Aufbaukost über PEG

Dieses Thema im Forum "Fachliches zu Pflegetätigkeiten" wurde erstellt von annie 98, 28.03.2007.

  1. annie 98

    annie 98 Junior-Mitglied

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    Hallo zusammen,

    habe mal eine Frage.:gruebel:

    Wir haben einen Pat., Kachexie der vor ca. 3 Wochen parenteral über den Port ernährt wurde. Außerdem hat der Pat. noch breiige/flüssige Kost zu sich genommen. Er hat einen Tag vor Entlassung eine PEG erhalten und sollte dann zu Hause über die PEG ernährt werden. Da die Hauskrankenpflege den Verband nicht ein einziges Mal gewechselt hat, war der Pat. ganz schnell wieder bei uns.
    Der AZ sehr mieserabel, so daß er nicht einmal mehr oral etwas zu sich nehmen konnte und somit wieder über den Port ernährt wurde.

    Laut unseres Stationsarztes kann er morgen mit dem Kostaufbau über die PEG anfangen. Habe natürlich gleich mal bei der Ernährungstherapie angerufen, daß die mir einen Kostaufbauplan erstellen, was sie auch taten.
    Bei meiner Dienstübergabe habe ich natürlich davon berichtet und ich wurde gefragt, warum ich dieses getan habe. Meine Kollegen waren der Meinung, das man am ersten Tag einen 500 ml Sondenkost-Beutel anhängt.
    Ich muss dazu sagen wir haben keine Pumpen und lassen die Sondenkost immer mit Schwerkraft laufen.

    Meine Frage ist jetzt: War es so falsch die Ernährungsberatung einzuschalten? :weissnix: Wie handhabt man das in anderen Häusern?

    Ich bedanke mich im Voraus für rege Antworten.

    Liebe Grüße,
    Annie 98
     
  2. Maniac

    Maniac Poweruser

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    Wie war denn der Plan der Ernährungsberaterin?

    Naja, jedenfalls wird bei uns nach PEG Anlage Standard-mäßig folgendermaßen aufgebaut:

    1. Tag 500ml Wasser
    2.: 500 Wasser + 500 Fresubin
    3.: 1000 Wasser + 500 Fresubin
    4.: 1000 + 1000

    Alles weitere abgestimmt auf den Patienten...


    ---

    Edit: Lese grade das der Einweisungsgrund ja die PEG war - was ist denn da genau passiert?
     
  3. Ivanca

    Ivanca Senior-Mitglied

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    Hallo anni 98,

    werd nicht so ganz schlau aus deiner Schilderung. Wie lange war der Pat. denn zu Hause? Hat er da keine Sondenkost bekommen? Oder warum Kostaufbau nach Wiederaufnahme?
    Hört sich für mich so an als wären die Anghörigen mit dem Pat. überfordert.
    Sind die Angehörigen über die PEG und den Kostaufbau ausreichend aufgeklärt gewesen bzw. der Pflegedienst?

    Die Beschreibung des Kostaufbaus von Maniac ist richtig, wird bei uns auch so gemacht.

    Ich halte es auch für richtig, daß du die Ernährungsberatung eingeschaltet hast, weniger wegen der PEG, sondern um den Patienten individuell abgestimmt und optimal zu ernähren , somit vielleicht den AZ nochmal zu verbessern und die Angehörigen zu informieren, damit er nicht wieder ein Boomerang wird.


    Grüße Manu:wink1:
     
  4. Hy, find ich auch gut mit der Ernährungsberaterin!
    Bei uns wird langsam mir der Sondennahrung angefangen, z.B
    1. Tag: 50 ml/h
    2. Tag: 80 ml/h usw.
    Wird wahrscheinlich auch überall anders gehandhabt.
    Find nur nicht gut, dass ihr Sondennahrung mittels Schwerkraft verarbeicht!!!
     
