlag, ist der Dekubi nicht weit
Bei der Erwärmung, wenn wieder die Peripherie auf geht, kann mann ganz schön Volumen reinschhütten und dann später via CVVH rausholen
!Kommen Dir diese Erfahrungen bekannt vor ??
Hallo Tobias,
Freut mich zu hören das es noch andere Abteilungen gibt die post-CPR kühlen.
Wir kühlen auch mit ICY-Cooling Katheter und teils kalten Infusionen.
Von den Nichtinvasiven Kühlmethoden haben wir immer wieder mal Geräte in Evaluationsphasen.
Derzeit:
- Arctic sun ... eine Art Kühljacke mit der man auch wieder kontrolliert erwärmen kann. Ist billiger als der Katheter. Wir hatten auch andere Jackensysteme, aber dieses ist meiner Meinung nach dzt. am besten für den Hautzustand.
- Cooling Zelt von Mediskus: wird soweit ich weiß gerade an einer verbesserten Version gebastelt.
- Kopfcoolingsystem: Eine Art Kühlkappe mit der eiskaltes Wasser an die Kopfhaut gesprüht wird. Nicht so mein Ding.
Wir lagern meistens (sofern möglich) in ein Luftkissenbett ansonsten gleich wie bei Euch. Auch wir gehen für 24h auf 33 Grad C.
Zusätzlich läuft bei uns seit neuerem ein Esmololperfusor.
Wir haben bis jetzt gute Erfahrungen damit gemacht und lt. meinem derzeitigen Wissenstand wird evaluiert ob es in die nächsten Reanimationsguidelines eingefügt wird (2005 sollten die nächsten kommen).
...so long so good...
liebe Grüße
Freut mich zu hören das es noch andere Abteilungen gibt die post-CPR kühlen.
Wir kühlen auch mit ICY-Cooling Katheter und teils kalten Infusionen.
Von den Nichtinvasiven Kühlmethoden haben wir immer wieder mal Geräte in Evaluationsphasen.
Derzeit:
- Arctic sun ... eine Art Kühljacke mit der man auch wieder kontrolliert erwärmen kann. Ist billiger als der Katheter. Wir hatten auch andere Jackensysteme, aber dieses ist meiner Meinung nach dzt. am besten für den Hautzustand.
- Cooling Zelt von Mediskus: wird soweit ich weiß gerade an einer verbesserten Version gebastelt.
- Kopfcoolingsystem: Eine Art Kühlkappe mit der eiskaltes Wasser an die Kopfhaut gesprüht wird. Nicht so mein Ding.
Wir lagern meistens (sofern möglich) in ein Luftkissenbett ansonsten gleich wie bei Euch. Auch wir gehen für 24h auf 33 Grad C.
Zusätzlich läuft bei uns seit neuerem ein Esmololperfusor.
Wir haben bis jetzt gute Erfahrungen damit gemacht und lt. meinem derzeitigen Wissenstand wird evaluiert ob es in die nächsten Reanimationsguidelines eingefügt wird (2005 sollten die nächsten kommen).
...so long so good...
liebe Grüße
Tobias
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Hi Loni
- cpr = cardio pulmonale reanimation
Wenn Du dich mal gestoßen hast, bekommst Du ne Beule/Ödem. Was machste, nimmst ein Eisakku und kühlst, damit die Beule kleiner wird.
Wenn Dein Gehirn durch eine Reanimation mal etwas wenig Sauerstoff abbekommen hat, fängt, es an anzuschwellen zum Hirnödem und dann kühlst Du es damit das Gehirn nicht "einklemmt". D.h. das Gehirn würde sich nach unten Richtung Wirbelsäule ausdehnen wollen und dann wird z.B. der Haupstamm / Kleinhirn usw. gequetscht und das soll nicht so gut sein
!
Oder anders:
Wenn Du mal zuviel Alkohol getrunken hast, ist am nächsten Morgen Kopfschmerz angesagt.
