Beatmungsformen beim massiven SHT

[tristan]

hallo leute.

mich würde es brennend interessieren, wie bei euch die SHT - Patienten beatmet werden.

Bei uns in Innsbruck werden sie allesamt tief analgosediert und im BIPAP - Modus beatmet. Wenn man sich der gängien Literatur widmet, dann werden aber meist Volumskontrollierte Beatmungsformen gewählt, um eine CO2 Schwankung auszuschließen und andererseits eine kontrollierte Hyperventilation in den ersten 24h sicher zu stellen.

Nun habe ich auf unserer Staion mal so gefragt und die Antworten reichen von "das ist halt so" über "das war schon immer so" bis hin zu sonst irgendwelchem nonsense.

Und nun würde mich das echt interessieren wie das bei euch funktioniert und auf welche Grundlagen bzw. Erfahrungen ihr euch stützt.

Tristan

 

[Dorothee]

Hallo Tristan,

wir betreuen auch hin un wieder Patienten mir SHT. Und beatmeten sie, wie auch eigentlich alle anderen Patienten im DKV (-druck kontrollierte Ventilation).
Um die von Dir erwähnten CO2 Schwankungen zu vermeiden, brauchst Du natürlich ein konstantes AMV, welches wir durch eine entsprechend enge Adaptition der Alarmgrenzen sichern.

Der DKV- bzw BIPAP-Modus gewährleistet Dir konstante, niedrige Beatmungsdrücke, beim SHT sicher auch nicht unwesentlich.

Oft kommt bei unseren Patienten ein Thoraxtrauma zum SHT dazu, so dass eine gute Balance bei der Einstellung der Beatmung gefunden werden muss, dass bezieht sich aber eher auf den PEEP.

Nebenfrage: Beatmet ihr Eure Patienten mit oder ohne PEEP, und wenn mit, wie hoch geht ihr dann?

 

[Gerry Raßmann]

Hallo Leute,
die Beatmung von SHT Patienten wird bei uns nicht wesentlich anders gehandhabt, als bei anderen Patienten. Wenn nicht BIPAP beatmet wird, dann aber sichrerlich druckbegrenzt. In den ersten 24 Stunden wird in Abhängigkeit von der Schwere des Traumas kontrolliert hyperventiliert. Danach macht es keinen Sinn mehr.
Mit PEEP werden alle Patienten beatmet, um eine ausreichende Oxygenierung zu gewährleisten, denn was bringt einem die schönste druckreduzierte Beatmungsform, wenn die Lunge dabei den Bach runter geht. Lungenprobleme sind bei diesen Patienten nicht selten, auch wenn sie nicht thoraxtraumatisiert sind. Die Höhe des PEEP richtet sich nach der schwere der Oxygenierungsstörung. Man muss einfach gewährleisten, dass genug Sauerstoff für das lädierte Hirn zur verfügung steht und sich kein ARDS entwickelt.

 

[tristan]

hallo dorothee

ich verstehe nicht ganz, warum man patienten ohne peep beatmen sollte. der peep eines jeden gesunden menschen ist ja schon so ca um die 5 mmhg. also ist es doch sicherlich von nöten, die patienten mit mindestens 5 peep zu beatmen.

wir beatmen - wie bereits erwähnt- im BIPAP und mit einem peep von mindestens 8 mmhg.

gruss
tristan

 

[Dorothee]

Hallo Tristan,

so ganz verstanden habe ich das mit dem ohne Peep beatmen auch nie, aber mir sind schon einige Neurochirurgen über den Weg gelaufen, die einen Peep bis max. 3 mmHg toleriert haben. Das ist aber auch schon eine Weile her.

In der Literatur habe ich diesem Thema folgendes gefunden:

"niedriger Peep von 5-7 mbar".

Teilweise auch bis 8 mmHg.

Auf unserer Station wird der Peep nach Klinik eingestellt. Grundsätzlich wird ein Peep von 5 mmHg eingestellt, bei pulmonaler Verschlechterung der Best-Peep bestimmt.

 

[tristan]

hallo dorothee...

ich hab mirs eh so gedacht... sorry

gruss

tristan

 

[Dodi]

Und wie macht ihr das mit dem co² ?
BGA oder co²-Messküvette?
Wir verallgemeinern bei uns keine Patienten. Wir studieren die speziellen Werte eines Patienten und danach wird beatmet und sediert und gepflegt.
Das geht von 'No-touch-Überwachung' bis hin zur Mobilisation in den Sessel trotz Beatmung.