  5. annie 98

    annie 98 Junior-Mitglied

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  6. Berthild

    Berthild Senior-Mitglied

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    Hallo annie,

    finde es vollkommen in Ordnung und ne gute Reaktion, dass Du die Ernährungsberatung sofort eingeschaltet hast. Lass da man keine Selbstzweifel aufkommen!
    Was mich irritiert, dass der Patient am Tag nach PEG-Anlage entlassen wurde. Da er vorher via Port ernährt wurde, ist der Magen-Darm-Trakt quasi außer Dienst gestellt und der Kostaufbau wäre meiner Ansicht nach noch sinnvoll im KH gewesen.

    Wir bauen die Sondenkostgabe ähnlich auf, wie von Maniac beschrieben, dazu aber - gerade, wenn von i.v. auf enterale Ernährungsform "umgeschaltet" wird, mit einschleichenden Mengen/Zeit, also über Ernährungspumpe, ähnlich, wie von coachpotato beschrieben. Das muss parallel laufen. Wird die Sondenkost vertragen, ist der Kostaufbau soweit ausgereift, dass der Pat. vollständig über die PEG ernährt werden kann, sollte man unbedingt von der Pumpenapplikation wegkommen. Kontinuierliche SK-Gabe, die dann dem Magen-Darm-Trakt kaum oder keine Pausen gönnt, kann die Darmflora zusätzlich schädigen.

    Ich mache es so, dass ich die Pumpengeschwindigkeit bis auf 500ml/h steigere. Nach einer Stunde wird Mageninhalt mit Blasenspritze aspiriert. Ist mehr als 10 Prozent (also 50 ml) der in einer Stunde gegebenen Menge noch im Magen, kann man davon ausgehen, dass es noch Motilitätsstörungen gibt. Dann wirst Du es aber wahrscheinlich schon merken, dass der Patient leicht erbricht. Klappt es aber und die SK wird gut transportiert, dann kannst Du bei OK-Hochlage oder im aufrechten Sitz die Schwerkraftgabe versuchen. Bei Zweifeln wieder nach einer Stunde Magenrestinhalt prüfen.

    Wird der Patient vollständig über PEG ernährt, kann man das Wasser meist auch recht bald per Schwerkraft geben.

    Lieben Gruß
    Berthild
     
  7. Maniac

    Maniac Poweruser

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    Das ist interessant - ist das inzwischen bewiesen? Mein letzter Stand war, dass sich da die Geister streiten und das Pro und Kontra ziemlich ausgewogen sind...

    Btw steigere ich die ml/h auch, fange für gewöhnlich mit 50 an...
     
  8. annie 98

    annie 98 Junior-Mitglied

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    Der Pat. war nur ein paar Tage zu Hause und sollte dort erst mit der Gabe über die PEG beginnen. Der Pat. wurde außerdem von einer Hauskrankenpflege betreut, die hat aber wohl den Überleitungsbogen nicht gelesen und somit ging der VW der PEG höchst wahrscheinlich unter. Die PEG, war natürlich nach kurzer Zeit infiziert, so das diese auch letzte Woche gewechselt worden ist.

    LG, Annie 98
     
  9. nepomuc2003

    nepomuc2003 Newbie

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    Hallo annie 98!

    Ich verstehe deine Kollegen überhaupt nicht, wenn sie etwas kritisieren, was eigendlich vollkommen klar sein sollte. Einen Standard für einen "nicht normalen" Kostaufbau bei diesem Patienten kann es gar nicht geben. Laut deiner Schilderung hat es ja einige Pannen schon im Vorfeld gegeben. Zunächst einmal ist zu sagen, dass bei diesem Patienten eine Anordnungspflicht des Arztes vorliegt, will heißen, dass er eigendlich eine genaue Vorgabe zu machen hat, da der Patient offensichtlich viele Risikofaktoren mit sich herumträgt, die auch beachtet werden müssen: z.B. Elekrolythaushalt, gestörte Magen- Darmflora, Infektionsrisiko bei allgemein schlechtem Ernährungszustand, etc., etc. Die Pflege arbeitet in diesem Fall, wie fast in jedem gleich gelagerten Fall im "mitverantwortlichen Bereich" und benötigt genaue Anordnungen. Ist der Arzt dazu nicht in der Lage, hast du mit der Konsultation des Ernährungsteams auf jeden Fall ins schwarze getroffen. Deine Kollegen sollten hier nicht so hochmütig drüber weg gehen.