Warum hast Du Kopfschmerzen? Durch den vielen Alkohol (der die Blut/Hirnschranke überwindet) hat sich eine Menge Wasser im Gehirn gebildet, ob das Deinen abgestorbenen Gehirnzellen sind sein mal dahin gestellt. Dieses Wasser läßt Dein Gehirn wachsen, es drückt gegen die Schädeldecke und das macht Schmerzen.
Wie hilfst Du Dir? Eisakku auf die Stirn zum abkühlen Deines Gehirns
!
Du könntest auch stark gesüßtes Wasser trinken z.B. extra nach gesüßte Cola, denn die Glycose würde auch das Wasser zurück in die Blutlaufbahn ziehen (Diffusion) aber Dein Magen läßt das meist nach einer Ziehung nicht zu, denn Dir ist ja schon schlecht Ich hoffe das stimmt so! Vielleicht korrigiert mich ja jemand!!!
Und da wir in der Klinik Frontline arbeiten wollen (nicht den Komplikationen hinterher rennen), kühlen wir die Patienten nach einer prolongierten (langen) Reanimation auf 33.0°C Körperkerntemperatur, für 24h, runter.
Ich hoffe das hat Dir etwas geholfen!
- post = nachLoni schrieb:
- cpr = cardio pulmonale reanimation
Ich erkläre unseren neuen Kollegen so:Loni schrieb:
Wenn Du dich mal gestoßen hast, bekommst Du ne Beule/Ödem. Was machste, nimmst ein Eisakku und kühlst, damit die Beule kleiner wird.
Wenn Dein Gehirn durch eine Reanimation mal etwas wenig Sauerstoff abbekommen hat, fängt, es an anzuschwellen zum Hirnödem und dann kühlst Du es damit das Gehirn nicht "einklemmt". D.h. das Gehirn würde sich nach unten Richtung Wirbelsäule ausdehnen wollen und dann wird z.B. der Haupstamm / Kleinhirn usw. gequetscht und das soll nicht so gut sein
!Oder anders:
Wenn Du mal zuviel Alkohol getrunken hast, ist am nächsten Morgen Kopfschmerz angesagt.
Warum hast Du Kopfschmerzen? Durch den vielen Alkohol (der die Blut/Hirnschranke überwindet) hat sich eine Menge Wasser im Gehirn gebildet, ob das Deinen abgestorbenen Gehirnzellen sind sein mal dahin gestellt. Dieses Wasser läßt Dein Gehirn wachsen, es drückt gegen die Schädeldecke und das macht Schmerzen.
Wie hilfst Du Dir? Eisakku auf die Stirn zum abkühlen Deines Gehirns
!Du könntest auch stark gesüßtes Wasser trinken z.B. extra nach gesüßte Cola, denn die Glycose würde auch das Wasser zurück in die Blutlaufbahn ziehen (Diffusion) aber Dein Magen läßt das meist nach einer Ziehung nicht zu, denn Dir ist ja schon schlecht
Ich hoffe das stimmt so! Vielleicht korrigiert mich ja jemand!!!Und da wir in der Klinik Frontline arbeiten wollen (nicht den Komplikationen hinterher rennen), kühlen wir die Patienten nach einer prolongierten (langen) Reanimation auf 33.0°C Körperkerntemperatur, für 24h, runter.
Ich hoffe das hat Dir etwas geholfen!
Hey Ihr alle!
Unser Cooling heißt Thermo Wrap und ist nicht invasiv.
Es wir wie ein Anzug an den Patienten angelegt.
Es gibt wohl Studien, nach denen das Outcome nach CPR und Kühlung besser ist, als ohne Kühlung.
Hab da schon gute Erfolge gesehen, aber auch Patienten, bei denen es nichts bewirkt hat.
Wenn die Hypoxie-Zeit zu lang war, hilft auch kein Kühlen mehr.
Die Patienten liegen wegen der Dekubitus- Gefahr dann mal prinzipiell auf Anti- Deku- Matratzen.
Bestimmte Körperstellen werden abgepolstert, z.Bsp. die Knie.
Die gewünschte Körpertemperatur kann an dem zugehörigen Gerät eingestellt werden und wird über einen DK mit Temperatursonde gemessen.
