Antibiotikum mit Kalium verwechselt

[Rabenzahn]

Hallo,

zur Zeit steht eine 36jährige Kinderkrankenschwester vor Gericht, weil sie einem 3jährigen Jungen versehentlich statt einem Antibiotikum Kaliumchlorid intravenös verabreicht hat. Das Kind ist daran verstorben.

Frage: " Liegen auf Kinderintensivstationen Kaliumspritzen offen rum " ?

Ist Kaliumchlorid nicht generell farblich ( blau angefärbt ) unterschiedlich.

Kinderintensivstationen und Kaliumchlorid scheint ein ganz sensibles Thema zu sein.

 

[Nicci]

Hallo!
Habe es eben in der Zeitung gelesen finde es echt schlimm.
Wie kann man das denn verwechseln?Sieht das denn beides gleich aus,oder warum hat sie es verwechselt?Gruss Nicci

 

[Elisabeth Dinse]

Hallo Rabenzahn

Es gibt durchaus noch "klares" ungefärbtes KCL- leider. Verwechslungen sind also nicht auszuschließen. Ein fahrlässiges Verhalten liegt meiner Meinung nach trotzdem vor: eine Kaliumspritze hat niemals!!! etwas auf einem Spritzentablett zu suchen.

Elisabeth

 

[carmen]

Hi

KCL ist bei uns klar. Wäre aber sehr gut, wenn es farblich gekennzeichnet ist.

Carmen

 

[urmel]

Hallo,
KCl ist bei uns nicht eingefärbt. Es ist in Plastikampullen zu je 20 ml, klar und die Ampullen selber sind such nicht farblich gekennzeichnet.
Allerdings wird Antibiotika nicht mit 20 ml Ampullen aufgelöst, sondern mit Glasflaschen mit Aqua dest.

So einen Fall gab es schon mal, vor ein paar Jahren. Eine Intensivschwester löste Antibiotoka mit KCl auf und verabreichte es zwei Patienten im Schuß über ZVK. Klar, die Patienten hatten keine Chance und starben. Die Schwester wurde verurteilt.


Meine Frage: gibt es Kalium in 50ml Ampullen/Flaschen? So wie Aqua zum auflösen?

Was waren die Ursachen für die Verwechselung? In beiden Fällen?
Streß? Mangelnde Aufmerksamkeit? Unwissenheit?

Mal Hand aufs Herz: wer von den Forumnutzern hat noch nie vershentlich (warum auch immer) ein falsches Medikament verabreicht (natürlich ohne tödliche Folgen) ?

LG
urmel

 

[Elisabeth Dinse]

Hallo Urmel

Es gibt 100ml KCL Flaschen. Vor einigen Jahren war die Kennzeichnung der Flaschen ztw. nicht sehr eindeutig. Nach dem damaligen Vorfall wurden die Etiketten adaptiert: dunkelgrün/ blau- KCL 7,48 mmol, dunkelgrün/hellgrün- NaCl 5,84mmol, weiß- NaCL 0,9%, Glucose, Aqua. Nichts desto trotz sind immer noch Verwechslungen möglich. Deshalb gibt es seit einiger Zeit eingefärbtes KCL.

Wie konnte so eine Verwechslung entstehen? Ich denke, daß um Zeit zu sparen, beide Spritzen auf dem Tablett lagen- ohne Kennzeichnung. Nicht jedes Antibiotikum muß als Kurzinfusion gegeben werden, daher die zweite Spritze: 100 mal gehts gut, beim 101 mal gehts daneben. Es gibt viele ähnliche "Schludereien", die erst dann auffallen, wenn etwas passiert.

Elisabeth

 

[Gaby]

Hallo,

bei uns ist es so geregelt, wir haben 20 ml KCL- Ampullen an der Station, die wir jedoch kaum verwenden.

Wir bekommen von der Anstaltsapotheke KCL, gebrauchsfertig, verdünnt auf 50 ml gemischt an die Station. Diese werden dann (per Bypass) über 24 Stunden mittels Perfusor verabreicht! In 50 ml sind 25 mmol KCL enthalten.

Das Schlimmste was unseren Kindern passieren kann, ist – 25 mmol KCL – in einer Stunde verabreicht zu bekommen. Immer noch schlimm genug .... Aber sehr unwahrscheinlich, da wir selten eine so hohe Laufgeschwindigkeit einstellen – das sollte der betreuenden Pflegeperson auffallen.

Verwechslungsmöglichkeiten an der Station sind eher KCL auf 3 ml in der Stunde statt 0,3! Dem kann im nächsten Blutgas gegengesteuert werden! Wir führen unsere Patienten in der Regel eher nieder mit dem Kalium, daher fällt dies bei der nächsten BG-Ko. auf!

Die gesamten Infusionen, werden bei uns zwischen 16 und 17 Uhr umgehängt – so auch ein laufender KCL-Bypass. Im Anschluss daran, wird von einer anderen Pflegeperson die Laufgeschwindigkeit nachkontrolliert und mittels Handzeichen dokumentiert!

Fehler können bei uns eigentlich nur passieren wenn bei einem Kind außerhalb dieser Zeit mit einem KCL-Bypass begonnen wird.

KCL wird bei uns nie in die Infusion gespritzt, auch liegen bei uns keine Spritzen mit KCL herum, die mit einem Antibiotikum verwechselt werden könnten! Jeder ist für das aufziehen und verabreichen der Medikamente selbst verantwortlich!

KCL blau einzufärben, haltet ihr das wirklich für nötig. Jedes „Färbemittel“ hat doch auch seine „Nebenwirkungen“ – ein Intensivpatient bekommt ohnehin schon genug Chemie!

... unter einem Bypass – verstehen wir die Verabreichung mittels Perfusor - kontinuierlich über 24 Stunden!

Schicke euch liebe Grüße aus Wien und wünsche euch ein schönes Wochenende!

Gaby

 

[claudia bott]

Auch wir benutzen kein eingefärbtes KCL.

Was mir allerdings zu denken gibt ist, daß unbeschriftete Spritzen verabreicht werden. Ich würde im Leben nichts geben, was nicht beschriftet ist. In meinem Saal werden solche Dinge sofort vernichtet.

Mir ist es einmal passiert, daß ein Feuerwehrmann (in der Ausbildung) ein Narkosemittel versehentlich statt mit Aqua mit einem Muskelrelaxanz gelöst hat. Der Patient hat leider bei vollem Bewußtsein angefangen zu zucken und ist erst kurz danach eingeschlafen. Seitdem überwache ich das Aufziehen der Medis mit Argusaugen und, wie gesagt, was nicht sofort beschriftet wird, landet im Müll.

Liebe Grüße Claudia

 

[Rabenzahn]

Hallo Ckaudia,

selbst im Notfall bestehe ich auf gezeichnete Spritzen. In der Hektik hört sich alles gleich an.
Suprarenin oder Atropin oder Xylocain !!

Also nie etwas nehmen , wenn nicht draufsteht was drin ist.

Ich habe einmal gesehen, wie eine Famulantin die Braunüle gespült hat.
Leider mit Brevimytal - Natrium, nicht NaCl 0.9 %.
Nur weil jemand den Aufkleber sinnigerweise auf die Rückseite geklebt hat.

Der Patient schlief ein, nur leider 30 Minuten früher als geplant.