    Zur Ernährung selbst: Es gibt verschiedenste Formen der enteralen Ernährung, die je nach Bedarf entsprechend zusammengesetzt sind. Einfach eine Standardernährung zu nehmen würde ich von vorn herein nicht empfehlen. Daher ist ein Vorschlag des Ernährunsteams auf jeden Fall besser. Die Ernährung frei zu verabreichen ist, wie ja schon erwähnt wurde, kritisch zu betrachten (Tropfsicherheit, Erbrechen des Pat. etc.). Wenn ihr schon keine Ernährungspumpen habt, wäre es evtl. empfehlenswert, anfangs die Ernährung bolusweise via Alexanderspritze zu verabreichen und vor jeder erneuten Gabe eine Restmengenbestimmung zu machen. Damit kann man ein Überfüllen des Magens ausschließen. Erst wenn es sicher ist, dass alles ok ist, kann man eine kontinuierliche Gabe empfehlen.

    Da auch in diesem Fall alles sehr individuell ist, wie in der Medizin und Pflege überhaupt, kann dir niemand eine konkrete Empfehlung geben, ohne einmal alle Einflussfaktoren gesehen zu haben. Ich finde, du hast sehr verantwortungsvoll gehandelt und hoffe, du lässt dich von unqualifizierter Kritik nicht von diesem Weg abbringen.:daumen:
     
  10. annie 98

    annie 98 Junior-Mitglied

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    Guten Morgen,

    ich danke Euch, denn ich habe wirklich schon an mir selbst gezweifelt.
    Da ich bisher noch keinen Ernährungsplan für den Pat. erhalten habe, habe ich ebend nochmal mit der Ernährungstherapeutin telefoniert und hoffe, daß ich ihn gleich bekomme.

    Habe am Morgen mal den Pat. gefragt, wie es ihm so geht, macht man ja für gewöhnlich.:wink1: Dem Pat. geht es heute sehr gut. Er erzählte mir, das er gestern noch 2 kleine Suppen a 150 ml zu sich genommen hat. Und siehe da, nach der zweiten Suppe lief aus der PEG-Einstichstelle Sekret ( etwas Suppe und Gallensaft) heraus.
    Habe auch mit dem Pat. besprochen, das ich auch heute keinen 500 ml Sondenbeutel anhängen werde, da ich nicht möchte, das er erbricht oder die Sonde aus der Einstichstelle herausläuft.
     
  11. annie 98

    annie 98 Junior-Mitglied

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    Wie schon geschrieben, geht es dem Pat. heute ja sehr gut und ebend, wo ich die Portnadel gewechselt hat drückte er mir einen Zettel in die Hand.

    Und nun ratet mal was auf diesem stand !!!

    Auf diesem Zettel stand sein Ernährungsplan, vom niedergelassenen Onkologen, wie er zu Hause anzufangen hat.
    Dieser lautet: 07:00Uhr 50ml Nahrung + 100ml Wasser
    12:00Uhr 100ml Nahrung + 50ml Wasser
    17:00Uhr 100ml Nahrung + 50ml Wasser
    19:00Uhr 100ml Wasser

    :sdreiertanzs: Ein erster Erfolg für mich. Was haltet Ihr davon?

    LG, Annie 98
     
  12. sie24

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    Hallo Annie98

    Ich finde auch das du richtig gehandelt hast. Aber wie kann es sein das von dem Patienten seine Hauskrankenpflege den Überleitungsbogen nicht liest, dass ist ja schon "gefährliche" Pflege. Man sollte dem Pat. evtl. jemand anderen empfehlen wenn es geht weil es kann ja nicht sein das er dann ständig wieder zu euch kommt nur weil andere "Kollegen" nicht richtig lesen können. Ich kenne das auch mit dem Kostaufbau so wie schon beschrieben wurde.