Der Stoffwechsel des Patienten wird auf ein Minimum heruntergefahren, die Überlebenschance ist größer und die Folgeschäden sollen geringer sein.
Viele Grüße, Katy
Unser Cooling heißt Thermo Wrap und ist nicht invasiv.
Es wir wie ein Anzug an den Patienten angelegt.
Es gibt wohl Studien, nach denen das Outcome nach CPR und Kühlung besser ist, als ohne Kühlung.
Hab da schon gute Erfolge gesehen, aber auch Patienten, bei denen es nichts bewirkt hat.
Wenn die Hypoxie-Zeit zu lang war, hilft auch kein Kühlen mehr.
Die Patienten liegen wegen der Dekubitus- Gefahr dann mal prinzipiell auf Anti- Deku- Matratzen.
Bestimmte Körperstellen werden abgepolstert, z.Bsp. die Knie.
Die gewünschte Körpertemperatur kann an dem zugehörigen Gerät eingestellt werden und wird über einen DK mit Temperatursonde gemessen.
Der Stoffwechsel des Patienten wird auf ein Minimum heruntergefahren, die Überlebenschance ist größer und die Folgeschäden sollen geringer sein.
Viele Grüße, Katy
Hallo,
dieser Kühlanzug darf 48 Stunden am Patienten bleiben.
Ich bin mir grad nicht hundertprozenzig sicher, ich les noch mal nach.
Wie lange kühlt Ihr denn?
Grüße, Katy
dieser Kühlanzug darf 48 Stunden am Patienten bleiben.
Ich bin mir grad nicht hundertprozenzig sicher, ich les noch mal nach.
Wie lange kühlt Ihr denn?
Grüße, Katy
Tobias!
Hab grad nochmal die Beiträge gelesen.Du hast mich falsch verstanden.
Wir kühlen nicht Wochen lang bis zur totalen Hypoxie, sondern ich meinte die Zeit des Herz- Kreislaufstillstandes als ich von Hypoxie sprach..
Wenn die zu lang war, hilft auch kein cooling mehr, gell?
Katy
Hab grad nochmal die Beiträge gelesen.Du hast mich falsch verstanden.
Wir kühlen nicht Wochen lang bis zur totalen Hypoxie, sondern ich meinte die Zeit des Herz- Kreislaufstillstandes als ich von Hypoxie sprach..
Wenn die zu lang war, hilft auch kein cooling mehr, gell?
Katy
Hallo zusammen,
was mich interessieren würde ist, ob ihr nur präklinisch reanimierte Patienten kühlt, oder ob ihr das auch bein Patienten macht, die innerklinisch, sprich im Pat.-Zimmer o.ä. , cardiopulmonal wiederbelebt wurden.
Wir kühlen unsere ( nur hausinternen ) Rea-Pat. nie.
so long
Cys
was mich interessieren würde ist, ob ihr nur präklinisch reanimierte Patienten kühlt, oder ob ihr das auch bein Patienten macht, die innerklinisch, sprich im Pat.-Zimmer o.ä. , cardiopulmonal wiederbelebt wurden.
Wir kühlen unsere ( nur hausinternen ) Rea-Pat. nie.
so long
Cys
Tobias
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Wir kühlen die Pat. die einer langen Hypoxiezeit aus gesetzt waren! Und das sind die externen immer!
Bei den hausintern Reas wird bei nach Stabilisierung ein Aufwachversucht durchgeführt (neurol. Fenster), wenn ansprechbar dann zeitig wieder den Tubus raus
, wenn nicht dann kühlen um die eventl. Schwellung zu stoppen
Grüße Tobias
Bei den hausintern Reas wird bei nach Stabilisierung ein Aufwachversucht durchgeführt (neurol. Fenster), wenn ansprechbar dann zeitig wieder den Tubus raus
, wenn nicht dann kühlen um die eventl. Schwellung zu stoppenGrüße Tobias
Zuletzt bearbeitet von einem Moderator:
Hallo,
hab ich die Frage, wie lang das neurologische Fenster ist und was das genau ist. Von solchen Sachen hab ich auf meinen Intensivstationen nix mitbekommen. Humpf. Obwohl ich schon Patienten nach Reanimation gepflegt habe (unter Anleitung, weil noch bin ich ja Schülerin). Als Schüler blickt man ja nicht immer alles und in meinen Büchern steht leider nichts drin.
