Angst vor Hypoglykämie

[Schwester B.]

Ich beobachte seit Jahren eine zunehmende Angst des PP vor Hypoglykämien beim Patienten. Viele Kollegen fühlen sich am wohlsten wenn der Pat einen BZ von 220mg% hat. Irgendwie scheint das die Komfortzone zu sein.

In der Chirurgie (insbesondere in der Bauchchirurgie) haben wir es ja leider sehr oft mit Entgleisungen zu tun. Fängt schon prä-OP mit dem Absetzen von Metformin an und zieht sich dann weiter über Operationen am Pankreas, Nahrungskarrenzen, parenterale Ernährung und über Einstellungen mit hochkalorischer Sondenkost. Also werden Diabetes-Berater hinzugezogen, und deren Schemata werden angewandt - Leider jedoch auch sehr oft übergangen oder abgeändert - und zwar vom PP!
Immer wieder erlebt man, dass Kollegen bei einem Nüchtern-BZ von 100mg% kein Insulin spritzen oder die Dosis nach Gutdünken reduzieren weil "er ja eh schon so niedrig ist." Irgendwie scheint nicht mehr so klar zu sein, dass ein Normwert das Ziel ist, und ein Zeichen für eine gute Therapie.
Desweiteren wird die 30er Regel nur zu den Mahlzeiten angewandt und am späteren Abend und in der Nacht ignoriert. Ich sehe keinen anderen Grund für dieses Verhalten, als Unkenntnis gepaart mit der Angst vor Hypoglykämien. Da wird der Patient lieber über Nacht mit einem zuletzt gemessenen Wert von 250mg% liegen gelassen (weil er jetzt ja keine Mahlzeit mehr zu sich nimmt) als dass man ihm einen schönen Wert gönnt. Auch der Unterschied zwischen Langzeit-, Misch- und Altinsulinen scheint nicht immer bekannt zu sein
Woran liegt das? Ich rede nicht von Einzelfällen. Wird das Thema in den Schulen heutzutage nicht mehr hinreichend vermittelt? Woher kommt diese Angst vor Normwerten?

 

[Jillian]

Ich lese deine Schilderungen mit Befremden, denn sowas ist mir in meinem Team gänzlich unbekannt.
Wir werden regelmäßig zum Thema Diabetes geschult bzw. über unseren Diabetesbeauftragten über Neuerungen informiert. Bei Pausierung von OADs, Pankreatitis, hohem CRP u.ä. wird von uns ganz automatisch der BZ kontrolliert. Unsere beiden Diabetesassistentinnen werden regelmäßig zu Konsilen gerufen, wenn wir einen Patienten als schlecht eingestellt empfinden.
Ich für meinen Teil kontrolliere lieber einmal zu viel als einmal zu wenig, und wecke die Patienten auch nachts, notfalls mehrfach, um zu messen und ggf zu korrigieren, bin ich mir unsicher bezüglich eines Wertes aus der Reihe, befrage ich Kollegen oder Dienstarzt. Unkorrigierte Werte von 250mg% wären hier ein Nogo, da würde uns unsere Diabetesassistentin am nächsten Tag gehörig aufs Dach steigen und die Leviten lesen, wieso wir da nicht gehandelt haben. Den Zielwert legen unsere Ärzte nicht beliebig fest, für uns ist das die Richtlinie, an die wir uns halten müssen. Ist ja nicht so, dass man eine Hypo nicht gegensteuern könnte. Habt ihr im Hause Richtlinien zum Hypoglykämiemanagement?

Vielleicht liegt der Unterschied in der Handhabe auch in der Fachrichtung begründet, ich weiß es nicht, ich kann nur vermuten. Meine chirurgischen Kollegen von nebenan tun sich wesentlich schwerer mit DM als wir Internisten. Ich weiß nicht woran das liegt, auch die haben einen Beauftragten, der regelmäßig die Schulungen besucht und als Multiplikator dienen sollte, aber irgendwie klappts nicht. Ich wüsste genau wie du zu gerne, woran das liegt.

 

[Resigniert]

Bei uns ist nur das Diabetes Team für den BZ des Pat. verantwortlich, einschließlich Anordnung. Es wird für jeden Pat. ein individueller Plan gedruckt an den wir uns zu halten haben und tgl. wird der Pat vom DTeam visitiert.
Wir haben Pat die auch nach 22:00Uhr korrigiert werden, aber eher selten.
Viele Pat haben einen Zielwert > 150 da sie sonst tatsächlich hypoglykämische Symptome zeigen.
Wir sind eine internistische Station mit Schwerpunkt Diabetes.m , Diabetisches Fußsyndrom, pAVK, Decubitalgeschwüre, Ulcus cruris, Phlegmonen

 

[Schwester B.]