    Liebe grüße sie24
     
  13. Berthild

    Berthild Senior-Mitglied

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    Hallo Maniac,
    hallo annie,

    hier meine gesammelten Gedanken zu den aufgeworfenen Fragen:

    Also leider kann ich jetzt nicht mit Verweisen und Links auf wissenschaftlich fundierte Erhebungen dienen. Arbeite seit über vier Jahren auf einer Station, wo über 50% der Pat. über PEG ernährt werden und schöpfe aus dem Erfahrungsschatz unseres Hauses und den daraus resultierenden Standards und immer wieder thematisierten Varianten der Sondenkostgabe.

    Es ist tatsächlich nicht so einfach, wie in meiner letzten Mail angeklungen. Nepomuc hat absolut recht, vor ärztlicher Anordnung einer Kost kann ich genaugenommen nicht beginnen. Wir haben im Haus halt nur eine bestimmte Firma und damit eine begrenzte Auswahlmöglichkeit. Es wurde auch schon mal ein Versuch für etwa drei Monate durchgeführt, normale Küchenkost - natürlich sondengerecht "gemixert" und verdünnt- als Bolus zu geben. Auch, wenn die Herstellerfirmen der Sonden dann die Gewährleistung verweigern. Außer der Beobachtung, dass viele Patienten bei dieser Ernährung deutlich geformteren Stuhlgang bekamen, aber die Nährstoff- und Energiekontrolle ungenau war, ist aber nix passiert. Es war halt mit einem erhöhten Arbeitsaufwand für die Pflege verbunden. Der Versuch ist auch wieder abgebrochen worden. Hier gilt es auch zu berücksichtigen, dass zum sondengerechten Verdünnen viel Flüssigkeit eingesetzt wird, die bei bilanzierungspflichtigen Pat. berücksichtigt werden muss.

    Bei Kostaufbau, wenn die Pat. bereits vorher über transnasale Magensonde ernährt wurden, kann die Gewöhnungsphase sehr kurz gehalten werden. Manchmal gehen wir dann sofort wieder mit Schwerkraft rein. Hier ist ja schwerpunktmäßig die OP-Wunde durch PEG-Anlage im Vordergrund zu sehen.

    Da kommt dann der Verbandswechsel der Peg ins Spiel, der bei "Deinem" Pat., annie, wohl total untergegangen ist. Finde, dass ein Pflegedienst dies sehen und leisten können müsste. Finde aber auch, dass ein Kostaufbau unmittelbar nach PEG-Anlage nicht in die Hände von Angehörigen, Pflegedienst und einem Hausarzt gehört. Oder die Angaben aus dem entlassenden KH sind so konkret, dass alle Beteiligten - s.o. - wissen, was sie wie tun können. Dann ist immer noch nicht gesagt, dass die verordnete SK tatsächlich vertragen wird. Die Angehörigen sind hier unverantwortlich stark gefordert und mit der Beurteilung der Situation eigentlich überfordert, aber das hatten wir ja schon.

    Beim Umstieg von parenteraler Ernährung auf enterale Kostformen muss der Magen-Darm-Trakt erst einmal wieder "reanimiert" werden und dann ist es zwingend ratsam, einen einschleichenden Kostaufbau zu machen. Welche Kostform, sprich welche Sondenkost explizit, ist per se ärztliche Entscheidung. Selten ist jedoch das ärztliche Fachwissen zum Thema Ernährung durch Sondenkost so ausgeprägt, dass diese Entscheidung so fundiert ist, wie wir das wünschen oder annehmen. Manchmal ist es auch gar nicht gut, wenn das Haus nur eine Sondenkostfirma bezieht, weil jeder Patient anders reagiert. Wenn man dann eine Ernährungsberatung befragen kann, ist das ideal.

