Dokumentieren, wenn nichts Besonderes gewesen ist?

[Maniac]

Hallo!

Ich denke mal ihr kennt das leidige Thema? Besonders wer in verschiedenen Häusern gearbeitet hat.

Vielleicht war es hier auch schonmal Thema, aber habs nicht gefunden...

Also: Dokumentiert ihr im Pflegebericht wenn nichts war? Also keine Besonderheit im täglichen Ablauf?

Schreibt ihr garnichts, schreibt ihr Alltägliches wie "Pat hat gut gegessen", "Pat hat sich selbst versorgt" oÄ - hierbei vorausgesetzt der Pat isst immer gut und versorgt sich immer selbst - ist fit!

Oder macht ihr sowas, wie wir bei uns es machen: KbV.
Jede Schicht malt ein KbV in den Pflegebericht für keine besonderen Vorkommnisse.
Es muss halt immer was stehn, laut Leitung.
Unser QM hab ich noch nie dazu befragt...

Achja, und als Zusatz noch: Wie oft dokumentiert, wenn nichts besonderes war aber ihr dokumentieren müsst. Einmal täglich, einmal pro Schicht...?

Danke schonmal für eure Beteiligung!

 

[Mr. Hunter]

Hallo MAniac;

bei uns wird nur dokumentiert wenn etwas war, ansonsten schreiben wir nix in den Pflegebericht. Ich arbeite in einem Gefängniskrankenhaus und wir haben so unsere eigenen geflogenheiten.
Aus meinem vorherigen Krankenhaus kann ich sagen das wir 1x pro Schicht dikumentiert haben auch wenn nix los war


gruß

 

[suset]

Hallo,

in der Realität sieht es ja so aus, wenn nicht besonderes ist, schreibt kaum einer freiwillig was .

Der MDK in der ambulanten Pflege verlangt eine tägliche Eintragung, denn nach deren Ansicht ist immer etwas, selbst wenn " keine Besonderheiten" aus unserer Sicht vorgekommen sind.

 

[Gego]

Nur mal so zum nachdenken:

• Der Verjährungszeitraum ist 30 Jahre bei medizinischen/pflegerischen Haftungsprozessen!
• Nur was dokumentiert wurde gilt auch als erbracht! (Rechtsgrundsatz; bei "korrekter Kurvenführung", also kein Bleistift, überkleben, unleserlichmachen von Textpassagen usw.)

Wenn da dann nichts in der Doku steht, dann wurde auch keine Leistung (z. B. Überwachung usw.) erbracht! Könnte vielleicht mal zu einem Problem werden.

 

[narde2003]

Hallo Gego,

ich glaube es geht hier nicht um die Dokumentation von erbrachten Leistungen, sondern um Vorkommnisse für den Pflegebericht. Wir dokumentieren ja nicht doppelt.

Liebe Grüsse
Narde

 

[Gego]

Nee, nee, das hab ich schon verstanden. Ich denke aber "die Doku" umfaßt alles, also Verrichtungen, Bericht, Kurve usw.

Wenn da halt "nichts" steht, dann könnte mensch im Extremfall vielleicht mal ein Haftungsproblem bekommen!

Wenn "nichts" war, dann schreib ich z. B. "Pat. unauffällig, keine Beschwerden geäußert." Somit habe ich indirekt nachgewiesen, daß ich den/die PatientIn auch wirklich "beobachtet" habe.

Und meistens gibt's eigentlich schon was zu berichten. Und wenn's auch nur ist, daß die PatientIn äußerte sie habe in der letzten Nacht gut geschlafen. Oft gehen solche "Kleinigkeiten" einfach unter, weil sie nicht Wert erscheinen dokumentiert zu werden (Abwägung von Dokumentationsaufwand/Zeit gegenüber der Aussage).

 

[narde2003]

Also: Dokumentiert ihr im Pflegebericht wenn nichts war? Also keine Besonderheit im täglichen Ablauf?

Das war doch die Ausgangsfrage, oder Gego, verstehe ich es jetzt falsch?

Liebe Grüsse
Narde

 

[Brady]

Hallo zusammen,

ich finde ja, dass man immer was über einen Menschen im Pflegebericht schreiben kann. Ich handhabe es auch so, um im Geiste nochmal durchzugehen, ob ich was vergessen habe (meine jetzt nicht die erbrachten Leistungen, die abgezeichnet werden), oder ob ich eventuell noch mal nachsehen sollte....
Muss ja kein Roman sein. Aber das ist meine Meinung dazu....
In der Psychiatrie hat aber auch der Pflegebericht noch einen anderen Stellenwert.

Liebe Grüße Brady

 

[Gego]

@ narde2003

[...]bei uns wird nur dokumentiert wenn etwas war, ansonsten schreiben wir nix in den Pflegebericht. [...]

[...]wenn nicht besonderes ist, schreibt kaum einer freiwillig was [...]

Ich bezog mich auf die zwei vorherigen Postings in denen für mich deutlich der Trend zur "Nichtdokumentation" zu erkennen ist.

Ich wollte nur auf mögliche Probleme aufmerksam machen.