 

[Tobias]

Hi Dodi,

die Meßküvette dient nur als Orientierung. Wenn da eine Abweichung erkennbar ist, muß man eine BGA machen und dementsprechend die Beatmung korrigieren. (Hyperventilation)
Warum? Die Fehlerquoten der Meßküvetten sind sehr hoch.
So habe ich es gelernt und so wird es auch gehandhabt.

LG Tobias

 

[graógramán]

Was sind SHT Patienen??

 

[narde2003]

SHT = Schädel Hirn Trauma

Schönen Abend
Narde

 

[Dodi]

Hi Dodi,

die Meßküvette dient nur als Orientierung. Wenn da eine Abweichung erkennbar ist, muß man eine BGA machen und dementsprechend die Beatmung korrigieren. (Hyperventilation)
Warum? Die Fehlerquoten der Meßküvetten sind sehr hoch.
So habe ich es gelernt und so wird es auch gehandhabt.

LG Tobias

Hi Tobias,
die Meßküvette ist ungenauer??? Mit was für Geräten beatmet ihr denn???
Wir geben mehr auf die kontinuirliche Co²-Messung, sehr genau mit Evita 4.
Und Hyperventilation ist ja bestimmt auch bei euch kein Dauerzustand,oder
Natürlich erfordert die Meßküvette hohe Reinlichkeit des Beatmungssystems, aber das ist ja zu machen. OK, wir sind personell gut vertreten, jede Pflegekraft betreut 2 Patienten, egal welche Schicht. Und SHT-Patienten sind halt doch meistens das rohe Ei unter den Patienten.

 

[Dodi]

Hallo Tristan,

so ganz verstanden habe ich das mit dem ohne Peep beatmen auch nie, aber mir sind schon einige Neurochirurgen über den Weg gelaufen, die einen Peep bis max. 3 mmHg toleriert haben. Das ist aber auch schon eine Weile her.

In der Literatur habe ich diesem Thema folgendes gefunden:

"niedriger Peep von 5-7 mbar".

Teilweise auch bis 8 mmHg.

Auf unserer Station wird der Peep nach Klinik eingestellt. Grundsätzlich wird ein Peep von 5 mmHg eingestellt, bei pulmonaler Verschlechterung der Best-Peep bestimmt.

Hi.
Wie? Übernehmen bei euch die Neurochirurgen die Beatmungseinstellungen?
das ist ja eine grauslige Vorstellung! Auf unserer interdisziplinären Intensivstation haebn die Anästhesisten das sagen, natürlich in Absprache mit den jeweiligen Fakultäten, aber die Therapie und insbesondere die Beatmung und Analgosedierung ist ausschliesslich in Händen der Anästhesisten.

 

[Randbayer]

Hallo Leute!

Es ist egal welche Beatmungsform bei einem SHT gewählt wird.
Ob VCV oder PCV, wichtig ist in den ersten 24 Stunden eine moderate Hyperventilation durchzuführen und das pCO2 30-35 mmHg, der pO2 > 100 mmHg also einfach eine Luxusoxygenierung fürs empfindliche Hirn. Überwachung mittels Kapnometrie und BGA. VCV ist indiziert wenn der Patient pulmonal stabil ist, da mit einem konstanten MV das pCO2 gleich gehalten wird. PCV ist Mittel der Wahl bei gleichzeitiger Lungenpathologie. Eine PEEP-Beatmung ist zwar nicht unbedingt von Vorteil, wobei ein PEEP von 5-7 mmHg in 30°-Oberkörperhochlagerung keine Konsequenzen für`s Gehirn hat.
Warum niedriger PEEP? . Wer schon mal nem Neurochirurgen intraoperativ über die Schulter geschaut (bzw auf en Monitor) hat, während er ein Aneurysma versucht hat zu clippen und der Anästhesist den PEEP von 2 mmHg auf 5 mmHg erhöht hat, der weiss warum der PEEP Gift fürs Hirn ist.

 

[Anästhesia]

Beatmungen bei einem Peep kleiner 5mmHG machen keinen Sinn!!
PEEP wird eingesetzt um Wiederstände zu überwinden und unter anderem auch umFRC zu gewährleisten.
FRC=Funktionelle Residual Kapazität!!
Bei Pat mit SHT bietet sich eine Druckkontrollietebeatmung an (diese ist lungenprotektiv,Druckspitzen werden vermieden) und eine leichte Hyperventilation um den Hirndruck zu senken.

