Ambulante Pflege - Dekubitus mit Nekrose an der Ferse: Konflikt mit Arzt

[Mopsfrauchen]

Liebe User,
ich habe mich extra hier angemeldet, da ich nicht so recht weiter weiß
Ich arbeite jetzt seit einem Jahr in der ambulanten Pflege, nun haben wir eine Patientin bekommen wo die Situation recht vertrackt ist.
Nach zunehmenden Schmerzen im Bein wurde die Patientin ins Krankenhaus überwiesen, dort wurde laut der Tochter (Arztbrief wurde direkt an den Arzt weitergeleitet, ohne das der PD ihn gesehen hat) eine verschlossene Arterie entfernt.
Nun ist die Patientin wieder da, die Tochter im Urlaub.
An der Ferse der Patientin befindet sich ein ca. 3x1,5cm großer Dekubitus, meiner Meinung nach befindet sich auf der gesamten Wundfläche eine Nekrose, es ist eine schwarze, harte, geruchlose "Platte". Die Wundrändern sind rosig, die Wundumgebung ist sehr sehr trocken und rissig.
Die Patientin hat kaum erträgliche Schmerzen an der Wunde und an dem eingewachsenen und entzündeten Zehennagel der sich am gleichen Fuß befindet. Nach Telefonat mit der Ärztin wurde (ohne die Patientin gesehen zu haben) die Wundversorgung der Ferse mit Urgotüll, einer sterilen Kompresse und eine Fixomull durchgeführt. Der Zeh solle nicht versorgt werden.
Nachdem die Schmerzen (5 Tage nach Entlassung) wurde die Ärztin erneut um einen Hausbesuch gebeten und kam dann auch endlich. Laut Aussage der Patientin empfand die Ärztin die Wunde als "nicht schlimm" es sei auch keine Nekrose und solle weiter so verbunden werden. Außerdem solle der Zeh weiterhin nicht verbunden werden. Normalerweise arbeiten wir auch mit einer Wundmanagerin zusammen, aber dies lehnt die Ärztin ebenfalls ab.
Ich habe jetzt nochmal nachgelesen wie man in so einem Fall die Wundversorgung durchführen sollte und es deckt sich gar nicht mit der Aussage der Ärztin. Jetzt bin ich unsicher, ich möchte nicht wissentlich eine falsche Wundversorgung durchführen
Welche Wundversorgung wäre denn richtig?
Ich habe jetzt sehr ambivalente Aussagen gefunden und bin verunsichert, Studien habe ich auch nicht gefunden....
An sich habe ich es so verstanden das Nekrosen abgetragen werden sollen (ob chirurgisch, enzymatisch, biologisch etc pp ist dann erstmal egal?!) und danach entsprechend der Wunde versorgt werden.

Was sagt ihr?

 

[Elisabeth Dinse]

Nicht jede Nekrose soll zwingend entfernt werden. Eingewachsener Zehennagel- welcher Verband soll deiner Meinung nach was bewirken?

Eliabeth

 

[Mopsfrauchen]

Ich möchte den Zeh nicht verbinden, aber es muss doch eine kausale Therapie stattfinden, oder nicht?
Und in welchem Fall kann eine Nekrose belassen werden? Vor allem wenn die Patientin starke Schmerzen unter Morphintherapie hat?

 

[-Claudia-]

Ich möchte den Zeh nicht verbinden, aber es muss doch eine kausale Therapie stattfinden, oder nicht?
Und in welchem Fall kann eine Nekrose belassen werden? Vor allem wenn die Patientin starke Schmerzen unter Morphintherapie hat?

Ist es eine palliative Situation?

 

[Mopsfrauchen]

Nein, sie ist keine Palliativpatientin.

 

[-Claudia-]

Die Schmerztherapie sollte natürlich verbessert werden. Bei der Wundversorgung müssen Patientenzustand und Nebendiagnosen berücksichtigt werden. Die Aussage der Tochter klingt nach paVk; die Wundheilung darunter wird zum Problem.

Wir behandeln keine Wunden, sondern Patienten. Bei der Behandlung sollte die Frage, wovon die Patientin am meisten profitiert, im Vordergrund stehen.