Wir hatten z. B. erst vor ein paar Wochen einen Fall eines Patienten, bei dem die Angehörige (Betreuerin) nach der Entlassung bei uns anrief und sich beschwerte, daß ihr Mann jetzt einen Deku entwickelt habe und wir seien schuld und sie würde uns verklagen. Glücklicherweise wurde vor der Entlassung des Patienten die "dekufreiheit" dokumentiert.

Wenn da nichts dokumentiert worden wäre, weil ja keine Auffälligkeiten vorhanden waren, hätte daraus ganz schnell ein Problem werden können!

 

[Michl]

Hi Gego & restliche Kollegen,

wir sind per Dienstanweisung dazu verpflichtet, dass aus der Dokumentation immer hervorgeht, wie das Befinden des Patienten ist.

Daraus ergibt sie die Dokumentation pro Schicht.

Das deckt sich auch mit meiner persönlichen Meinung. Bei einem Patienten im Krankenhaus ist nicht unbedingt davon auszugehen, dass es ihm erstmal gut geht.

Der Pflegebericht "verkommt" leider etwas zu einer juristischen Absicherung.. dass es hier aber auch um die Evaluation des Pflegeprozesses geht, wird mitunter vergessen.
Falls es Patienten ohne Probleme gibt, sollte man das auch dokumentieren. Dann sieht man wenigstens, dass man darauf geachtet hat.

Wie praktikabel das in Pflegeheimen mit Langzeitpatienten ist, kann ich aus meiner sehr operativ-lastigen Berufserfahrung nicht beurteilen.
Rechtlich ist man gewiss auf der sichersten Seite, wenn jede Schicht über Jahre hinweg: "Haut intakt" oder "Kein Dekubitus" steht. Aber hier gäbe es bei Schwerstkranken viele Eventualitäten zu negieren - und wie gesagt vielleicht über Monate oder Jahre...

Im stationären Bereich dokumentiere ich das allerdings bei akuten Gefährdungen im Rahmen der Bewertung des Erfolgs meiner prophylaktischen Maßnahmen. Im Zweifel dürfte das auf jeden Fall nicht falsch sein.

Servus
Michl

 

[Mr. Hunter]

Ich bezog mich auf die zwei vorherigen Postings in denen für mich deutlich der Trend zur "Nichtdokumentation" zu erkennen ist.

Wir dokumentieren sehr wohl, allerdings unterscheiden wir zwischen Leistungsnachweis und Pflegedoku. Wenn wir einen Pat abschliessen dokumentieren wir den momentanen zustand sehr genau (Standard)

zudem sind wir ein Gefängniskrankenhaus und dem MDK nicht auskunftspflichtig, sondern nur der Staatsanwaltschaft und dem Justizministerium auf Anfrage.

 

[SaarNadja]

Guten Morgen alle mieinander und einen schönen 2. Advent!

Ja, ja das leidige Thema der Pflegedoku ....
Bei uns verhält es sich mit dem dokumentieren im Pflegebericht so:

"KvB" schreibt niemand! (dem Himmel sei dank!). Bevor jemand "KvB" schreibt, wird eher das Befinden vom BW (fühlt sich heute wohl, sitzt in der Runde und erzählt, war den ganzen Tag im Zimmer und hat gelesen usw.) aufgeschrieben.

Es wird nicht bei jedem BW in jedem Dienst im Pflegebericht etwas dokumentiert, nur dass etwas da steht - allerdings machen wir hier auch Unterschiede:
Bei BW mit PS III (bzw. bei denen, bei denen PS III beantragt ist) wird in jedem Dienst im Pflegebericht dokumentiert. Auch, wenn nicht unbedingt etwas ganz besonderes oder aussergewöhnliches passiert ist.

Tatsächlich ist es natürlich wie wahrscheinlich überall auch so, dass viele Kollegen über das "viele Schreiben" sich lang und breit auslassen. In dieser Zeit könnte allerdings auch schon viel geschrieben sein .... , oder?

Oftmals liegt es aber auch daran, dass es Kollegen gibt, die nicht wissen was sie wie dokumentieren sollen bzw. für was es gut sein soll (z.B. Antrag auf höhere Pflegestufe = mehr Personal). Ich denke, da hilft nur Aufklärung von seiten der WBL/PDL.

Kleiner Exkurs:
Ich bin auch in der Ausbildung tätig, und höre leider sehr oft von den Azubis ein Gestöhne und Gejammere mit der vielen Schreibarbeit. Will heißen: Sie bekommen es in der Schule und von den Ausbildern richtig beigebracht, erleben es in der Praxis aber oftmals ganz anders .... und nun? Sie kucken sich das Gejammere von den Kollegen ab und meinen, das sei gut so. Wenn man da schon direkt die Kurve bekäme, dann würde dieses ewige "KbV", das Gejammere und dieses nicht dokumentieren mit Sicherheit bald aufhören.
Wie seht ihr das?

Viele Grüße,
Nadja

 

[Elisabeth Dinse]

Schreiben um des Schreibens willen ist nonsens und Zeit die dem Pat./ Bew. vorenthalten wird. Es muss im Haus eine eindeutige Anweisung geben, dass nur Veränderungen zu dokumentieren sind. Bei Verlegung u.ä. hat eine umfassendere Dokumentation des IST Zustandes zu erfolgen.