 

[Lisa S.]

Warum nicht CPPV-AF??

Hab mich über eure Beiträge gewundert. Verwendet keiner CPPV Auto Flow oder Druckreguliert-Volumskontrolliert??

Arbeite an einer Station mit neurochirurgischen Patienten. Betreue aber keine Unfall-Patienten, sondern vorwiegend Aneurysmablutungen und sonstige ICB. Hab mittlererweile schon viel Erfahrung mit solchem Patientengut gesammelt.

Viele dieser Patienten aspirieren, weil sie beim Platzen des Aneurysmas umfallen, und es meist etwas dauert bis der Notarzt kommt. Das heißt eigentlich, daß ich früher oder später ein pulmonales Problem kriege!!!

Ist schon klar das das Gehirn Priorität hat, aber wenn man den Patienten schlecht beatmet, hat man schnell mal 2 Probleme.

Wir beatmen diese Patienten in der Akutphase (postoperativ an der IBST) ausschließlich mit CPPV Auto Flow (Evita 4, Dura und XL) das heißt beim Servoi zb Druckreguliert Volumskontrolliert.
Damit vereine ich die Vorteile einer PCV (dezellerierender Flow für eine herabgesetzte FRC) und einer VCV (konstantes Volumen und CO2), wurscht ob man jetzt mild Hyperventiliert oder nicht. Co2 wird bei und zwischen 31 und 34 gehalten.

Verwenden bei uns auch mindestens einen PEEP von 7 (drunter nie!!!). Das Handling der erhöhten Hirndruckes (ICP oder VD) richtet sich nach vielen Faktoren.

• gute Sedierung bei erhöhtem Hirndruck ist oberste Priorität, dazu gehört auch die adaptierung mit einer Barbituratnarkose
• Minimal Handling (das heißt, der Patient bleibt liegen, wird nicht gedreht, auch manchmal für 3-4 Tage oder länger!
• Compliance der Gehirns ist meßbar (zb mit Spiegelberg-Sonden, ich kann schauen ob ein höherer PEEP auch einen höheren Hirndruck mit sich zieht - was nicht immer so ist), was eine bessere Führung des Pat. möglich macht...(bei uns sind alle neuroch. Pat. Hirndrucküberwacht)

Aus der stetigen Rückenlage resultiert, daß er sowieso eine herabgestzte FRC hat, deshalb muß ich schauen, daß die Lunge nicht auf der Strecke bleibt...denn wenn der Patient ein Volu/Barotrauma oder ARDS wegen schlechter Beatmung ausbildet steht man eigentlich mit dem Rücken an der Wand. Denn-Bauchlagerung oder Rotorest sind mehr Gift für das Hirn als ein best PEEP!

 

[Dirk Jahnke]

Moin Lisa

Zuerst - unsere internistischen Patienten haben selten ein SHT und noch seltener eine Hirndrucküberwachung

Aber was mich schon länger interessiert :

Bei SHT / Hirndrucksymptomatik wird immer der PEEP als böser Faktor der Beatmung dargestellt. Welchen Einfluss hat denn der Spitzendruck bzw. Mitteldruck auf den ICP ? Häufig gerade bei einer schlechter Lunge bewirkt ein PEEP, der ja wohl teilweise in Neurointensivbereichen bei kleiner 5 liegt, einen höheren Spitzendruck um das nötige AZV zu verabreichen(flacher Bereich der Druck/Volumenkurve). Wenn dann noch nach altem Regime (10-12ml/kg/KGW AZV AF10) beatmet wird

Und als zweites :

Senkt die immer wieder angeführte milde Hyperventilation (nutzen wir bei der milden Hypothermie nach Reanimation) den Hirndruck - oder verhindert sie nur eine durch Anstieg des pCO2 bedingte ICP Steigerung- man bleibt sicher im unteren Normbereich. Macht es einen messbaren Unterschied ob der pCO2 bei 36 oder 32 liegt ?

Als Antwort auf die Frage warum nicht CPPV-AF.

Glaube das einer gesunden Lunge auch eine vernünftig eingestellte rein volumenkontrollierte Beatmung nicht outcome beeinflussend schadet Wenn der Patient hustet wird es allerdings unschön - aber soll er ja auch nicht.
Bin natürlich absoluter Freund der Druckkontrolle aber z.B. im Notfall / in der Erstversorgung halte ich CPPV immer noch für eine sicher Beatmungsform bei tief sedierten am besten relaxierten Patienten ! Ist halte immer nur die Frage wie lange!