 

[herbstzeitlose]

Wie soll eine optimale Wundversorgung stattfinden, wenn Du nicht einmal den Entlassungsbericht gesehen hast?
So bist Du auf die Anweisung des behandelnden Arztes angewiesen.
Und wir haben im Gegensatz zu Dir nicht einmal die Wunde gesehen,- können dann also noch weniger dazu sagen!
Du kannst doch also nur den Arzt um Einsichtnahme des Befundberichtes bitten zwecks weiterer gemeinsamer Absprache zur Wundversorgung- oder aber die Patientin beobachten und dich mit dem behandelnden Arzt in Verbindung setzen und immer wieder die Aufzeichnungen zum "Wundzustand" zur Kenntnisnahme weiterleiten.
Da Therapiehohheit immer noch allein im Verantwortungsbereich des behandelnden Arztes liegt,kannst du ohne ihn nicht viel für deine Patientin erreichen.
Ich wünsche Dir, dass Du einen annehmbaren Weg findest!

 

[Uwe_Lotter]

Hallo,
ich bezweifle das bei PAVK eine Arterie entfernt wird, sie wird mit einem Ballon geweitet. (Dellitation)
Ist die Patientin Diabetikerin?
Dann könnte ich verstehen das nicht abgetragen wird. Denn dann muss der chirurg in einem Bereich entfernen wo er sicher sein kann das die durchblutung funktioniert und die spezifische Abwehr gewährleistet ist um eine Sepsis zu vermeiden. Das hieße Amputation.
Aber auch wenn nicht und gerade dann, muss die Wunde erst mal trocken verorgt werden um eine Keimbesiedelung und eintreten von Keimen zu verhindern. Wenn die Nekr. anfängt sich zu zersetzen und feucht wird kann die Autolyise mit feuchten verbänden unterstützt werden.
z.B. Wundrandschutz mit Cavillon oder Opsite Folie, Hydrogel (nicht sparen), Allevyn Heel Ag mit Mullbinde fixieren.
Für den Zehennagel einen Podologen beauftragen. Kann auch rezeptiert werden. Wenn es sich um einen Diabetischen Fuss handeln sollte.
Dann gehört die Pat. bei entzündungszeichen in die Klinik denn sepsis droht. Wenn Der HA nicht tätig wird dann den Bereitschaftsarzt rufen nach 19:00 Uhr. Oder besser gleich den Krankentransport. Traurig, aber ich kenne so passive Hausärtzte zu hauf.
Auf keinen Fall Fettgaze an die Wunde!- Nährboden für Keime! Du hast die Durchführungsverantwotung und es reicht nicht zu sagen der Arzt hat es so angeordnet. Im Streitfall sitzen wir immer mit ihm in der Zelle wenn wir den angeordneten quatsch dürchführen.
Schmerzen - Neuropatie?
Ich bin mir nicht sicher ob dir mein Beitrag helfen konnte. Aber es geht uns wie Dir, zu wenig Informationen. Wenigstens ein Überleitbogen währe eine selbstverständlichkeit für ein normales Krankenhaus und kann angefordert werden. Je mehr ich mich da reindenke, desto hinterweltlerischer kommt mir die ganze Geschichte vor. Sorry! Aber ich hoffe ich konnte Dich wenigstens etwas ermutigen.

 

[Flop]

Hallo Uwe_Lotter,
du sagst, eine feuchte Wundbehandlung ist bei der Nekrose eines diabetischen Fußes kontraindiziert,
aber wenn sie sich selbst anfängt zu zersetzen, dann darf man es doch machen? Ist es nicht egal, ob die Wunde "von selbst feucht wird" oder ob wir die Wunde sofort feucht halten, um die Zersetzung der Nekrose zu beschleunigen?
Macht es für die Keime einen Unterschied, ob ich die Nekrose vor Beginn der Zersetzung feucht behandle oder erst danach?
Bin gespannt auf deine Antwort
lg Flop

 

[Mari1981]

Hallo!
das Problem mit den Ärzten bei Wundversorgung haben wir
auch oft. Ich würde es so machen wie es die Ärztin gesagt hat,
aber natürlich alles so dokumentieren dann bist du fein raus
und hast alles richtig gemacht.
Was ich nie machen würde, ist, z.B. wenn die Ärzte anordnen
steriles Material wie z. B. Comfeel Platte oder anderes durchzuschneiden
da man ja so sparen kann, denn dann im Falle es passiert etwas bist
du als durchführende Kraft in der Verantwortung und hast fahrlässig
gehandelt.

