Beatmung/Weaning bei COPD

[Trine]

Hallo!
Ich würde mich ganz gerne mal über Beatmungs- oder Weaningkonzepte von COPD-Pat. austauschen. Würde mich freuen, wenn ich Tipps, Tricks, Kniffe, Erfahrungen aus anderen Häusern sammeln könnte. Irgendwie haben viele Leute unterschiedliche Auffassungen was z.B. das Inspirations-Expirations-Verhältnis angeht. Die Meinungen gehen von 2:1, 1:1 bis 1:2 Beatmung auseinander.
Also, das Thema ist bestimmt weitläufig, bin gespannt.
Gruß, Trine

 

[Dorothee]

Hallo Trine,

ich arbeite auf einer chirurgischen Intensiv. Der Grund für die Beatmung ist bei uns in der Regel die post-OP Nachbeatmung, die COPD läuft daher als Vorerkrankung und nicht als Beatmungsgrund.
Das ist auch der Grund, warum die Anästhesisten solche Patienten vorzugsweise extubiert zu uns rüberschicken.

Wenn das aus welchem Grund auch immer nicht funktioniert, beatmen wir mit einem I:E zwischen 1:1,5 und 1:2, mit einem PEEP zwischen 5 und 8.

 

[Perfusor]

Hi! Bin neu im Forum, dachte, ich bringe mich mal ein. COPD- Patienten werden bei uns in aller Regel mit einem physiologischen I:E beatmet. Ansonsten wird der Peep bei bervorzugter druckkontrollierter Beatmungsform nach Bedarf geregelt, wobei pO2's bis 80 toleriert werden. Weaning erfolgt bei diesen Patienten in aller Regel nach einem Weaningschema.(Maile ich gerne auch zu, sprengt den Rahmen).Also, besondere Beatmung nur bei ARDS

 

[Trine]

Hallo Perfusor!

Herzlich Willkommen im Forum!
Freut mich, dass jemand nochmal mein Lieblingsthema COPD aufgreift!

An eurem Weaningschema bin ich persönlich interessiert, aber sicher auch andere hier im Forum.
Von daher: Wenn du Zeit und Lust hast, dann veröffentliche es doch hier! Vielleicht unter einem neuen Thread?

Gruß,
Trine

 

[Dirk Jahnke]

Moin Trine

Gehen wir mal von einem Patienten aus, der wegen seiner Infekt exazerbierten COPD leider intubiert werden musste.

Initial wird man einen Patienten mit einer extrem erhöhten Resistance(Strömungswiederstand) sehen. (z.B. >12). Daraus resultieren lange Belüftungszeiten. Das sowohl in der In- wie in der Exspiration.

Jetzt beobachte ich die Flowkurve - kann beurteilen wie die Lunge in der Inspiration belüftet wird - reicht die Zeit - muss sie verlängert werden - kann sie verkürzt werden ? Nun das selbe mit der Exspiration.

Man sucht den besten Weg. Als Ergebnis kann abhängig von Frequenz und tolerierten Inspirationsdruck ein I:E von 1:1 bis 1:3 (z.B.) entstehen.
Das Problem ist ja,dass bei niedriger Atemfrequenz zwar die Zeiten recht lang sind, wir aber ein großes AZV(viel Druck) brauchen um den Patienten auch bei Toleranz einer Hyperkapnie zu ventilieren.

Ein zurücklaufen der Flowkruve auf 0 ist gerade in der Akutphase selten möglich.

Bei Patienten die spontan mit atmen wird das maschinelle I:E dann auch noch unterlaufen. Bei COPD in der Akutphase möchte man das ja aber auch nicht !(Spontanatmung)


Der Peep sollte ca . 80 % des Intrinsic Peep´s betragen. Ein steigern des PEEP´s kann zur Zunahme des AZV bei selben pinsp führen. Die kollaptischen Bronchien werden geschient.

Wir beatmen COPD Patienten auch mal mit einem PEEP von 10 oder 12 mbar.