CPPV-AF ist aber sicher falls möglich die bessere Variante. BIPAP mit entsprechender AMV Eingrenzungen reicht aber auch nur das z.B. Sekret nicht zum Druckanstieg sondern zum Alarm führt.

Die Frage ist nur ob bei einem ARDS CPPV Autoflow nicht auch an seine Grenzen (pmax) stößt. Bei entsprechender pulmonaler Situation wird und wurde CPPV irgendwann immer druckkontrolliert.

Meiner Meinung nach wird man bei der EVITA 4 und neuer dann zum umschalten gezwungen, da sich die akustische Alarmierung Volumen inkonstant nicht deaktivieren lässt. Lasse mich da aber gerne eines Irrtums überführen

 

[Lisa S.]

Hallo Dirk!

Als immer wiederkehrendes Problem der PEEP Beatmung beim SHT Patienten wird der venöse Rückstrom zum Herzen genannt. Da beim SHT Patienten die Kompensationsmechanismen und die Autoregulation gestört sind, kann es eine Rolle spielen, wenn der Thoraxmitteldruck bzw auch der PEEP eine gewisse Höhe erreichen (den Spitzendruck kann man durch kleinere Hubvolumina und höhere Atemfrequenzen ja auch lange in Schach halten).

Jedoch kann man dies locker durch eine 30 Grad Oberkörper Hochlagerung (wie schon Randbayer oben beschrieben hat)kompensieren, und wird bei uns auch so angewandt. Wie gesagt: bei uns ist kein PEEP unter 7, da unser Patientengut immer lange in der "kritischen Phase" steckt, und deshalb tageland tief sediert ist.

Ich habe bei uns noch keinen Patienten gesehen, der aufgrund eines PEEP´s um 5-7 anhaltend höhere Hirndruckwerte hatte. Das ist meist ein Problem der zu geringen Relaxierungs und Sedierungstiefe (auf vielen Stationen werden Barbiturate nur sehr selten verwendet), oder aber fehlende oder zu späte Liquorableitung durch Ventrikel oder Lumbaldrain .

Zur Hyperventilation kann ich dir sagen daß wir nur aus Gründen der "Vorsorge" den CO2 Bereich so eng halten. Es macht aber keinen Unterschied ob der Patient 32 oder 36 hat. Hier ist es einfach so, daß in diesem Berich die cerebralen Gefäße am "platzsparendsten" jedoch nicht im gefährlich ischämischen Bereich bedacht sind.

Circa die Hälfte der Patienten reagiert auch nicht auf eine CO2 von ca. 40. Aber die andere Hälfte wiederum sehr wohl, und man sieht dann einen deutlichen Effekt, wenn man die mal schnell mit dem Ambu kurz hyperventiliert (um es schneller zu erreichen).

Zudem (jetzt wird´s aber sehr spezifisch) profitiert man von der milden Hyperventliation auch in dem man das "Robin Hood Phänomen" auslöst. Das bewirkt durch die Vasokonstriktion der Gefäße eine Blutumverteilung von den nicht geschädigten zu den geschädigten (ödematösen) Arealen, da diese durch das Trauma oder die OP einen anderen Stoffwechsel besitzen und schlechter perfundiert werden, durch die gestörte Autoregulation.

Ich hoff, ich habs halbwegs klar beschrieben...

Hab da ein super Beatmungsbuch, das ich empfehlen kann-falls es dich interessiert...

 

[Dirk Jahnke]

Moin Lisa

Ich hoff, ich habs halbwegs klar beschrieben...

Hast du !

Ist immer schön bei einer fachfremden Fragestellung auf Erfahrungen dritter, die öfter damit konfrontiert sind zu verweisen

Welches Buch meinst du denn ?

 

[Lisa S.]

Das Buch heißt: Atmen - Atemhilfen, ist von Wolfgang Oczenski, Alois Werba und Harald Anderl, alte Auflagen im Blackwell, neue Auflage(beinhaltet schon PPS und ATC etc) im Thieme Verlag erschienen.

Hab selber die Beatmungsprüfung bei Oczenski abgelegt, als ich in der Intensiv Weiterbildung war.
Man muß sich etwas einlesen, aber wenn man es mal verstanden hat, behält man es.

 

[Dirk Jahnke]

Moin Lisa

Ist auch das von mir am meisten empfohlene Buch

Tschau
Dirk Jahnke