Hab ein wenig was gefunden, im Internet, aber nur wenig. Vielleicht könnt ihr mir erzählen, wie das auf eurer Station gehandhabt wird.
Lieben Gruß Merle
hab ich die Frage, wie lang das neurologische Fenster ist und was das genau ist. Von solchen Sachen hab ich auf meinen Intensivstationen nix mitbekommen. Humpf. Obwohl ich schon Patienten nach Reanimation gepflegt habe (unter Anleitung, weil noch bin ich ja Schülerin). Als Schüler blickt man ja nicht immer alles und in meinen Büchern steht leider nichts drin.
Hab ein wenig was gefunden, im Internet, aber nur wenig. Vielleicht könnt ihr mir erzählen, wie das auf eurer Station gehandhabt wird.
Lieben Gruß Merle
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Tobias
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Hi Merle,
das neurol. Fenster ist ganz einfach das Ausstellen der Narkotika und sehen wie Pat. munter wird.
Da wird dann geschaut ist er ansprechbar, somnolent, oder komatös usw.
Wenn sofort wieder ansprechbar wird dann die Extubation angestrebt, ansonsten 24h gekühlt.
Grüße Tobias
das neurol. Fenster ist ganz einfach das Ausstellen der Narkotika und sehen wie Pat. munter wird.
Da wird dann geschaut ist er ansprechbar, somnolent, oder komatös usw.
Wenn sofort wieder ansprechbar wird dann die Extubation angestrebt, ansonsten 24h gekühlt.
Grüße Tobias
Lieber Tobias,
das Procedere kenn ich gut genug. Aber wieder was gelernt. Spannend. Und ihr macht das dann rein aus dem Grund des neurologischen Statuses und nicht wg der Kreislauf- pulmonale Situation?
Wenn ihr die Pat. kühlt, dann sofort? Oder nach der neurologischen Beurteilung? Wie schnell stellt ihr denn dann die Sedierung aus?? Muss dann ja, wenn ich das richtig interpretiere gleich sein, wenn sie kreislaufstabil sind? Also bei uns ist das so, dass die erstmal sediert bleiben, so nach dem Motto: weniger stress-weniger o2-Bedarf. Und auch Non-touch, manchmal ist man dann geistesgegewärtig genung und holt sich eine Wecheldruckmatratze vorm Umlagern dazu.
Hab das Prinzip aber schon verstanden, nur zum Vorgehen hab ich noch nicht so den Zugang gefunden. Aber das wird.
Vielen Dank und ein schönes Wochenende
Merle
das Procedere kenn ich gut genug. Aber wieder was gelernt. Spannend. Und ihr macht das dann rein aus dem Grund des neurologischen Statuses und nicht wg der Kreislauf- pulmonale Situation?
Wenn ihr die Pat. kühlt, dann sofort? Oder nach der neurologischen Beurteilung? Wie schnell stellt ihr denn dann die Sedierung aus?? Muss dann ja, wenn ich das richtig interpretiere gleich sein, wenn sie kreislaufstabil sind? Also bei uns ist das so, dass die erstmal sediert bleiben, so nach dem Motto: weniger stress-weniger o2-Bedarf. Und auch Non-touch, manchmal ist man dann geistesgegewärtig genung und holt sich eine Wecheldruckmatratze vorm Umlagern dazu.
Hab das Prinzip aber schon verstanden, nur zum Vorgehen hab ich noch nicht so den Zugang gefunden.