Wir bekommen ebenfalls die Therapie-Anweisungen von den Diabetes-Team-Mitarbeitern. Und diese Pläne sind einer ärztlichen Anordnung gleich zu setzen.
Aber komischerweise setzen sich hier einige Kollegen drüber hinweg und scheinen es besser zu wissen. Es ist übrigens schon das zweite Haus, wo ich diese Beobachtung mache. Ich kriege zu viel wenn ich mitbekomme, dass einem Pat. morgens die Dosis halbiert wurde weil er ja "nur" 110 hatte. Den Wert von 290 vorm Mittagessen kann man dann ja gaaaanz vorsichtig korrigieren.
Ich bin ratlos und manchmal sprachlos.

 

[Neuromaus]

Ich kann es nicht wirklich nachvollziehen.
Die Schemata sind ja eigentlich sowohl für Typ 1 als auch für Typ 2 nicht schwer zu verstehen (obwohl ich natürlich bei den Typ 1-Schemata mehr zu Hause bin). Was ist denn das konkrete Problem der o.g. Kollegen, das einfach umzusetzen? Die Angaben sind doch darauf ausgelegt, Normwerte zu erreichen. Und wenn ich mir unsicher bin, wusel ich doch nicht einfach ohne Absprache darin herum, sondern nehme Kontakt auf zu demjenigen, der den Plan gemacht hat (Diabetesberater/in oder Arzt/in), oder ich halte mich an den Plan und kontrolliere in geringerem Zeitabstand nochmal.

 

[alesig]

Ich kenne das was Schwester B schreibt auch. Wir haben im Haus keinen der sich wirklich mit Diabetes richtig gut auskennt. Die Assistenzärzte haben das Schema F, das auf jeden Patienten passen muss. Patienten die um 22 Uhr ihr Lantus bekommen und bei der Messung einen BZ von 300 haben, werden so gelassen, da das Schema F nur für den Tag gilt. Insulin Pen, werden nicht Patientenbezogen verwendet, sondern bei Altinsulin gilt einer für alle. Ich habe mir eine Diabetefortbildung gegönnt,selber bezahlt, da die PDL es für die Pflege nicht für notwendig hält, dass diese geschult wird. Zu uns werden Patienten eingewiesen um auf Insulin eingestellt zu werden, und niemand ,auch die Ärzte nicht, sind dafür besonders geschult. Wie soll ich einem Patienten seinen Diabetes erklären oder sie schulen, wenn ich selber kaum Ahnung habe. Oder meine Ahnung noch von der Schulzeit her rührt und diese 10 und mehr Jahre zurückliegt. Aber so ist es mit vielem bei uns.

 

[Schwester B.]

Ich kann es nicht wirklich nachvollziehen.
Die Schemata sind ja eigentlich sowohl für Typ 1 als auch für Typ 2 nicht schwer zu verstehen (obwohl ich natürlich bei den Typ 1-Schemata mehr zu Hause bin). Was ist denn das konkrete Problem der o.g. Kollegen, das einfach umzusetzen?

Es geht nicht um das Verstehen der Pläne. Man setzt sich einfach drüber hinweg und spritzt im Allgemeinen zu wenig Insulin und scheut sich vorm korrigieren. Komischerweise sind das genau die Kollegen, die niemals auch nur ne Jono ohne ärztl. Anordnung anhängen würden. Ohne ausreichendes Wissen wird munter in den Plänen herumgepfuscht, geändert, ignoriert. Dafür fühlt man sich anscheinend kompetent genug.
Und ich sehe die Motivation dafür in einer ständigen Angst, dass der Patient unterzuckern könnte. Oft höre ich dann das Argument: "Ich weiß ja nicht ob der gleich genug isst." Oder aber am späten Abend und in der Nacht: "Nein, der isst ja jetzt nichts mehr. Dem spritze ich nichts."
Das kann doch dann nur Ahnungslosigkeit und Angst sein, oder?
Deswegen meine Frage:
Wird das heutzutage nicht mehr vernünftig vermittelt im Unterricht?

