Änderungen in der Dokumentation

Ute

Poweruser
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Tach,

Dürfen in der Krankendokumentation Änderungen vorgenommen werden ?

Ich bin mal gespannt :wink:
 

urmel

Stammgast
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Hallo Ute,
also wir dürfen keinerlei Veränderungen vornehmen, wie beispielsweise mit TipEx. Noch lesbar streichen oder einfach im Klammer setzen ist machbar, mit dem Vermerk "falscher Eintrag" und Namenskürzel und Datum. So kann wenigstens nachvollzogen werden, was da falsch eingetragen wurde und die Verbesserung ist ebenfalls dann verständlich. Auch der MDK ist damit einverstanden. Es ist ja ersichtlich, und das ist die Hauptsache.
Wie handhabt Ihr das?
Würde mich nämlich auch interessieren, wie das anderswo läuft.
Viele Grüsse
urmel
 

Dany

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Dokumentationssysteme sind Dokumente, diese dürfen nicht mit Tippex oder ähnlichem verändert werden, da hat Urmel recht, das wäre Dokumentenfälschung!

Gruß DAny!
 
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ich habe da mal ne Frage wie sieht es aus wenn die Dokumentation per PC gemacht wird wie z.b. im OP und ich mein bereich schon freigegeben habe und nun noch was dazu muss oder was zuviel war wieder weg und der die benutzerrechte hat ändert das wie sieht es aus mit der rechtlich haltbaren Seite aus?oder besser generell in der Dokumentation!!Wie sieht es bei Änderungen aus mir der haltbaren Seite?
 

Lin

Poweruser
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Wir dokumentieren am PC, wenn etwas fehlt, schreiben wir: Nachtrag + Uhrzeit ...., wird etwas falsch eingetragen, können wir den Text markieren und stornieren. Wenn ich den Text gerade geschrieben habe, verschwindet er ganz, ist es schon längere Zeit aus oder von jemand anderen geschrieben, wird vom PC nach dem Grund gefragt, z.B. Irrtum. Der Text wird dann nicht ganz gelöscht, sondern nur durchgestrichen und bleibt somit trotzdem lesbar.

Gruß,
Lin
 

Mondlichtfee

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Als frischgebackene PDL und Heimleitung kann ich hierzu Stellung nehmen, zumal es auch Prüfungsthema war und ich im Rahmen meiner Projektarbeit ein neues Dokumentationssystem eingeführt habe und die Mitarbeiter in Sachen Dokumentation schulte.
Es dürfen niemals, retrospektiv, Änderungen vorgenommen werden. Ebenso nicht zulässig ist die Verwendung von Tippex, Ausstreichen bis zur Unkenntlichkeit, Verwendung nicht dokumentenechter Stifte.

Was ist zulässig: Man darf und kann auf einen bereits gemachten Eintrag in der Patienten-/Bewohnerakte verweisen und zusätzliche Bemerkungen zu einem späteren Zeitpunkt der so zeitnah wie möglich sein sollte machen. Ein falscher Eintrag darf auch gestrichen werden und ein neuer verfasst werden, jedoch NICHT zur Unkenntlichkeit, es muss immer noch lesbar bleiben was ursprünglich dokumentiert wurde. Gibt es nachträgliche Bemerkungen sollte kurz (!!)verdeutlicht werden warum nachträglich dokumentiert werden musste!
Ich hoffe ich konnte helfen... Grüße, Mondlichtfee
 
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Ja dies bezieht sich aber mehr auf Station!!!
Ich wollte wissen wie es bei der OP-Dokumentation ist wenn ich im PC mit Carecenter meine Dokumentation am Ende einer OP freigebe und im nach hinein Änderungen vorgenommen werden wie es rechtlich aus sieht.
Die genau Fragestellung lautet:
OP-Dokumentation -Vorgehensweise bei Änderungen (rechtlich haltbar)

Gruß allgaeuprinzessin:eek1:
 

Mondlichtfee

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:knockin:Guten Abend noch einmal,

Um auf Ihren Vortrag zu antworten!!!
JEGLICHE nachträgliche ÄNDERUNG, PC,Patientenakte, etc. ist und bleibt eine Urkundenfälschung!!!!!!
Auch hier noch einmal, wenn Sie per PC nachträglich Änderungen eingeben wollen, so müssen die bereits gemachten Angaben trotzdem nachlesbar, erkennbar und deutlich bleiben. Die Änderung sollte auf den bereits geleisteten Eintrag rückverweisen. Auch am PC gilt... nachträgliches Löschen ist Urkundenfälschung!!!
Ich hoffe geholfen zu haben...
Bitteschön
 

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