Aber das wird.Vielen Dank und ein schönes Wochenende
Merle
Tobias
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Der Pat. ist dann schon Pulmonal und Kreislauf stabil, sonst nicht!merle21 schrieb:
Wenn in der Anamnese eine kurze Hypoxiezeit gewesen ist, wird erst neurol. beurteilt, dann eventl. extubiert oder gekühlt.merle21 schrieb:
Ja und eventl. das Problem behoben wurde z.B. Infarkt --> Koronarangio --> PTCA --> Koronarie wieder aufmerle21 schrieb:
Das ist auch richtig aber auch etwas überholt, denn jeder Beatmungsminute birgt neue nosokomniale Probleme (Pneumonie, Deku, Barotrauma usw.)merle21 schrieb:
merle21 schrieb:
Ja, wenn gekühlt wird dann Non-touch mind. 24h
Ich hoffe ich konnte wieder etwas helfen!
Grüße Tobias
Lieber Tobias,
vielen lieben Dank, habs verstanden.
Leider wird das bei uns (noch) nicht so gemacht. Kann ja noch kommen.
Lg aus Hamburg
Merle
vielen lieben Dank, habs verstanden.
Leider wird das bei uns (noch) nicht so gemacht. Kann ja noch kommen.
Lg aus Hamburg
Merle
Hallo zusammen !
Leider etwas spät, aber dennoch will ich ein paar Sätze dazu schreiben.
Das Kühlen der Patienten ist ja nun keine wirklich neue Sache.
Schon Hippokrates hat das damals gemacht - er hat Patienten in Schnee und Eis gelegt (sofern vorhanden) um Blutungen zu stoppen.
Später haben dann z.B. die Leibärzte von Napoleon festgestellt, dass verwundete Soldaten, die ans Feuer gebracht wurden eher verstarben, wie Soldaten, die in der Kälte lagen.
1945 gab es eine erste Untersuchungen überdie Anwendung von Hypothermie bei Schädel-HIrn Traumatikern.
Aber nun zum Thema :
Was genau leistet Hypothermie :
Zum einen ist eine milde Hypothermie Neuroprotektiv durch Wirkung auf auf die Ionenpumpe und die Neuroexcitatorische Kaskade.
Kurz gesagt heisst das, dass das kühlen das Ionen-Gleichgewicht verbessern kann, und Schädigende Prozesse wie etwa die Ansammlung von Glutamat und die Freisetzung von Glycine verhindern kann.
Immun- und Entzündungsreaktion
Zahlreiche Entzündungs- und Immunologische Reaktionen folgen einer Ischämie-bedingten Zellverletzung.
Mediatoren wie etwa Tumor-Nekrose-Faktor und Interleukin 1 werden freigesetzt und sind über etwa 5 Tage im Blut erhöht nachweisbar.
Diese Mediatoren stimulieren Entzündungsfaktoren und aktivieren LEukocyten. Hypothermie verhindert die Entzündungsreaktionen und hemmt die Freisetzung von Cytokinen und Stickoxiden.
Freie Radikale
Die Bildung von freien Radikalen wie etwa Superoxyd, Peroxynitrit und andere, werden durch Ischämie begünstigt, und natürliche Abwehrmechanismen können die Radikalen nicht mehr "fangen".
Hypothermie verlangsamt die Bildung der Radikalen, und unterbricht den destruktiven Effekt dieser Stoffe.
Vaskuläre Durchlässigkeit und Ödembildung
Hier kommt das zum tragen, was Tobi schon geschrieben hat :
Ischämie unterbricht die Blut-Hirn-Schranke, und es kommt zur Ödembildung.
Hypothermie stabilisiert die Permeabliltät, und ist von daher bei TBI eine sinnvolle Massnahme.
Zellmembranstabilität und intrazelluläre Azidose
Ischämie und Reperfusion bedingen eine Instabilität der Zellmembran, und eine intrazelluläre Azidose.
Dieser Effekt kann durch Hypothermie umgekehrt werden.
Es gibt noch einige weitere positive Aspekte - das würde aber sicher den Rahmen hier sprengen.
Was ich hier aufzeigen wollte war, dass es weit mehr ist, als nur ein abschwellen des Hirns zu erzeugen. Es passieren unmengen an Prozessen, die durch Hypothermie gemildert und sogar gekehrt werden können.