 

[Neuromaus]

Ich nehme an, du sprichst von Diabetes Typ 2? Dann brauche ich nochmal ein bisschen Nachhilfe.
Bei Typ 1 ist es ja so, dass ich die Dosis für das Normalinsulin aus dem Korrekturinsulin und dem Mahlzeiteninsulin zusammenrechne. Korrekturinsulin ist die Insulinmenge, die ich bräuchte, um den BZ auf Normwerte zu spritzen, wenn der Patient nichts isst. Mahlzeiteninsulin ist die Insulinmenge, die ich brauche, damit der Patient die mit der Mahlzeit aufgenommenen KE "verwerten" kann. D.h. vor der Mahlzeit muss ich "beides" spritzen (Normalinsulin = Korrekturinsulin + Mahlzeiteninsulin). Das Basalinsulin ist davon mehr oder weniger "unabhängig", weil das das Insulin ist, das für Stoffwechselprozesse benötigt wird.
Bei Typ 2 ist die Menge an Normalinsulin ja nur an den BZ gekoppelt, oder? Deswegen dachte ich immer, das ist unabhängig vom Essen. Kann mir das nochmal jemand erklären?

Wird das heutzutage nicht mehr vernünftig vermittelt im Unterricht?

Was heißt heutzutage... Ich hab vor knapp vier Jahren Examen gemacht, und ich habe das (für Typ 1) ausführlich im Unterricht besprochen und bin da auch sicher in der Umsetzung. Die Schüler, die wir jetzt von meiner alten Schule im Außeneinsatz bei uns haben, können das auch. Also entweder kommt es auf die Schule an oder auf die Schüler.

 

[niesreiz]

Das was Schwester B. hier beschreibt ist in meinen Augen ein eklatanter, unhaltbarer Zustand, welcher nicht als professionelle Pflege gewertet werden kann. Es scheint mir so als sei es eher dumme und verantwortungslose Bequemlichkeit verkappt von Ausreden. Derartiges Verhalten muss in meinem Verständnis als gefährliche Pflege bezeichnet werden. Wenn die Beschreibung wirklich einem Dauerzustand entspricht müssen hier entsprechende Konsequenzen gezogen werden - D.h. Schulungen/Weiterbildungen, klare Kante und Erwartung bei der Umsetzung ärztlicher Angaben von oben und bei weiterem, derartigem Fehlverhalten kann u.U. auch nicht von rechtlichen Schritten abgesehen werden. Da zwingt sich die Frage auf ob der Fisch da vom Kopf her stinkt? Was sagen denn die Vorgesetzten (Stationsleitungen oder PDL) dazu bzw. die Ärzte, welche die Dosierungen angeben? Ob diese Missstände eine Konsequenz unzureichender Ausbildung ist, kann ich nicht beurteilen - schließlich kenne ich die Ausbildungen deiner KollegInnen nicht.... aber in Erwartung an die aktuelle Ausbildung und unter Berücksichtigung der geltenden Curricularien bzw. Lernzielformulierungen (zweitrangig in welchem Bundesland) kann bzw. darf es nicht daran liegen. Die Ausbildungsträger und Aufsichtsbehörden dürften keinen derartig massenhaften Output an inkompetenten Pflegekräften zulassen. Es muss ein "kulturelles" bzw. "gewachsenes" Problem des Hauses / der Station sein oder eine ungewöhnliche Summierung von verantwortungslosen KollegInnen. Dass die ärztliche Profession ebenfalls ein Problem sein kann (wie es bei alesig durchklingt) ist ein ebenso anklagenswerter Missstand.

...just my 2 cents...

 

[Kalimera]

Die Angst vor einer Hypoglykämie d. Pat. war mMn schon immer vorhanden. Das Unwissen bzgl. der Wirkung der unterschiedlichen Insuline fördert diese Ängste noch. Wenn nach Deinen Erfahrungen diese Pflegekräfte dann auch noch Pläne verändern, die durch professionelle Ärzte/Diabetesberater festgesetzt wurden, dann sehe ich da eine geballte Ansammlung von Dummheit, Ignoranz, Arroganz und Inkompetenz.
Das sollte nicht ohne Konsequenzen bleiben, ein erster Schritt wäre Schulung. Nach meinen Erfahrungen reicht das Wissen der Ausbildung nicht aus, es bedarf schon weitergehendem Wissen, was sich auf unterschiedliche Art und Weise aneignen lässt, aber als erstes Interesse eines jeden voraussetzt.

 

[Schwester B.]

Ja, ich habe das bereits bei der BL angeregt.