    Hauptproblem bei und nach Sondenkostaufbau sind ja Unverträglichkeiten, die sich dann meistens in Übelkeit/ Erbrechen und/oder Diarrhoen (häufiger) oder Obstipation(seltener) auswirken. Dann gilt es herauszufinden, ob die Sondenkost oder die Einlaufgeschwindigkeit dafür verantwortlich ist. (Auch hier gehe ich davon aus, dass andere Ursachen, z.B. Infektionen ärztlicherseits abgeklärt sind!) Die Motilität, den Transport der Kost kannst Du mittels Aspiration/ Magenrestmengenprüfung herausfinden. Aber auch die variiert von Kost zu Kost.

    Erbrechen und Durchfälle sind wie bereits erwähnt das häufigste Problem bei SK-Gabe. (Ich gehe davon aus, dass besondere Stoffwechsel- und anatomische Bedingungen ärztlich berücksichtigt wurden). So reagieren meiner/ unserer Beobachtung nach unverhältnismäßig viele Pat. auf Fresubin Diben mit Durchfällen.

    So, nun zu meinen Erfahrungen mit Sondenkostapplikation:
    Nach erfolgreichem Kostaufbau, der aber immer eine Ausnahmesituation darstellt, sollte schon versucht werden, eine physiologische Applikationsform zu finden. Da kann man sich durchaus an den normalen Essgewohnheiten gesunder Menschen orientieren. Das heißt, überleg Dir, wann du wie viel isst. Übertragen auf Sondenkostpatienten heißt dies: Nächtliche Sondenkostgaben sind zu vermeiden. Ist der Magen-Darm-Trakt anatomisch und funktionell intakt, ist eine Mahlzeitengabe zu gewohnten Zeiten anzustreben. Bei kontinuierlicher SK-Gabe ausschließlich über Pumpe gibt es mehrere Probleme:

    Magen und Darm sind kontinuierlich beschäftigt, es gibt keine Ruhe-/ Verdauungspausen. Das kann meines Wissens auf Dauer die Darmschleimhaut zusätzlich reizen (z.B. Stichwort Chronobiologie) und entsprechende Reaktionen hervorrufen.

    Der Tagesablauf ist von der Ernährung bestimmt, das heißt, man muss laufend Kost und Wasser anhängen, Pumpe bedienen, damit man das Tagespensum schafft. Je nachdem, wie aktiv der Pat. ist und was es sonst noch für Tagesprogramm gibt, kann dies echt hinderlich sein. Bei uns darf verständlicherweise während der Therapiezeiten und eine halbe Stunde vorher keine Sondenkost gegeben werden (vor allem zur Aspirationsprophylaxe bei Trachealkanülenpat. oder mit Dysphagie). Da kommt es manchmal zu zeitlichen Verschiebungen, sodass die SK dann bis in die Nacht hinein läuft. Es gibt auch die Variante, dass dann die Sondenkost über Tage gegeben wird und das Wasser in der Nacht.

    Aus all dem ergibt sich für mich durchaus die sinnvolle Schlussfolgerung, dass - wenn es irgend möglich ist - die Sondenkostpumpe nur vorübergehend zum Einsatz kommen sollte. Es gibt natürlich Pat., die darauf lebenslang angewiesen sein werden (z.B. PEJ-Träger). Habe gerade einen Pat. mit Pumpe (Endgeschwindigkeit von 300 ml/h) ins Heim entlassen, der wegen Erbrechen bei Bolusgabe bei der Sondenkost (nicht bei Wassergabe) darauf angewiesen blieb.

    Ich hoffe, dass das weiterhilft und evtl. neue, interessierte Fragen auslöst.
    Liebe Grüße

    Berthild
     
  14. narde2003

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    Hallo,
    hier die Vorstellung der Fa. Fresenius für den Kostaufbau: Enterale Ernährung - Aufbauphase
    Der Link ist nur ein Beispiel, gibt sicher noch ettliche andere Links von anderen Sondenkostherstellern.

