Anamnese

Dieses Thema im Forum "Fachliches zu Pflegetätigkeiten" wurde erstellt von Zahara, 28.10.2008.

  1. Zahara

    Zahara Junior-Mitglied

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    Hallo,
    ich muss eine Anamnese über einen Patienten schreiben. Gibt es da irgendwelche Kriterien die da auf jeden Fall rein gehören? Irgendeine bestimmt vorgehensweise??

    Liebe Grüße

    :nurse:-schülerin
     
  2. Susi_Sonnenschein

    Susi_Sonnenschein Bereichsmoderatorin
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    Hallo,
    soll es eine medizinische oder eine soziale/pflegerische Anamnese werden?
     
  3. Lin

    Lin Poweruser

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    Habt ihr auf den Stationen keine Vordrucke?

    Na gut, ich schreib mal was bei unseren alles vorkommt.
    - zuerst mal wie sie erhoben wurde: also mit Pat./mit Angehörige/ohne Pat.
    - Grund der Aufnahme (hier wird immer eingetragen was der Pat. angibt)
    -Sicherheit:
    Orientierung des Pat.
    Schmerzen (wo, wann, wie, was er bei Schmerzen macht, ...)
    Allergien
    wichtige Medikamente (Antidiabetika, Med. für Blutverdünnung,...)
    Ausweise (Schrittmacher, Marcoumar, Allergien, Defi,...)
    Zugänge (Porth, ...)
    Sturzgefahr (ist der Pat. schon mal gestürzt)
    Versorgung zu Hause
    - Waschen und Kleiden
    Hilfsbedürftigkeit (mit Anleitung, Hilfe wobei, vollständige Übernahme,...)
    Hautzustand (Wunden, Intertrigo, Decu, trockene Haut, ...)
    Hilfe bei An-/Auskleiden (wieder mit Unterteilung Unterkörper/Oberkörper, vollständige Übernahme, Anleitung, ...)
    Zahnprothese (oben/unten, Teil-/Vollprothese, Übernahme, Richten der Utensilien, Wund-/Zahnfleischprobleme, hat er die Prothese auch mit,...)
    - Ausscheiden
    Kontinent? (wenn nein Stuhl-/Harninkontinent, wie oft: dauernd, gelegentlich, träufeln)
    Stuhlregelmäßigkeit (Obstipation: wie oft, was macht der Pat. zu Hause, Diarrhoe, wann hatte er den letzten Stuhlgang,..)
    Stoma (wo, Versorgung: welche, wer übernimmt diese, wann,...)
    DK/Suprapubischer DK/PCN (Größe, wann zuletzt gewechselt, Verbandwechsel: wann, durch wen,...)
    Vorlagen (welche)/Harnflasche (immer, nur nachts)
    Hilfsmittel (zuhause vorhanden)
    - Essen und Trinken
    Hilfe (Vollständige Übernahme, Richten, ....)
    Schluckstörung
    Diät
    Diabetiker (nur Diät, Insulin: wie oft, wann, durch wen, BZ-Messung: durch wen, orale Antidiabetika)
    PEG/Magensonde (welche Sondenkost, wann, durch wen, Verbandwechsel: durch wen, wann,...)
    Hilfsmittel (Schnabelbecher, Griffverdickung, Tellerranderhöhung, zuhause vorhanden,...)
    - Kommunikation
    Sprechen (fehlende Deutschkenntnisse, Muttersprache, Dolmetscher, Störung der Sprachproduktion, Störung des Sprachverständnisses, stumm, Lippenlesen, Gebärdensprache,...)
    Hören (Taub, Hörgerät: wo, hat er es mit, ...)
    Sehen (blind, Sehbehelfe: Brille, Lupe, Kontaktlinsen: hat er sie mit,...)
    - Schlafen
    Schlafstörung (welche, was tut er dagegen)
    Schlafmittel
    - Atmen
    Atemnot (in Ruhe, bei Belastung, Rauchen, Schlafapnoe, Sauerstoff,...)
    - Bewegung:
    Hilfe (wie weit kann er gehen, mit PP mobil: wieviele,...)
    Hilfsmittel (Rollstuhl, Gehwagerl, Rollator, Krücken, Gehstock,...)
    Thrombosegefahr (nimmt er Antikoaglantien, welche, Heparininjetionen: welche, wie oft, wann, durch wen,...)
    - Vitalzeichen (mir fällt jetzt leider nicht ein, wie der Punkt genau heißt)
    Hyper-/Hypotonie (wie hoch)
    Körpertemperatur (wie hoch)
    Puls (Unregelmäßigkeit, *****-/Tachykardie)
    ...
    - Onkologische Pat.
    Übelkeit/Erbrechen
    Müdigkeit
    sonstige Nebenwirkungen
    - allgemeine Fragen
    noch Fragen (konnten geklärt werden, auf Visite verwiesen)
    Seelsorge (wünscht Kontakt, wurde informiert,...)

    So das wars, das wichtigste zumindest. Ich hoffe, ich habe nichts vergessen. Das Abfragen geht schon so automatisch, dass es aus dem Stegreif wirklich schwierig ist :emba:.
    Achja, wichtig ist, ein ruhiger, ungestörter Raum, wenn möglich keine Zuhörer (Mitpat.) und genügend Zeit (10 - 15 Min. - kommt aber darauf an wo, eine Anamnese im Heim dauert sicher länger als im KH bzw. wenn der Pat. schon mal da war), auf gleiche Ebene wie der Pat. (z.B. zum Tisch setzen, Sessel zum Bett stellen), Pat. ausreden lassen (außer wenn er beginnt seine Lebensgeschichte zu erzählen, wieder zurück zum Punkt führen), günstiger Zeitpunkt (wenn es dem Pat. gut geht (so gut wie möglich halt). Bei uns ist noch Vorgabe, dass die Anamnese innerhalb von 24 h nach der Aufnahme gemacht werden muss, weiß nicht, ob das überall so ist. So jetzt weiß ich wirklich nichts mehr.

    Gruß,
    Lin
     
  4. Zahara

    Zahara Junior-Mitglied

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    Berlin
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    Innere
    Danke für die ausführliche Antwort...hilft mir schon sehr weiter...


    Danköööööööööö

    :nurse:-schülerin
     
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