Und vor genau drei Tagen gab es wieder ein solches Beispiel. Patient nach totaler Pankreatektomie und laufender parenteraler Ernährung, nach 30er Regel (Actrapid) abgedeckt.
Das Diabetesteam hat dann Protaphane mit in das Schema genommen (plus Actrapid b.Bed.).
Ich hatte Nachtdienst und um 23 Uhr einen BZ von 369 ermittelt. Nach Schema habe ich ihm 6IE Actrapid gespritzt. Und dann ist er mir abgerauscht bis auf 34mg%. Mit G10% und Apfelsaft mit Traubenzucker konnte er wieder eingefangen werden. Morgens lag der Wert bei 188.
Bei der Übergabe wurde ich von der Teamleitung angeblafft, warum ich nachts Korrektur spritzen würde. Ich habe nur gesagt, dass ich niemals einen Patienten mit 369 einfach liegen lasse. Sie meinte dann, dass ich jetzt ja sähe, was dabei rauskäme. Man müsse sich manchmal über die Schemata hinwegsetzen.
MMn ist die Korrekturdosis in Kombi mit dem neu angesetzten Protaphane etwas hart angesetzt worden vom Diabetes Team. Aber trotzdem bin ich nicht in der Position, das zu bewerten oder gar zu korrigieren.
Leider gibt ein solcher Vorfall den Kollegen Wasser auf die Mühlen.

 

[AntjeX]

Mit der 30er Regel muss man nachts aufpassen bei Leuten, die nicht regelmäßig zur Nacht korrigieren und
bei denen keine Erfahrungswerte vorliegen.
Da spritzt man besser nach einer 50er Regel und dann nachts nochmal nach, wenn es wirklich nötig sein sollte.

Da hapert es aber nicht nur beim Pflegepersonal, sondern auch bei anderen medizinischen Berufen.

 

[Schwester B.]

Jetzt wurde hier die ganze Zeit gesagt, dass das Diabetesteam anordnen darf und dass das für jedermann verbindlich ist. Die sind die Fachleute bezüglich DM. Muss man jetzt zurück rudern und doch kritisch mit den Schemata umgehen?
Damit fühle ich mich ein wenig überfordert, ehrlich gesagt. Seit der Ausbildung bin ich diesbezüglich nicht weitergebildet und habe auch nie auf internistischen Stationen gearbeitet. Ich kann doch nicht einfach die Anordnung ändern und die 50er Regel anwenden. Zumal bei diesem Patienten wirklich keine Erfahrungswerte vorlagen.
Ich finde, das wird gerade kompliziert.

 

[Kalimera]

Wie soll man einen DM einstellen, wenn jeder zu jeder Zeit wieder etwas daran ändert, aus welchen Gründen auch immer.
Dass Dein Patient abgerauscht ist mag an der Actrapidgabe hängen, die bei dem zusätzlichen Einsatz von Protaphane hätte mit bedacht werden müssen. Vielleicht fehlte die Zufuhr von KH über Nacht, vielleicht war es einfach eine unerwartete Reaktion, die niemand hat voraussehen können...ect.
Die Einstellung eines BZ hängt von so vielen Faktoren ab, nicht zuletzt von dem Patienten selbt, da nicht jeder gleich reagiert, dass es m.E. wenig Sinn macht ständig an irgendwelchen Stellschrauben zu regeln. Ich kenne es so, dass man immer nur einen Parameter ändert und die Reaktion abwartet.
Im Übrigen hast Du nichts falsch gemacht in meinen Augen. Du hast Dich an einen Plan gehalten, kontrolliert und somit konntest Du direkt reagieren. Ich glaube kaum, dass jeder, der Insulin verabreicht immer weiß was er tut wenn er vorgegebene Pläne ändert. Es ist erschreckend, dass manche nicht mal den Bereich der Normwerte kennen.
Es wirkt so, als müssten bei Euch grundsätzliche Prozesse und Verantwortlichkeiten geregelt werden. Das entbindet sicher niemand davon mitzudenken bei auffälligen Reaktionen. Es kann gut sein dies in Zusammenarbeit mit den für die Einstellung Verantwortlichen zu regeln, damit auch diese sich ihrer Verantwortung bewusst werden. Und Schulungen könnten helfen Ängste abzubauen und Zusammenhänge zu verstehen. Zusätzlich könnten Fallbesprechungen dabei helfen Wissen zu erlangen und Zusammenhänge zu verstehen.

 

[AntjeX]

Jetzt wurde hier die ganze Zeit gesagt, dass das Diabetesteam anordnen darf und dass das für jedermann verbindlich ist. Die sind die Fachleute bezüglich DM. Muss man jetzt zurück rudern und doch kritisch mit den Schemata umgehen?
Damit fühle ich mich ein wenig überfordert, ehrlich gesagt. Seit der Ausbildung bin ich diesbezüglich nicht weitergebildet und habe auch nie auf internistischen Stationen gearbeitet. Ich kann doch nicht einfach die Anordnung ändern und die 50er Regel anwenden. Zumal bei diesem Patienten wirklich keine Erfahrungswerte vorlagen.
Ich finde, das wird gerade kompliziert.