 

[Uwe_Lotter]

Hallo Uwe_Lotter,
du sagst, eine feuchte Wundbehandlung ist bei der Nekrose eines diabetischen Fußes kontraindiziert,
aber wenn sie sich selbst anfängt zu zersetzen, dann darf man es doch machen? Ist es nicht egal, ob die Wunde "von selbst feucht wird" oder ob wir die Wunde sofort feucht halten, um die Zersetzung der Nekrose zu beschleunigen?
Macht es für die Keime einen Unterschied, ob ich die Nekrose vor Beginn der Zersetzung feucht behandle oder erst danach?
Bin gespannt auf deine Antwort
lg Flop

Es macht keinen sinn eine trockene geschlossene Nekrose zu befeuchten. Dadurch wird keine Autolyse angeregt...aber da war etwas warum man es noch nicht tun soll...ich komm nicht mehr darauf.
Gute frage! Ich frag mal was der sinn war mit den Keimen

 

[Flop]

Es macht keinen sinn eine trockene geschlossene Nekrose zu befeuchten. Dadurch wird keine Autolyse angeregt

Heißt das, ich darf eine trockene Nekrose nur chirurgisch entfernen
und physikalische oder enzymatische Therapien würden in diesem Fall überhaupt nicht helfen?

Sorry das ichs nicht kapiere, hab auch schon in Google gesucht, aber ich finds nirgendwo eindeutig erklärt.

 

[Elisabeth Dinse]

@Flop- wie wirkt denn das Enzym? Udn was muss ich mir unter einer physikalischen Therapie vorstellen?

Elisabeth

 

[Zappeline]

Ich versuche mal möglichst genau zu beschreiben, wie meine Praxisanleitung in der Ambulanz mit einer Nekrose ihrer Patientin umgegangen ist.

Die Patientin war Diabetikerin mit einer PAVK und die Neuropathie war schon soweit fortgeschritten,daß sie bis Mitte Wadenbein absolut nichts mehr spürte.
Sie hatte auch eine trockene Nekrose an der Ferse,ca.3,5 cm hoch und 2,5cm breit. Meine PA hat mir erklärt,daß eine trockene Nekrose auf keinen Fall feucht verbunden werden sollte,da Keime in diese feuchte Platte leichter eindringen und dann grosse Schäden mit sepsis etc. anrichten könnten.
Sie hat die Platte täglich mit NACL abgetupft anschliessend mit einem sterilen Tupfer abgedeckt,etwas Verbandwatte zum Polstern auf die Wunde gelegt und das ganze dann verbunden.
Es hat zwar gute 12 Wochen gedauert bis sich diese Platte dann so nach und nach gelöst hat,aber jetzt hat sie ganz zarte aber intakte Haut an der Stelle, die zum Schutz noch einige Zeit weiter gepolster wird.

 

[Uwe_Lotter]

Heißt das, ich darf eine trockene Nekrose nur chirurgisch entfernen
und physikalische oder enzymatische Therapien würden in diesem Fall überhaupt nicht helfen?

Nekrosen erst chirurgisch entfernen lassen wenn die arteielle Durchblutungssituation geklärt ist und sich die Nekr.eindeutig demarkiert hat.
Denn der chirurg kann nur in Arealen schneiden wo die Durchblutung eindeutig gewährleistet ist weil nur dann die systemische Imunabwer gegeben ist. - Sonst Sepsis -.
Gerade wenn es sich um pAVK oder Diab. Fuß handelt. Das kann dann auch Amputation bedeuten.
Ist beides auszuschließen, kann er schneiden sobald sich die Nek. demarkiert hat.

 

[Uwe_Lotter]

Hallo Uwe_Lotter,
du sagst, eine feuchte Wundbehandlung ist bei der Nekrose eines diabetischen Fußes kontraindiziert,
aber wenn sie sich selbst anfängt zu zersetzen, dann darf man es doch machen? Ist es nicht egal, ob die Wunde "von selbst feucht wird" oder ob wir die Wunde sofort feucht halten, um die Zersetzung der Nekrose zu beschleunigen?
Macht es für die Keime einen Unterschied, ob ich die Nekrose vor Beginn der Zersetzung feucht behandle oder erst danach?
Bin gespannt auf deine Antwort
lg Flop

Hallo
Das sagte ich nicht. Ich sagte bei trockenen Nekr. trocken versorgen.
Eine Nekr. ist ein optimaler Nährboden für pathogene Keime die ich mit einer Feuchtversorgung züchten würde. Darum -no do it!

aber wenn sie sich selbst anfängt zu zersetzen, dann darf man es doch machen?
Ja! denn dann ist sie demarkiert und die Autolyse hat begonnen die ich jediglicht unterstütze. Wundrandschutz ist dann auch wichtig z.B. mit Cavilon um Mazeration der umgebenen Haut zu vermeiden.