Gerade in der Weaning Phase landen wird häufig in der Phase der kontrollierten Beatmung bei Af um 15-20 / i:e 1:1 damit der Patient das Gefühl hat er bekommt genug Luft und kann sich beatmen lassen.
Hier erfolgt die Respirator Einstellung unter Komunikation mit dem Patienten. Teils muss ja auch in gewissen Situationen nach Klinik mehr Unterstützt werden (Körperpflege, Essen, Mobilisation)
Wir weanen übrigens COPD Patienten meist auch diskontinuierlich, allerdings mittels individuell erstelltem Stundenplan. Teils wird auch „crash-extubiert“ um dann NonInvasiv weiter zu beatmen.




Tschau
Dirk Jahnke

 

[Trine]

Danke für den Stand der Dinge eurer Station, Dirk!

Hast du Erfahrungen mit umgekehrtem Atemzeitverhältnis, sprich I:E 2:1?
Wenn sozusagen nix mehr hilft, wird bei uns ein Patient auch manchmal (selten) so beatmet. Die Erfolge werden anhand der Blutgasanalysen festgestellt. Es gab auch schon Patienten, denen dieses Beatmungsmuster trotz COPD weitergeholfen hat. Mir fehlt da jedoch das Verständnis, warum das so sein kann!
Der COPD Patient hat eine verlängerte Exspiration. Rein theoretisch müsste es sich doch negativ auf die Blutgase auswirken, wenn ich ihn unter Beatmung eine verlängerte Inspiration aufzwinge.
Und trotzdem hat es geklappt!


Warum sollte der Peep nur 80% des intrinsischen Peeps betragen?

Gruß,
Trine

 

[Dirk Jahnke]

Moin Trine

Ein I:E von 2:1 ist bei uns recht selten geworden.
Es wurde ersetzt durch einen allg. deutlich höheren PEEP und einer höheren Atemfrequenz bei kleinem AZV gerade beim Intensiv supergau ARDS.
Kenne aber auch noch die Zeiten als Inverse ratio ventilation bei schwerwiegenden Oxygenierungs - Schwierigkeiten Standart war.

Werden Patienten bei euch WEGEN der COPD oder nur MIT COPD beatmet?

Meine damit dass es zunächst mal eine andere Situation ist ob der Patient z.B. prä OP / Trauma bei bekannter COPD oder wegen einer dekompensierten COPD beatmet werden muss.

Das I:E kann auch nicht isoliert betrachtet werden. Beatme ich den Patienten mit einer Af von 10 bei einem I:E von 2:1 dauert die Exspiration immerhin noch 2 sek. Beatme ich denselben Patienten mit einer AF von 20 und einem I:E von 1:1 dauert die Exspiration nur noch 1,5 sek.

Grundsätzlich hebe ich mit dem veränderten I:E ja den Beatmungsmitteldruck und erzeuge einen zusätzlichen Intrinsic PEEP. Gerade der letzte Punkt wird von der tatsächlichen Zeit beeinflusst. Gerade bei COPD Patienten.

Ist ein COPD Patient in ein ARDS gerutscht – verringert sich jedoch die Compliance – somit auch der Flowverlauf. Also egal was man einstellt, die Flowkurve hilft bei der Beurteilung.

Trapped der Patient nach isolierter Umstellung des I:E auf 2:1 mehr – sollte zwar der pO2 ansteigen , der pCO2 aber ebenfalls. Das AMV fällt. Das alles bei einer Druckkontrollierten Beatmung. Bei einer Volumenkontrollierten Beatmung steigt der Spitzendruck / Plateaudruck.
Ist also die Frage was verbessert sich an den Blutgasen / was wurde außer dem I:E verändert ? Nimmt man einen höheren Spitzendruck in Kauf um das pCO2 stabil zu halten – kann dieser der Lunge mittelfristig schaden?

Kann mich eigentlich an keinen COPD Patienten erinnern den wir mit 2:1 beatmet haben. Arbeite auf einer internistischen Intensiv.

Die Sache mit den 80% ist der Fachliteratur entnommen. Der Gedanke ist wohl das der IntrinsicPEEP nicht mit einem externen PEEP aufgehoben werden kann. Bei dekompensierten COPD Patienten sieht man schon mal einen IntrinsicPEEP von deutlich grösser 10. Versuche ich diesen nun zu überbieten, steigt der gesamt PEEP weiter - der nötige Sitzendruck zur Ventilation also auch. Die sowie so schon überblähte Lunge wird noch weiter überbläht.
80% um den IntriniscPEEP möglichst positiv zu beeinflussen.

Tschau
Dirk Jahnke