    Wir bauen nach diesem Plan auf und geben die Sondenkost auch kontinuierlich, meist über 16 bis 20 Stunden. Bei Diabetiker wirkt sich die kontinuierliche Gabe recht positiv auf den BZ-Spiegel aus.

    Ich kenne keine fundierte Aussage, wonach die Bolusgabe besser ist.

    Beim Verabreichen von normalem Essen, sollte die Hygiene nicht ausser Acht gelassen werden, es bilden sich sehr schnell Keime, die dann wieder zu Durchfällen führen können.

    Sonnige Grüsse
    Narde
     
  15. Berthild

    Berthild Senior-Mitglied

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    Hallo narde,

    danke für Deinen Hinweis auf den hygienischen Aspekt bei Küchenkostgabe, den ich eben sträflicherweise vollkommen unterschlagen habe. Ist wirklich immens wichtig, war bei uns damals kein Problem, da Profiküche im Hause, frisch gekocht auf Station geliefert, sofort gegeben...

    Liebe Grüße

    Berthild
     
  16. annie 98

    annie 98 Junior-Mitglied

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    Hallo,
    also warum die HKP den Überleitungsbogen nicht richtig liest weiss ich leider auch nicht, aber unsere Stationsärtztin hat schon gesagt, das Sie auf jeden Fall den Onkologen benachrichtigen wird und ob es nicht besser wäre eine andere HKP dort einzuweisen.

    Narde ich danke Dir für deinen sehr informativen Link.
    Berthild ich danke Dir auch für Deine Info´s, jetzt kann ich auch gute Argumente hervorbringen und ich habe auch gleich etwas dazu gelernt.:-)

    Da wahrscheinlich einige gespannt sind, wie ich mich verhalten habe, werde ich es kurz schildern:

    Da ich ja erst kurz vor meinem Feierabend eine Empfehlung von unserer Ernährungsberatung erhalten habe, habe ich mit dem Schema des Pat. ( also das, was er von seinem niedergelassenen Onkologen erhalten hat ) angefangen. Nach dem der Pat. unter meiner Anleitung sich einen Bolus von 100ml Wasser gegeben hat, äußerte er schon einen leichten Reflux, wir haben dann eine 1/2 Stunde gewartet. Danach hat er sich 50ml Sonde appliziert und er äußerte, starkes Sättigungsgefühl.

    Ich bin schon gespannt auf morgen, um zu sehen, wieviel Sonde und wieviel Wasser er tatsächlich über die PEG zu sich genommen hat.
     
  17. tanja gruen

    tanja gruen Newbie

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    Hallo erstmal, also ich finde es sehr gut das Du die Ernährungsberatung eingeschaltet hast weil die mehr damit zu tun hat, bei uns im Haus ordnet der Arzt den Kostaufbau auch an,Standart sind:
    1. Tag 500 ml Tee
    2. Tag 500ml Fresubin , 500ml Tee
    3.Tag 1000ml Fresubin und 1000ml Tee

    Je nachdem wie der Pat. die Kost verträgt auch schonmal langsamer..

    LG Tanja
     
  18. Maniac

    Maniac Poweruser

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    Und genau DAS würd mich genauer interessieren ;)
    Sonstige Vor und Nachteile sind bekannt, aber wie gesagt, sowviel ich weiß hat keine Studie einen signifikaten(!) Nachteil bewiesen...

    Btw, wenn ihr kontinuierlich gebt, gebt ihr dann wirkluch über 24h oder eher so um die 20? --> so berechne ich es meist...
     
  19. Berthild

    Berthild Senior-Mitglied

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    Hallo Maniac,

    ist angekommen, nicht vergessen oder ignoriert, aber heut abend wird`s nix mehr,
    bis zum nächsten Mal,

    liebe Grüße Berthild
     
  20. Steffi1984

    Steffi1984 Poweruser

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    Bei uns wirds wie beim Maniac gehandhabt-an dem Tag, wo sie die PEG erhalten müssen sie komplett nüchtern bleiben, höchstens schluckweise trinken
     
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