 

[Uwe_Lotter]

@Flop- wie wirkt denn das Enzym? Udn was muss ich mir unter einer physikalischen Therapie vorstellen?

Elisabeth

Hllo Elisabeth- Lach mich kaputt!! Lies mal!
Die physikalische Therapie fasst medizinische Behandlungsformen zusammen, die auf physikalischen Methoden beruhen. Zu diesen Prinzipien zählen Wärme, Gleichstrom, Infrarot- und UV-Licht, Wasseranwendungen und mechanische Behandlung wie die Massage. Physikalische Therapie wird meist, aber nicht in jedem Fall von Physiotherapeuten oder Masseuren angewendet.

Elisabeth
Ist deine Frage - wie wirkt denn das Enzym? - ernst gemeint?

Es gibt sehr viele Entzyme deren Bezeichnungen immer mit ...ase enden.
Sie zersetzen versch. Stoffe in kleinere Bestandteile auf Molekularer Ebene. z.B. Kohlenydrate in einzelgliedrige Zuckermoleküle bei der Verdauung.
Mikroorganismen scheiden Enzyme aus und spalten ihre Nahrung extrazellulär auf um sie dann aufzunehmen.
Maden machen das auch so und haben sich immer bewährt in der Wundversorgung. Gibt es von Fa. Biomonde.
Die Metode wurde im Krieg aufgegriffen als sich herausgestelt hatte, daß Soldaten mit Maden an den Wunden nicht an Sepsis gestorben sind und die Wunden sehr schnell geheilt waren.

 

[Elisabeth Dinse]

An der Ferse der Patientin befindet sich ein ca. 3x1,5cm großer Dekubitus, meiner Meinung nach befindet sich auf der gesamten Wundfläche eine Nekrose, es ist eine schwarze, harte, geruchlose "Platte". Die Wundrändern sind rosig, die Wundumgebung ist sehr sehr trocken und rissig.
Die Patientin hat kaum erträgliche Schmerzen an der Wunde und an dem eingewachsenen und entzündeten Zehennagel der sich am gleichen Fuß befindet.

Welchen Einfluß hat da:

...Wärme, Gleichstrom, Infrarot- und UV-Licht, Wasseranwendungen und mechanische Behandlung wie die Massage....

Ist deine Frage -...- ernst gemeint?
Ja, durchaus. Stichwort: Erkennen von kausalen Zusammenhängen. Ich muss net jede Frage beantworten, wenn sie selbst finden kann. Pflegepraktischer Umgang mit ... - Google Bücher

Empfiehlst du bei oben beschriebener Wunde ein biologisches Debridement mit Fliegenlarven?

Elisabeth

 

[Uwe_Lotter]

Welchen Einfluß hat da:


Empfiehlst du bei oben beschriebener Wunde ein biologisches Debridement mit Fliegenlarven?

Elisabeth

Ich würde es in erwegung ziehen. Möglich wehre auch anlösen mit Hypergel von Tentra mit 20% NaCl - auf optimalen Wundrandschutz achten wie auch bei Enzym Salbe - Gibt nur noch Iruxol von smith&nevew im Handel.
Es gibt also mehrere Möglichkeiten zum Ziel zu kommen.
Im Vordergrund bei jeder Wundversorgung aber steht immer Ernährungs Assesment. Verbesserung der Lebensquallität, Selbstmanagement und Wohlbefinden des betroffenen. Die Alltagsbedürfnisse des Betroffenen.
Der Betroffene fühlt sich als Wunde!
Er strebt nicht das optimale Krankheitsmanagement sondern "Normalität" im Alltag an.

 

[Elisabeth Dinse]

Demzufolge empfiehlst du bei einer trockenen Nekrose ein Debridement- welcher Art auch immer- vom chirurgischen bis hin zum biologischen mit Ausnahme des enzymatischen. Hab ichs jetzt richtig verstanden?

Elisabeth