Bei mir ist das reine Erfahrungssache nach etlichen Jahren ND mit vielen Diabetikern.
Fortbildung hab ich auch nie gemacht, sondern die Ärzte gelöchert, die Ahnung hatten und gelesen,
nachdem ich gemerkt hatte, dass es nachts öfter Probleme mit der 30er Regel gab bei neu eingestellten Patienten.
Letztendlich hat man dann ja selbst die Probleme an der Backe und misst die halbe Nacht den BZ wenn die Betroffenen in den Keller gehen.

Natürlich hast du nichts falsch gemacht, sollte nur ein Tipp sein, für den nächsten Fall.
Wenn ich so Patienten habe, dann messe ich auch oft nach 2 Stunden nochmal nach und nicht erst zur regulären Zeit um
ca. 2 Uhr. Dann sehe ich, was zu erwarten ist.

 

[Schwester B.]

Ja, ich habe die ganze Nacht BZs bestimmt da ich noch zwei Patienten nach Whipple hatte, die ebenfalls problematisch waren.

Ich sehe in dem ersten Fall nicht so sehr das Tag-Nacht-Problem, da der Patient komplett parenteral ernährt wird. Kontinuierliche KH-Zufuhr rund um die Uhr.

 

[Neuromaus]

Blöde Frage aus dem Kikra-Sektor: Was ist die 30er oder die 50er-Regel? Das kenne ich nicht. Ich kenne nur die o.g. Schemata (Intensivierte Konventionelle Therapie für Typ 1 und BZ-abhängige Normalinsulin-Gaben auch bei Typ 2). Diese Regeln sind mir in dem Zusammenhang nicht bekannt.

 

[Resigniert]

Blöde Frage aus dem Kikra-Sektor: Was ist die 30er oder die 50er-Regel? Das kenne ich nicht. Ich kenne nur die o.g. Schemata (Intensivierte Konventionelle Therapie für Typ 1 und BZ-abhängige Normalinsulin-Gaben auch bei Typ 2). Diese Regeln sind mir in dem Zusammenhang nicht bekannt.

Individueller Insulinplan -abgestimmt auf häusliche Situation (Pflegedienst, Alter des Pat., Ø BZ-Werte zu Hause, Weiterbehandlung durch HA) wird festgelegt: Zielwert: xxx Korrekturfaktor: xxx
KF kann dann 30 oder 50 sein.
Z.B. ZW 150 KF 30 = ab > 180 wird mit 1IE pro 30 korrigiert
und ja, wir haben auch ZW 180 und bei uns wird außer bei Aufnahme nicht nach 22 Uhr korrigiert - so vom Diabetes Team bestimmt.
Typ 1 ist bei uns die Ausnahme - da wird korrigiert

 

[Neuromaus]

OK, danke. Also ist es richtig, dass bei Typ 2-Diabetikern nur Korrekturinsulin anhand des BZ gespritzt wird, aber kein MZ-Insulin anhand der aufgenommenen KE? Weil dann würde ja im Allgemeinen der Typ 2-Diabetiker immer etwas höher mit dem BZ liegen, oder? Weil eben nicht berücksichtigt ist, wie viel KE er isst.
Ich kann dazu in meinen Unterlagen nicht wirklich was finden, sonst würde ich es ja da nachlesen. Meine Materialien aus der Schule sind nur zu Typ 1, Typ 2 ist da nur kurz erwähnt, und in meinen Büchern steht das nicht so konkret drin, wie ich es wissen will. Da ist es nur so oberflächlich erklärt.

 

[Jillian]

Also ist es richtig, dass bei Typ 2-Diabetikern nur Korrekturinsulin anhand des BZ gespritzt wird, aber kein MZ-Insulin anhand der aufgenommenen KE? Weil dann würde ja im Allgemeinen der Typ 2-Diabetiker immer etwas höher mit dem BZ liegen, oder? Weil eben nicht berücksichtigt ist, wie viel KE er isst.

Richtig, wir spritzen kein Mahlzeiten-Insulin. Der BZ ist bei Typ 2ern aber erfahrungsgemäß nicht höher als bei 1ern. Ich kann mich aber nicht erinnern, dass wir 1er nach 30er Regel spritzen würden, die bringen ihr Schema meist selber mit. Wer regelmäßig entgleist und sich jeder Gesetzmäßigkeit entzieht, sind unsere Typ 3er, aber das ist nochmal ganz was anderes.