LIebe GRüsse
Dirk
Leider etwas spät, aber dennoch will ich ein paar Sätze dazu schreiben.
Das Kühlen der Patienten ist ja nun keine wirklich neue Sache.
Schon Hippokrates hat das damals gemacht - er hat Patienten in Schnee und Eis gelegt (sofern vorhanden) um Blutungen zu stoppen.
Später haben dann z.B. die Leibärzte von Napoleon festgestellt, dass verwundete Soldaten, die ans Feuer gebracht wurden eher verstarben, wie Soldaten, die in der Kälte lagen.
1945 gab es eine erste Untersuchungen überdie Anwendung von Hypothermie bei Schädel-HIrn Traumatikern.
Aber nun zum Thema :
Was genau leistet Hypothermie :
Zum einen ist eine milde Hypothermie Neuroprotektiv durch Wirkung auf auf die Ionenpumpe und die Neuroexcitatorische Kaskade.
Kurz gesagt heisst das, dass das kühlen das Ionen-Gleichgewicht verbessern kann, und Schädigende Prozesse wie etwa die Ansammlung von Glutamat und die Freisetzung von Glycine verhindern kann.
Immun- und Entzündungsreaktion
Zahlreiche Entzündungs- und Immunologische Reaktionen folgen einer Ischämie-bedingten Zellverletzung.
Mediatoren wie etwa Tumor-Nekrose-Faktor und Interleukin 1 werden freigesetzt und sind über etwa 5 Tage im Blut erhöht nachweisbar.
Diese Mediatoren stimulieren Entzündungsfaktoren und aktivieren LEukocyten. Hypothermie verhindert die Entzündungsreaktionen und hemmt die Freisetzung von Cytokinen und Stickoxiden.
Freie Radikale
Die Bildung von freien Radikalen wie etwa Superoxyd, Peroxynitrit und andere, werden durch Ischämie begünstigt, und natürliche Abwehrmechanismen können die Radikalen nicht mehr "fangen".
Hypothermie verlangsamt die Bildung der Radikalen, und unterbricht den destruktiven Effekt dieser Stoffe.
Vaskuläre Durchlässigkeit und Ödembildung
Hier kommt das zum tragen, was Tobi schon geschrieben hat :
Ischämie unterbricht die Blut-Hirn-Schranke, und es kommt zur Ödembildung.
Hypothermie stabilisiert die Permeabliltät, und ist von daher bei TBI eine sinnvolle Massnahme.
Zellmembranstabilität und intrazelluläre Azidose
Ischämie und Reperfusion bedingen eine Instabilität der Zellmembran, und eine intrazelluläre Azidose.
Dieser Effekt kann durch Hypothermie umgekehrt werden.
Es gibt noch einige weitere positive Aspekte - das würde aber sicher den Rahmen hier sprengen.
Was ich hier aufzeigen wollte war, dass es weit mehr ist, als nur ein abschwellen des Hirns zu erzeugen. Es passieren unmengen an Prozessen, die durch Hypothermie gemildert und sogar gekehrt werden können.
LIebe GRüsse
Dirk
Tobias
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- Akt. Einsatzbereich
- PDMS Team
Hi Dirk,
Deine Ausführungen sind ja absolut spitze!! Gerau so was suchen Arbeitskollegen von mir, die im Rahmen Ihrer Fachweiterbildung zum AI Pfleger eine Hausarbeit darüber schreiben wollen.
Hast Du noch mehr? Wo kann man das so gebündelt nachlesen?
Kannst mir auch eine PN schicken!
p.s. ich bin den Ihr Praxisanleiter udn da helfe ich doch gern
LG Tobias
Deine Ausführungen sind ja absolut spitze!! Gerau so was suchen Arbeitskollegen von mir, die im Rahmen Ihrer Fachweiterbildung zum AI Pfleger eine Hausarbeit darüber schreiben wollen.
Hast Du noch mehr? Wo kann man das so gebündelt nachlesen?
Kannst mir auch eine PN schicken!
p.s. ich bin den Ihr Praxisanleiter udn da helfe ich doch gern
LG Tobias