Elisabeth

 

[Maniac]

Schreiben um des Schreibens willen ist nonsens und Zeit die dem Pat./ Bew. vorenthalten wird. Es muss im Haus eine eindeutige Anweisung geben, dass nur Veränderungen zu dokumentieren sind. Bei Verlegung u.ä. hat eine umfassendere Dokumentation des IST Zustandes zu erfolgen.

Elisabeth

Genau so sehe ich das auch!

Ich sehe keinen großen Sinn dahinter bei fitten Patienten, die das Wochenende über nur Hotel-Leistungen in Anspruch nehmen weil sie Montags ne Gastro haben (nur als primitives Beispiel), mir 3x täglich irgendetwas aus den Fingern zu saugen nur damit man später sehen kann dass ich den Pat trotzdem beobachte...

 

[SaarNadja]

Hi Maniac!

Das macht natürlich keinen Sinn!

Es kommt, was Pflegedokumentation angeht, natürlich auch auf den Einsatzbereich an. Im KH liegen andere Schwerpunkte als im APD oder in einer stat. Altenhilfeeinrichtung.

Greeeeeeeeeeeetings
Nadja

 

[UlrichFürst]

Wir müssen in jeder Schicht etwas schreiben (Dienstanweisung). Unabhängig ob etwas war. Auch bei Patienten, die am nächsten Tag eine Metallentfernung haben oder auf die Genehmigung des AHB-Platzes warten...

Wenn "nichts" war, dann schreib ich z. B. "Pat. unauffällig, keine Beschwerden geäußert."

Wobei ich mir da überlege, wie
1. ein unaufälliger Patient aussieht
und
2. ich mir schon überlegt habe (weil ich es selbst öfter schreibe) ob "keine Beschwerden geäußert" wirklich sinnvoll ist. Kann auch heißen: Er hat nichts gesagt und ich hab vorsichtshalber nicht gefragt."

Ulrich

 

[Brady]

Hallo Ulrich,

dann schreibe ich am besten in der Psychiatrie: Ist aufällig unaufällig und ich habe auch wohl nicht gefragt, warum er sich so verhält....*lol*.

Kleiner Scherz....

Liebe Grüße Brady

 

[peffi]

Hallo ihr Lieben,
ich kenne es nur so das zu jeder schicht etwas geschrieben wird auch wenn nichts war. Dann schreibt man z.B. Pat. unauffällig oder Pat. äusert keine Beschwerden. Nur so kann ich nachweisen das ich den Pat. gesehen oder gesprochen habe.
Finde ich auch eine klasse Sache und Wichtig!
Liebe Grüsse
Peffi

 

[monaluna]

Hallo,
wir dokumentieren jede Frühschicht komplett alles anhand einer TODOliste. Beim Pat wo nichts war sieht das ungefähr so aus:
HD stabil, Oxygienierung unter RL gut, keine Sekretbildung, normotherm, Bauch weich, kein DS, DG rege, hat abgeführt, Nahrungsaufnahme unauffällig, Diurese gut, Mobi klappt gut, Steht und geht alleine, lagert sich selbstständig,Haut, Schleimhäute und EES intakt, Wundverhältnisse reizlos. Körperfplege selbstständig, Neurologie: wach und adäquat, Visite:......
im spät und Nachtdienst werden nur Veränderngen aufgeschrieben. Und dann wird noch extra Auf dem Pflegemassnahmenzettel dokumentiert.
Ist manchmal ganz schön nervig. Aber wir haben die Beweisprlicht bei einem Rechtsstreit. und wenn dann dar stände: War nix..... sieht es schlecht aus für die Plegekraft.
Liebe Grüsse

 

[Elisabeth Dinse]

Hm... viele Worte... für wen? Warum werden Aspekte, die sich auf der medizinischen Kurve widerspiegeln dürften wiederholt? Fast alle Aspekte, die du aufzählst sind quantitativer Natur- die Meßergebnisse werden bereits dokumentiert: HD, SpO2, Temp., Qualitative Werte lassen sich oft mit + oder - abbilden.
Zur Beweislast: Anhand deiner Ausführungen lässt sich nicht erkennen, wiann konkret welche Beobachtung gemacht wurde. "Mobi klappt gut, Steht und geht alleine, lagert sich selbstständig"- wann und über welchen Zeitraum.
Was ich damit sagen will: gleicht die medizinsichen Parameter mit euren Bericht ab. Was fehlt- zuerst versuchen über +/- oder Zahlencodes abzubilden, ggf. Piktogramme verwenden. Und wenn dann noch was übrig bleibt (was ich kaum annehme) kann man eventuell noch ein kleines Sätzchen schreiben.

Diese umfangreichen Dokus haben auch ein Problem: wirklich wichtige Sachen gehen in der großen Anzahl der Worte unter. Man mag auch solche gewaltigen Berichte ungerne lesen, wenns immer wieder dasselbe ist.


Elisabeth